Storia di comportamenti suicidari

Comportamenti suicidari ed
ideazione suicidaria
A. Pasini
Unità Operativa di Neuropsichiatria Infantile
Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Definizioni



Per ideazione suicidaria possiamo intendere
L’ideazionedisuicidaria,
tentativi
suicidio ed dei
il
un’attività
pensiero irivolta
ad diimmaginare
suicidio possonoin essere
messi in atto
comportamenti
cui sipresenti
esprimeo un’aggressività
autodiretta
ha sindromi
come obiettivo
la mortedefinite
da soggettichecon
psichiatriche
oppure da persone senza disturbi mentali
Ilobiettivabili
tentativo di suicidio esprime il passaggio all’atto
di un comportamento che mette, almeno
potenzialmente, in pericolo la vita del soggetto che
lo produce
Il suicidio è un tentativo riuscito
Per i tentativi di suicidio la diagnosi differenziale
tra tentativi veri e propri e comportamenti
dimostrativi, senza un’autentica intenzionalità
suicidaria, costituiscono un problema clinico di
rilievo
L’ ideazione suicidaria è spesso confusa o assimilata
al tentativo di suicidio
Tale confusione ha svolto un ruolo fuorviante nella
comprensione della funzione degli antidepressivi
sui fenomeni legati al suicidio
E’ noto che una sostanza esogena non crea una idea
“ex novo”. Al massimo può produrre una nuova
combinazione tra elementi già esistenti nella mente
del soggetto

Sono pochi gli studi in cui l’ideazione suicidaria
viene misurata prima dell’inizio del trattamento

Quando effettuate, le misurazioni si basano sugli
item di una rating scale per i disturbi depressivi
(es: Hamilton Depression Rating Scale, HDRS,
in Tondo et al. 2008)

In nessuno studio viene considerata la presenza
di un’eventuale ideazione suicidaria non
dichiarata o riconosciuta dal paziente

Il paziente può non dichiarare un’eventuale
ideazione suicidaria perchè riservato o intimorito
dalla situazione di valutazione del suo disagio,
all’inizio del trattamento oppure perché non
consapevole di avere un’ideazione autolesiva

Il secondo aspetto, dell’incosapevolezza, è arduo
da indagare in un contesto psichiatrico,
soprattutto di sanità pubblica, e va compreso
all’interno dell’intenso turbamento emotivo che
può coinvolgere molti aspetti della vita del
soggetto
Problemi metodologici associati all’analisi degli
effetti degli antidepressivi sulla suicidalità
Quando si vuole studiare il rischio di suicidalità nei pazienti che
assumono antidepressivi, è necessario, nella selezione dei
pazienti da includere nello studio, fare attenzione:




Alla definizione dei tre fenomeni (ideazione suicidaria,
tentativo di suicidio e suicidio) prima e durante il trattamento
farmacologico
Fattori di rischio ( es. le donne ed i giovani, hanno un più alto
rischio di commettere tentativi di suicidio, mentre gli uomini e
le persone anziane di commettere un suicidio)
Alla diagnosi
Alle comorbidità
Per affermare che un farmaco o, più in generale,
una sostanza psicoattiva produce un aumento
dell’ideazione suicidaria occorre avere la
disponibilità di misure di tale parametro prima e
durante il trattamento
Inoltre, occorre distinguere tra le diverse fasi del
trattamento:





La fase iniziale, in cui il farmaco non ha ancora iniziato ad
agire
La fase intermedia, in cui il farmaco ha iniziato ad agire
sull’eventuale componente inibitoria ma non ancora sul
tono dell’umore ed il processamento cognitivo delle
emozioni (drive-mood dissociation)
La fase in cui il farmaco esercita la sua azione completa su
tutte le componenti del disturbo mentale
La fase di mantenimento
La fase successiva alla sospensione del farmaco
Studi che indagano l’associazione tra assunzione di
antidepressivi e rischio di suicidalità:






Studi in doppio cieco
Studi controllati con placebo
Studi farmaco-epidemiologici
Studi osservazionali
Singoli case report
Meta-analisi
Studi in doppio cieco


Se la propensione al suicidio è associata ad una
intolleranza ai primi effetti del farmaco (acatisia,
disturbi del sonno, l’agitazione) spesso i pazienti che
non tollerano tali effetti, possono uscire dallo studio,
mentre quelli che assumono il placebo rimangono più a
lungo
Pazienti che assumono il placebo possono uscire dallo
studio per la perdita dell’effetto del farmaco sui sintomi
e suicidarsi dopo, mentre pazienti in trattamento con
antidepressivo avendo un miglioramento della
sintomatologia depressiva, rimangono nello studio fino
all’episodio suicidario
Studi controllati con placebo
I pazienti ad alto rischio di commettere un suicidio,
ai quali è stato assegnato il placebo,
vengono subito esclusi dallo studio se c’è un
peggioramento delle condizioni cliniche durante il
trattamento
Questo può determinare un abbassamento della stima
della reale entità del comportamento suicidario
Studi farmaco-epidemiologici




