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Al Comune di Moncalvo
- Ufficio Tributi -
MARCA
DA
BOLLO
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER PUBBLICITA' SANITARIA E SANITARIA AUSILIARIA
__l__ sottoscritt__ __________________________________________________________________________
nat__ a _________________________________________________________ il ________________________
residente in _____________________________________ Via ______________________________________
(C.F. ____________________________________________, tipo di attività _____________________________
__________________________________, recapito (indirizzo) _______________________________________
iscritto all'Albo _______________________________________ della Provincia di _______________________
CHIEDE
a norma degli articoli a norma degli artt. 1 e 2 della L. 5.02.92 n. 175 e art. 72 lettera i), Decreto Ministero Sanità n. 657 del
16.09.94 L.R. 19.11.91 n. 52, l’autorizzazione ad effettuare la seguente pubblicità sanitaria mediante:
TARGA:
monofacciale
bifacciale
non luminosa
luminosa
cm. __________ x cm. __________ da esporre in Via ____________________________________________________
centro storico (vedi estratto Regolamento Edilizio allegato)
zona esterna al centro storico
dicitura:_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
materiale impiegato: _______________________________ colore sfondo: ___________________________________
INSERZIONE SU ELENCO TELEFONICO
cm. __________ x cm. __________
dicitura: ________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
INSERZIONI PUBBLICITARIE SU:
Pagine Gialle
Pagine Utili
Varie
cm. __________ x cm. __________
dicitura: ________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
DIFFUSIONE A MEZZO EMITTENTE TELEVISIVA: _____________________________________________________
messaggio: _____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
allegati:
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Si allega copia di documento di identità valido.
_____________________ lì _____________________
IL RICHIEDENTE
Visto: Si acconsente - Il proprietario dell’immobile
Visto: Si acconsente - Il proprietario dell’immobile
_____________________________
____________________________________
DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA DA ALLEGARE
MEZZI PUBBLICITARI:
1. n. 1 marca da bollo secondo le vigenti disposizioni di legge;
2. Documentazione fotografica del luogo in cui verrà esposta la scritta;
3. Autodichiarazione per mezzi pubblicitari superiori al mezzo metro quadrato, redatta ai densi della Legge 4 gennaio 1968, n. 15,
con la quale si attesti che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera, tenendo conto
della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità;
4. Bozzetto/i del/i messaggio/i pubblicitario/i quotato, con indicazione completa della dicitura, relativo colore e caratteristiche tecniche
(luminoso, non luminoso, bifacciale, monofacciale). Per i messaggi variabili devono essere allegati i bozzetti di tutti i messaggi
previsti.
5. Nulla-osta pubblicità sanitaria rilasciato dall’Ordine Professionale o Collegio competente.
INSERZIONI TELEFONICHE E DIFFUSIONI A MEZZO EMITTENTI RADIOTELEVISIVE:
1. n. 1 marca da bollo secondo le vigenti disposizioni di legge;
2. Nulla-osta pubblicità sanitaria rilasciato dall’Ordine Professionale o Collegio competente.
Per targhe, cartelli, insegne o altro mezzo pubblicitario nei centri storici, in zone tutelate dal punto di vista paesaggisticoambientale, su immobili vincolati dalle leggi sui beni storici ed ambientali, dovrà essere richiesta oltre che l’autorizzazione
pubblicitaria anche l’autorizzazione edilizia e/o paesaggistica previo contatti con l'Ufficio Tecnico Comunale.
AUTODICHIARAZIONE
(solo per mezzi pubblicitari superiori a mezzo metro quadrato)
Il sottoscritto ____________________________________ in qualità di: ___________________________________________________
residente in __________________________________________ Via _____________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, richiamate dall'art. 78 del D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
1. che il manufatto è stato calcolato e progettato in modo da rispettare le norme di disciplina della materia e da essere posto in opera,
tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, ed in modo da garantirne la stabilità.
2. che il manufatto è costituito da materiale non deperibile e resistente agli agenti atmosferici.
3. il rispetto della normativa vigente (Regolamento Edilizio).
In fede
__________________________
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003
I dati personali contenuti nel presente modulo hanno natura obbligatoria e saranno trattati per finalità strettamente connesse all’attività
amministrativa.
Parere Polizia Municipale
favorevole -
Parere Ufficio Tecnico Comunale
sfavorevole
Moncalvo lì______________
favorevole -
sfavorevole
Moncalvo lì______________
Il Responsabile del Servizio
Il Responsabile del Servizio