Gadaldi - Corso AS Disturbi Depressivi 2 - 25.10.2012
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Idee di morte e suicidio Sono spesso difficili da esprimere per il paziente, dato l’imbarazzo che gli creano e le difficoltà dell’eloquio. Sentimenti di colpa, di isolamento, rabbia, disperazione, la sensazione di perdita di controllo sui sentimenti e sui pensieri, la convinzione che l’attuale stato emotivo sia senza fine, rappresentano il contesto più favorevole per la manifestazione e il rafforzamento delle tematiche suicidarie. Durante l’esame del malato vanno esplicitamente indagate, ponendo domande dirette, che permettano al paziente di poter parlare con qualcuno di queste idee. 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Deliri e allucinazioni Si tende attualmente a ritenere che i disturbi del pensiero e delle percezioni non siano affatto specifici della schizofrenia. Deliri sono presenti dal 12% al 66% degli episodi depressivi bipolari, mentre le allucinazioni sono meno frequenti anche se non rare. 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi I deliri variano ampiamente nella gravità, fissità, contenuto ed effetto sul comportamento. Caratteristiche specifiche delle idee deliranti malinconiche sono, secondo alcuni Autori (Seglas, Ey) la tonalità affettiva penosa, la monotonia, la povertà ideica, la passività, la tendenza centrifuga (verso i familiari e l’ambiente), il riferimento al passato (rammarichi, rimorsi) o al futuro (ansietà, timore), con sfasamento rispetto agli avvenimenti contemporanei. 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Schneider [1967], a questo proposito, così si esprime nella scelta del tema delirante nella depressione ciclotimica: «Notoriamente stanno in primo piano il delirio di colpa, quello ipocondriaco e quello di impoverimento. Ciò non avviene a caso. Questi modi deliranti non sono da considerarsi come “sintomi” diretti della psicosi; si tratta, invece, di angosce primordiali dell’uomo, già date come premessa, che dalla depressione vengono solo scoperte, ma non prodotte positivamente ex novo. L’angoscia per l’anima, quella per il corpo, quella per i bisogni della vita sono le angosce dell’uomo». 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Modernamente (DSM-IV) si tende ad accettare che, oltre a questi temi deliranti congrui con il tono dell’umore, possano essere presenti nei quadri depressivi gravi, anche deliri incongrui (persecutori, di riferimento), insieme ad altre manifestazioni psicotiche. Tutto ciò appare in sintonia con la visione attuale, a cui è stato fatto precedentemente cenno, che il delirio nella depressione non sia necessariamente secondario in modo totale alla componente affettiva, ma che possa presupporsi una certa indipendenza patogenetica tra le componenti nucleari della sindrome depressiva. 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Nel delirio lo stato di certezza del paziente riguardo alle sue convinzioni di pessimismo, di sfiducia, di rovina si fa così pregnante da restare inaccessibile ad ogni critica e ad ogni esame di realtà. Nessun elemento, per quanto oggettivamente dimostrativo, vale a smuovere l’ideazione del paziente tanto essa è profondamente radicata. I contenuti del delirio depressivo riguardano dei temi di autodenigrazione e svalutazione, che riferiti al passato prendono la forma di deliri di colpa, al presente la forma di deliri di indegnità, di negazione, di ipocondria; riportati al futuro i temi sono quelli della rovina e della dannazione. 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Il termine “ipocondria” necessita di un breve chiarimento: si parla di ipocondria maior quando il paziente è fermamente convinto di essere affetto da una malattia, usualmente una malattia grave e incurabile; la convinzione del soggetto è assoluta, e niente vale a smuoverla: il paziente è certo dell’esistenza della malattia: è questo il tema dei deliri ipocondriaci depressivi. Ipocondria minor è il timore di poter aver contratto una malattia, per cui l’individuo si sottopone a una serie di visite e accertamenti che valgano a fugare, di solito transitoriamente, le proprie ansie. Questo tipo di ipocondria si può trovare in alcuni quadri minori di depressione, ma è estremamente caratteristica delle condizioni “nevrotiche”. 