Modulistica per la somministrazione di farmaci

Modulistica somministrazione farmaci
MODELLO 1 : RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI (farmaci somministrati dal docente) da
compilare a cura dei genitori dell'alunno.
MODELLO 3 : PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN
AMBITO SCOLASTICO (farmaci somministrati dal docente) da compilare dal Medico curante.
MODELLO 4: PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN
AMBITO SCOLASTICO (farmaci salvavita somministrati dal docente) da compilare dal Medico curante.
MODELLO 5: PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN
AMBITO SCOLASTICO (farmaci salvavita auto-somministrati dall'alunno) da compilare dal Medico curante.
Farmaci a scuola MODELLO 1
RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
(da compilare a cura dei genitori dell'alunno e da consegnare al Dirigente Scolastico)
I sottoscritti _________________________________________________, genitori di
___________________
___________________, nato a __________________, il ______________________, residente a
__________
______________________, in via __________________________, frequentante la classe/sezione della
scuola □ dell’Infanzia
□ Primaria
□ Secondaria
essendo il minore affetto da ______________________________________________________________ e
constatata l'assoluta necessità, chiedono la somministrazione in ambito ed orario scolastico dei farmaci come
da allegata prescrizione medica rilasciata in data ______________ dal Dott
___________________________.
Si precisa che la somministrazione del farmaco è fattibile anche da parte di personale non sanitario e di cui
si autorizza fin d'ora l'intervento, consapevole che tale personale non ha frequentato corsi di formazione
per la somministrazione di farmaci.
Acconsento al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D. Lgs 196/03 (i dati sensibili sono i
dati idonei a rivelare lo stato di salute delle persone). SI □ NO □
Data: ________________________
Firma dei genitori o di chi esercita la patria podestà
____________________________________________
____________________________________________
Numeri di telefono utili:
Pediatra di libera scelta / medico curante: _____________________________________________
Genitori :
_______________________________________________
PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE (PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O MEDICO DI
MEDICINA GENERALE) ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO
SCOLASTICO
Vista la richiesta dei Genitori e constata l'assoluta necessità si prescrive la somministrazione dei farmaci
sotto indicati, da parte di personale non sanitario, in ambito ed in orario scolastico all'alunno/a
__________________________________, nato a _________________________, il ____________,
residente
a
________________________,
in
via
__________________________,
telefono
_______________, frequentante la classe/sezione ________________, della scuola
□ dell'Infanzia
□ Primaria
□ Secondaria
essendo il minore affetto da ________________________________________________________________
Nome commerciale del farmaco __________________________________________________________;
- ............................................................................................. modalità
di
somministrazione:
__________________________________________________________;
- ............................................................................................. dose
______________________________________________________________________________,
- ............................................................................................. orario:
_____________________________________________________________________________,
- ................................................................................. Durata
terapia:
dal
___________________________________ al ______________________________;
- ...................................................................................................... Modalità di conservazione del
farmaco ___________________________________________________.
Note: _________________________________________________________________________________
Si dichiara che la somministrazione non richiede il possesso di competenze di tipo sanitario, né l'esercizio di
discrezionalità tecnica da parte dell'adulto
Data: _____________________
Timbro e firma
del Medico di Medicina Generale o Pediatra
PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE (PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O MEDICO DI
MEDICINA GENERALE) ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO
Vista la richiesta dei Genitori e constata l'assoluta necessità si prescrive la somministrazione dei farmaci
sotto indicati, da parte di personale non sanitario, in ambito ed in orario scolastico all'alunno/a
__________________________________, nato a _________________________, il ____________,
residente
a
________________________,
in
via
__________________________,
telefono
_______________, frequentante la classe/sezione ________________, della scuola
□ dell'Infanzia
□ Primaria
□ Secondaria
Farmaco "SALVAVITA"
Nome commerciale del farmaco __________________________________________________________;
Modalità di conservazione del farmaco ________________________________________________;
Sintomi percepibili che indicano la necessità della somministrazione:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Specifici accorgimenti da mettere in atto da parte dell'adulto presente (insegnante, collaboratore
scolastico) : ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- ............................................................................................. modalità
di
somministrazione:
__________________________________________________________;
- ............................................................................................. dose
______________________________________________________________________________,
Si dichiara che la somministrazione non richiede il possesso di competenze di tipo sanitario, né
l'esercizio di discrezionalità tecnica da parte dell'adulto.
Riferimenti per emergenze: 118
Medico curante: tel. ________________________
Altri riferimenti: ______________________________________
Data: __________________
Timbro e firma
del Medico di Medicina Generale o Pediatra
PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE (PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O MEDICO DI
MEDICINA GENERALE) ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO
Vista la richiesta dei Genitori e constata l'assoluta necessità si prescrive la somministrazione dei farmaci
sotto indicati, da parte di personale non sanitario, in ambito ed in orario scolastico all'alunno/a
__________________________________, nato a _________________________, il ____________,
residente
a
________________________,
in
via
__________________________,
telefono
_______________, frequentante la classe/sezione ________________, della scuola
□ dell'Infanzia
□ Primaria
□ Secondaria
Farmaco "SALVAVITA"
Nome commerciale del farmaco __________________________________________________________;
Modalità di conservazione del farmaco ________________________________________________;
Sintomi percepibili che indicano la necessità della somministrazione:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Specifici accorgimenti da mettere in atto da parte dell'adulto presente (insegnante, collaboratore
scolastico) : ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- ............................................................................................. modalità
di
somministrazione:
__________________________________________________________;
- ............................................................................................. dose
______________________________________________________________________________,
Si dichiara che la somministrazione non richiede il possesso di competenze di tipo sanitario, né
l'esercizio di discrezionalità tecnica da parte dell'adulto.
• L'alunno possiede capacità di gestione autonoma ed ha ricevuto opportuno addestramento per
la auto somministrazione del farmaco, in presenza di un adulto che possa garantire l'adeguata
vigilanza
Riferimenti per emergenze: 118
Medico curante: tel. ___________________________________
Altri riferimenti: ______________________________________
Data: __________________
Timbro e firma
del Medico di Medicina Generale o Pediatra