Collegano una serie di dati non individuali (ad es. tasso
di suicidio nazionale comparato con il tasso nazionale
di prescrizione dei farmaci antidepressivi)
Non studiano i tentativi di suicidio
Non analizzano tra loro importanti variabili quali l’età, il
genere, l’assunzione di sostanze d’abuso
Non è stato osservato un aumento del rischio di
suicidio correlato all’uso degli SSRI
Studi osservazionali


Non hanno una validità specifica
Anche se tutti i rilevanti fattori confondenti
sono tenuti in considerazione, gli studi
osservazionali sono ancora incapaci di sostituire
le ricerche sperimentali, a causa della mancanza
di attendibilità specifica (particolarmente
evidente negli studi che mettono in relazione
trattamento ed outcome dei soggetti)
Singoli case report



Consentono solo la formulazione di un’ipotesi che
deve essere validata con studi randomizzati o con
l’uso di gruppi di controllo
La relazione causale tra un evento ed il successivo è
basata sulla relazione temporale tra l’assunzione del
farmaco antidepressivo e l’incremento della
suicidalità
Ai pazienti ad alto rischio di suicidio (es.persone
anziane) vengono spesso prescritti gli SSRI che
notoriamente hanno una migliore tollerabilità rispetto ai
triciclici
Meta-analisi

Condotte dalle aziende farmaceutiche:
In generale non vi sono indicazioni statisticamente significative di un aumento del
rischio di suicidio negli studi sui singoli SSRI comparati con placebo
Lo stesso si può dire per il rischio dell’emergere o dell’incremento di ideazione
suicidaria. Anzi, il punteggio medio che la valuta, diminuisce durante il
trattamento con SSRI in tutti gli studi analizzati
Recenti analisi sulla paroxetina dimostrano un lieve incremento dei tentativi di
suicidio
(Moller 2006, Evidence for beneficial effects of antidepressants on suicidality in depressive patients: a
systematic review)
Meta-analisi

Condotte dalle autorità nazionali per lo studio
sui farmaci e dal Cochrane group:
Sono gli studi migliori per testare l’ipotesi di un aumento del rischio di
suicidio associato all’uso di farmaci antidepressivi
Hanno valutato il tasso di tentativi di suicidio e di suicidio nei pazienti in
trattamento con SSRI o altri antidepressivi senza trovare un valore positivo
in correlazione
Solo la meta-analisi di Fergusson basata sui dati provenienti dal registro
Cochrane, ha messo in evidenza un aumento del rischio di tentativi di
suicidio in pazienti in trattamento con SSRI comparati con placebo, tale
rischio è simile a quello che producono i triciclici
(Fergusson D. 2005, Association between suicide attempts and selective serotonin
reuptake inhibitors:systematic review of randomised controlled trials. Br Med J)
Il suicidio in età evolutiva
3° causa di morte tra i 15 ed i 24 anni
 6° causa di morte tra 5 ed i 14 anni
 6 suicidi per 100,000
 i tassi di suicidio negli ultimi 15 anni si sono ridotti con
l’introduzione degli antidepressivi
 Prevalenza del suicidio nella fascia 15-19 anni:
- EU: 4,8/100 000
- Elevato: Lituania, Estonia

- Basso: Grecia, Portogallo, Spagna
Il 10% dei tentativi di suicidio di bambini ed adolescenti
riguardano soggetti con meno di 12 anni
Fattori di rischio per il suicidio in età evolutiva
Età
- tarda adolescenza
- il 20% presenta ideazione suicidaria
- l’8% fa un tentativo di suicidio
Sesso
- l’ideazione suicidaria ed i tentativi sono più frequenti tra le
ragazze
- i suicidi portati a termine sono 5 volte più frequenti nei ragazzi
-
Gruppo etnico di appartenenza
maggiore rischio tra bianchi ed ispanici
minore rischio tra neri ed orientali
Storia clinica
Depressione Maggiore:
- incrementa il rischio di 12 volte, in entrambi i sessi
- particolare attenzione al sintomo “mancanza di speranza”
Abuso di sostanze:
- Aumenta il rischio suicidario di 2 volte
Disturbo della condotta:
- in un terzo dei suicidi dei ragazzi
- incrementa il rischio suicidario di 2 volte
Perdite o eventi stressanti in atto
- difficoltà scolastiche
- problemi con la legge
- perdita di relazioni sentimentali
- gravidanze indesiderate
- intense umiliazioni
Abuso sessuale o fisico
Ridotta/assente comunicazione con i genitori
Storia di comportamenti suicidari