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Il delirio ipocondriaco può avere gravi conseguenze, se misconosciuto o trascurato: il depresso è assolutamente persuaso che la sua vita è condannata e che il futuro gli riserva solo le ultime sofferenze prima della morte. Il malato quindi può decidere di sfuggire tali ultime sofferenze togliendosi la vita. Il rischio di suicidio, abbastanza elevato per tutte le depressioni gravi, è particolarmente attuale nei casi con delirio di malattia. Purtroppo in certi casi il suicidio non è l’eventualità più tragica: esso può accompagnarsi all’omicidi dei propri cari, accomunati, nel delirio del paziente, dalla stessa triste sorte di rovina e di sofferenza. 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi il delirio nichilista, o sindrome di Cotard. In questa forma la negazione è assoluta, totale e può concernere il corpo (“non ho lo stomaco”, “i miei organi sono diventati di pietra”), lo spirito (“sono senza anima”), i beni materiali (“non ho abiti”, “non ho casa”, “non ho cibo”), o addirittura l’intera persona (“non ho nome”, “non ho passato”, “non ho età”). La sensazione di vuoto assoluto può essere tale da arrivare alla negazione delirante della propria persona (“non esisto”). La sua nullità e così universale e inaudita che le leggi naturali non hanno più potere su di lui: la paura più terribile è quella di non poter morire, di dover trascinare il proprio destino per l’eternità. Il nichilismo può raggiungere addirittura un livello cosmico: il destino del mondo intero è indissolubilmente legato a quello del malato e verrà trascinato nel baratro con lui. L’estremo del nichilismo tocca quindi la megalomania dell’onnipotenza più assoluta. 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi I deliri incongrui prendono la forma del riferimento e della persecuzione. «Spesso la paura prevale sulla tristezza; compaiono allora aspetti “paranoidi”. I malati temono, ad esempio, di essere arrestati dalla polizia, di essere messi in prigione o uccisi, e non di rado la lancetta della colpa (Scheid) è rivolta verso l’ambiente, in quanto questi malati ammettono disperatamente di essere colpevoli o depravati ed implorano clemenza e chiedono di non essere sottoposti a tante terrificanti punizioni e martiri...» [Weitbrecht, 1970]. Bumke [1929] sottolinea il fatto che «credono che si voglia prendersi gioco di loro». 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Allucinazioni Le allucinazioni assomigliano maggiormente a quelle delle psicosi organiche che a quelle schizofreniche. Hanno un aspetto frammentario e fluttuante, presentandosi in maniera intermittente e interessando tutti i sensi. 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Kraepelin aveva evidenziato diversi tipi di allucinazioni nella depressione – Uditive: «Un’infermiera sentiva “lo stridore dell’inferno”, altri sentono frasi staccate. “Essa lo mangia già”, “cattiva donna”, “oh! come essa puzza”. Generalmente queste allucinazioni non possiedono tanta lucidità sensoriale come nella dementia praecox... Ad ogni modo il loro contenuto si trova senza eccezione nelle più strette relazioni con i pensieri e i sentimenti degli ammalati». – Visive: «Gli infermi vedono facce sulla parete o sul letto, teste tagliate o vermi nelle vivande...». – Olfattive: «Notano un’orribile esalazione dal proprio corpo...». – Gustative: «Un gusto dolciastro o di fradicio nel cibo, come se esso contenesse carne umana o escrementi “ 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Segni e sintomi psicomotori I deficit psicomotori sono all’origine della maggior parte del decadimento prestazionale (incapacità di lavorare, di provvedere alle attività di casa, ecc.). Negli anziani la presenza di questa componente può essere all’origine di comuni errori diagnostici (demenza). Sintomo pressoché costante e caratteristico della depressione è l’inibizione: abbiamo già visto come questa si può presentare come inibizione psichica. Il versante motorio dell’inibizione è rappresentato dal rallentamento motorio, sintomo obiettivo e facilmente evidenziabile dall’esterno. 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Ogni attività è ridotta e imprigionata in una fissità che impronta tutto il comportamento del paziente. Così l’aspetto generale appare sciatto e dimesso, la cura della persona scarsa, la gesticolazione è molto ridotta oppure del tutto assente. La facies del depresso è tipica, con espressività bloccata in una sembianza di apatia, disinteresse e insieme tristezza. La mimica è irrigidita, l’occhio spento, l’andatura lenta e strascicata. Il tono della voce è lento e monotono, la primitiva vivacità del tutto persa. Il depresso si lamenta di sentirsi apatico, indifferente: iniziare a fare le cose gli costa una immensa fatica, le membra gli paiono gravi, l’astenia pervade tutto. 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Nelle condizioni estreme il malato resta in una condizione di stupor assoluto, completamente areattivo rispetto ad ogni stimolo: non parla, neanche per rispondere alle sollecitazioni dei suoi cari, non si alimenta, non si alza neppure per espletare le attività fisiologiche. È questo lo stato di arresto psicomotorio, condizione gravissima e pericolosa anche dal punto di vista delle condizioni fisiche generali. Contrariamente a quanto finora descritto, in alcune forme depressive, al posto del rallentamento si riscontra agitazione (irrequietezza, verbalizzazioni frequenti e compulsive, contorcimento delle mani, ecc.) 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Segni e sintomi somatovegetativi L’umore depresso è spesso accompagnato da svariati disturbi fisiologici che richiamano una disfunzione limbico-diencefalica. Talvolta i sintomi somatici sono in primo piano e tendono a oscurare i disturbi dell’umore. Si è fatto ricorso in questi casi ai termini “depressione mascherata”, “depressio sine depressione”, “equivalenti depressivi”, che oggi tendono ad essere abbandonati e che già in passato erano stati oggetto di autorevoli contestazioni. 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Appetito - peso L’anoressia è uno degli aspetti dell’inerzia generalizzata metabolica e del tratto digestivo. Possono giocare un ruolo nel rifiuto del cibo anche il desiderio di lasciarsi andare incontro alla morte o la convinzione di indegnità. La perdita di peso, conseguenza del diminuito apporto di cibo, è un sintomo precoce. Occorre considerare che in certi casi (depressioni atipiche) si assiste alla presenza di sintomi di segno opposto, bulimia e ingrassamento. 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Sonno L’insonnia talvolta precede ogni altro sintomo psicologico, e il ripristino del sonno può rappresentare il primo segno di miglioramento. È uno dei sintomi più frequenti della sindrome depressiva. Nella sua forma più tipica l’insonnia depressiva è caratterizzata da una sua specifica peculiarità: il malato, infatti, avverte sonno abbastanza presto e riesce ad addormentarsi con facilità. Dopo poche ore di sonno, peraltro non riposante, egli si sveglia nel pieno della notte, stanco, abbattuto, angosciato e per quanti sforzi egli faccia non riesce più a riprendere sonno. Il sonno è frequentemente turbato da sogni orribili. 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Anche i disturbi del sonno, come i precedenti, possono variare in senso opposto (ipersonnia, difficoltà dell’addormentamento) nelle depressioni atipiche. 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Sfera sessuale Nelle donne si può avere diminuzione o arresto dei flussi mestruali. Molto frequentemente si ha, nei due sessi, completo disinteresse per ogni attività sessuale, non solo in termini di rapporti agiti, ma anche come fantasie, stimoli o desideri. Specie nel paziente maschio, che spesso presenta disturbi nell’erezione, questa diminuzione di desiderio è avvertita come segno molto negativo, evidenziatore di un declino fisico, di invecchiamento o conferma ulteriore delle sensazioni di inadeguatezza e incapacità. Sfera sessuale e farmaci. 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Classificazione dei disturbi del tono dell’umoreI disturbi del tono dell’umore comprendono un gruppo di disturbi che vedono nell’alterazione del tono dell’umore, sia in senso depressivo che elativo(mania, ipomania) il loro elemento caratterizzante. Il DSM IV-TR parla di “Disturbi dell’umore” l’ICDX parla di “Sindromi Affettive” 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Dati Epidemiologici La prevalenza nel corso della vita dei Disturbi dell’Umore varia dal 2% al 25 %. Per il Disturbo Bipolare tra l’1 e il 6,5% Per il Disturbo Depressivo maggiore tra il 2,6 e il 5,5% nei maschi e tra il 6 e l’ 11,8% nelle femmine. Nel 10-15% dei casi si