-

-


Pianificazione suicidaria
elaborazione di piani suicidari
inclusi comportamenti non verbali suicidari (i.e. dare via
oggetti di valore o collezioni)
Storia di tentativi suicidari
precedenti tentativi di suicidio rappresentano il principale
fattore di rischio per il verificarsi di un suicidio
Storia familiare di depressione e suicidio
Disponibilità di armi da fuoco o sostanze tossiche

Quanto più piccolo è il bambino tanto più si pone il problema
della intenzionalità della condotta suicidaria

Nei bambini, a causa delle capacità cognitive ancora in fase di
completamento l’ideazione suicidaria è spesso poco elaborata

E’ importante esaminare il rapporto esistente tra:
- tentativo di suicidio e depressione
- tentativo di suicidio e confusione dei limiti tra sé e gli altri
Antidepressivi e rischio suicidario
L’induzione di suicidio in bambini e adolescenti dovrebbe
essere considerato un serio effetto collaterale degli SSRI e
di alcuni altri AD, per cui l’utilizzo di questi farmaci in età
evolutiva dovrebbe essere altamente ristretto.
MHRA (2003)
FDA (2004;2007)
EMEA (2005)
Antidepressivi e rischio suicidario

Un rapporto della FDA del 2004 ha analizzato i dati di
29 studi riguardanti 4400 bambini e adolescenti trattati
con SSRI evidenziando la presenza di:
78 eventi avversi riguardanti ideazione suicidaria e/o
tentativi suicidari, ma nessun suicidio portato a termine

La prevalenza degli eventi avversi di tipo suicidario nei
soggetti trattati con SSRI è risultata magiore di quella
verificatasi nel gruppo di controllo (placebo)
Ma…
Il problema metodologico sottolineato dal rapporto della FDA
sta nel fatto che gli studi effettuati finora non erano stati
disegnati con l’intento di valutare precisamente il rischio di
suicidio e pertanto i dati ottenuti riguardano comportamenti
molto diversi tra loro: dalla ideazione suicidaria,
scarsamente definita, ai tentativi di suicidio o di
parasuicidio (Kreitmann e al. 1969, Kreitmann 1977)
L’età come fattore di rischio di suicidalità nei
pazienti che assumono antidepressivi
Stone and Jones (2006) nella loro meta-analisi, hanno
messo in evidenza che:

Durante l’età evolutiva e la prima età adulta sembra
esserci un aumento di tentativi di suicidio durante il
trattamento con SSRI
(Stone MB, Jones ML. 2006. Clinical review: relationship between antidepressant drugs, suicidality in
adult)
L’età come fattore di rischio di suicidalità nei
pazienti che assumono antidepressivi




Incapacità di gestire gli effetti indesiderati dei
farmaci antidepressivi
Impulsività
Maggiori difficoltà a decifrare ed elaborare
mentalmente il disagio che vivono
Frequente passaggio all’azione per fronteggiare il
proprio disagio emotivo
Antidepressivi e rischio suicidario
Nel 2005: la FDA rafforza le sue raccomandazioni ed
impone che un avvertimento al riguardo fosse inserito nelle
informazioni contenute nelle prescrizioni per i soggetti in età
evolutiva e per gli adolescenti. Effettuare
1 incontro a settimana per il primo mese
1 incontro ogni 2 settimane nel secondo mese
1 incontro nel terzo mese

La frequenza delle visite iniziali, raccomandata nelle linee
guide della FDA, è in linea con le recenti ricerche che hanno
indicato che il periodo iniziale tra 1 e 9 giorni è quello critico
per l’aumento del rischio suicidario (Jick et al. 2004; Simon
et al. 2006, Simon et al. 2007)
Alle raccomandazioni della FDA seguono 2 risultati:
1.
Una diminuzione delle diagnosi di disturbo depressivo
in età evolutiva
2.
Un mancato aumento dei controlli ravvicinati dei
pazienti trattati con SSRI
(Morrato et al. Am J. Psychiatry, 2008)
Gennaio 2008: La FDA ha diffuso un comunicato diretto agli
operatori sanitari, per avvertirli dell'aumento del rischio di ideazione
e condotta suicidaria in pazienti trattati con farmaci antiepilettici.
Le segnalazioni in proposito, provengono da studi controllati
condotti su 11 farmaci antiepilettici. E’ stato dimostrato che i
pazienti che assumevano questi farmaci avevano un rischio di
pensieri o comportamenti suicidi doppio rispetto ai pazienti dei
gruppi placebo.
Gli antiepilettici inclusi nell'analisi sono:
-Carbamazepina
-Felbamato
-Lamotrigina
-Levetiracetam
-Oxcarbazepina
-Pregabalina
-Tiagabina
-Topiramato
-Valproato
-Zonisamide



Sia gli SSRI che le benzodiazepine e,
recentemente, anche gli antiepilettici sono stati
messi in rapporto con l’aumento e l’ideazione
suicidaria. Segnalazioni simili sono state fatte
anche per molte droghe illegali
Esiste, quindi, la possibilità che l’intervento di
una sostanza esogena sul sistema nervoso
centrale possa costituire un elemento in grado di
favorire, in soggetti predisposti, l’ideazione o i
comportamenti suicidari
Alla predisposizione possono contribuire fattori
genetici, psicopatologici, relazionali e culturali
Dimensioni
psicologiche
e
psicopatologiche:
- Depressione
- Ansia
- Impulsività
-Alterazione
dell’interpretazione
della realtà
-Deficit delle capacità
metacognitive
- Alessitimia
Fattori specifici
dovuti all’azione
definita del
farmaco sul SNC
Fattori aspecifici
dovuti
all’assunzione di
una sostanza
psicoattiva
Processamento cognitivo
delle emozioni
COMPORTAMENTI SUICIDARI
Predisposizione
genetica, fattori
culturali e
geografici
Conclusioni

Gli effetti della psicofarmacoterapia con SSRI
sull’ideazione suicidaria non sono stati ancora
sufficientemente studiati. Dei problemi di
definizione dell’ideazione suicidaria e di metodo
nella misurazione hanno costituito, finora, dei
grossi ostacoli alla valutazione del rapporto con
con gli SSRI.
Conclusioni

Ci sono evidenze scientifiche replicate che i
tentativi di suicidio aumentano durante il
trattamento con SSRI in bambini ed adolescenti.

Non ci sono, finora, evidenze scientifiche
altrettanto forti che i tentativi di suicidio
aumentino negli adulti, durante la terapia con
SSRI
Conclusioni



Non
ci
sono
evidenze
scientifiche
metodologicamente valide che i suicidi
aumentino durante la psicofarmacoterapia con
SSRI.
Il dato riguarda sia i soggetti in età evolutiva che
gli adulti
Esistono evidenze scientifiche convergenti che
indicano una diminuzione dei suicidi durante
l’assunzione di SSRI
Conclusioni
Per quanto riguarda la gestione dei casi clinici in
trattamento con SSRI, alla luce di quanto fin qui
esaminato sull’ideazione suicidaria, i comportamenti
suicidari ed il suicidio, è opportuno:

Monitorare
attentamente
il
paziente,
soprattutto all’inizio del trattamento, con una
frequenza
di
visite
sufficientemente
ravvicinata
Conclusioni

Valutare l’eventuale comparsa di agitazione,
acatisia, disturbi del sonno o altri sintomi
dovuti all’azione del farmaco, in quanto
possono indurre o aumentare la suicidalità,
soprattutto in età evolutiva, e dovrebbero
essere trattati in modo specifico
Bibliografia essenziale








Fergusson D, Doucette S, et al. Association between suicide attempts and selective serotonin
reuptake inhibitors:systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 2005 Feb
19;330(7488):396. Review. Erratum in: BMJ. 2005 Mar 19;330(7492):653.
Kreitman N. Parasuicide. Wiley, London. 1977
Kreitman N, Philip AE, et al. Parasuicide. Br J Psychiatry. 1969 Jun;115(523):746-7
Moller HJ. Evidence for beneficial effects of antidepressants on suicidality in depressive
patients: a systematic review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2006 Sep;256(6):329-43.
Epub 2006 Jun 16. Review
Moller HJ, Baldwin DS, et al. Do SSRIs or antidepressants in general increase suicidality?. Eur
Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2008 Aug;258 Suppl 3:3-23. Review
Morrato EH, Libby AM, et al. Frequency of provider contact after FDA advisory on risk
ofpediatric suicidality with SSRIs. Am J Psychiatry. 2008 Jan;165(1):42-50. Epub 2007 Nov 6
Stone MB, Jones ML. 2006. Clinical review: relationship between antidepressant drugs,
suicidality in adult.
Tondo L, Lepri B, Baldessarini RJ. Suicidal status during antidepressant treatment in 789
Sardinian patients with major affective disorder. Acta Psychiatr Scand. 2008 Aug;118(2):10615. Epub 2008 Apr 7