verifica il suicidio. Inoltre: La Depressione si osserva nel 2-6% degli anziani, nel 30% degli adolescenti e nel 10% delle puerpere (depressione post partum) 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Eziologia Gli approcci psicodinamici più attuali riconoscono che i disturbi affettivi sono fortemente influenzati da fattori genetici e biologici. I fattori genetici entrerebbero in gioco soprattutto nel determinare la maggior vulnerabilità dei soggetti depressi agli eventi stressanti della vita. Esperienze precoci di abuso, trascuratezza o abbandono possano determinare una sensibilità neurobiologica, che predispone gli individui a rispondere, in età adulta, a fattori stressanti con lo sviluppo di una depressione maggiore. 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi I traumi infantili, che appaiono rilevanti in un numero significativo di adulti affetti da depressione, possono determinare delle alterazioni biologiche permanenti. Ad esempio in donne depresse con storia di abusi infantili è stato riscontrato un volume medio dell’ippocampo sinistro inferiore di circa il 15% rispetto ai soggetti sani. Un substrato genetico potrebbe quindi determinare una riduzione dei livelli di monoamine nelle sinapsi o un aumento della reattività allo stress dell’asse ipotalamoipofisi-surrene, così come esperienze di abusi e trascuratezza infantili potrebbero abbassare la soglia di riposta agli eventi stressanti aumentando la reattività dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi La depressione costituisce una delle più comuni cause di consultazione medica: la diagnosi di depressione risulta al quarto posto nella classifica delle diagnosi dopo l’ipertensione, il diabete e le bronchiti. I costi della depressione sono quindi elevatissimi per la società se consideriamo sia i costi diretti per la cura(farmaci, giornate di degenza, spese mediche) sia quelli indiretti determinati dalla diminuita produttività lavorativa. 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi La maggior parte delle persone che soffrono di disturbi depressivi non ricerca un trattamento: si ritiene che meno di un terzo giunga all’osservazione del medico. L’OMS ritiene che la diagnosi di depressione viene correttamente formulata solo nel 40% dei casi e che solo la metà dei pazienti diagnosticati riceve una cura adeguata 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi ICDX: Disturbi AffettiviF30 – F39 Episodio maniacale (F30) * Sindrome affettiva bipolare (F31) * Episodio depressivo(F32) Sindrome depressiva ricorrente (F33) Sindromi affettive persistenti (F34) Altre sindromi affettive (F38) Sindrome affettiva non specificata (F39) 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Ogni categoria ha sottocategorie ad esempio per la “sindrome depressiva ricorrente”: F33.0 Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve F33.1 Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità F33.2 Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale grave senza sintomi psicotici F33.3 Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale grave con sintomi psicotici F33.4 Sindrome depressiva ricorrente, attualmente in remissione F33.8 Sindromi depressive ricorrenti di altro tipo F33.9 Sindrome depressiva ricorrente non specificato 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi E questo il DSM IV - TR o o o o o o o Depressione maggiore (“unipolare”) (durante un periodo di almeno 2 settimane si ha deflessione del tono dell’umore o perdita di interesse e piacere, unitamente ad almeno altri 4 sintomi depressivi). Disturbo distimico (per almeno 2 anni umore depresso) Disturbi bipolari: Disturbo bipolare I (uno o più Episodi maniacali o misti accompagnati da Episodi depressivi maggiori) e Disturbo bipolare II (uno o più Episodi depressivi maggiori accompagnati da almeno un Episodio ipomaniacale). Disturbo ciclotimico (per almeno 2 anni numerosi episodi con sintomi maniacali e di numerosi periodi di sintomi depressivi. Entrambi non soddisfano i criteri per Episodi maniacali o depressivi) Disturbo dell’umore dovuto a una condizione medica generale Disturbo dell’umore indotto da sostanze Disturbo dell’umore non altrimenti specificato. 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi Altre cose ve le posso raccontare… Grazie per la vostra attenzione ! 25 Ottobre 2012 Corso AS Provincia- Gadaldi
