Caso clinico 1
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Caso clinico 1 • Donna di 68 anni, diabete di tipo 2, da 4 anni portatrice di artroprotesi all’anca di destra per grave coxartrosi • Sei mesi prima insorgenza di coxalgia sinistra a cadenza meccanica, migliorata dai FANS • Negli ultimi 3 mesi dolore inguinale sinistro ingravescente e invalidante, irradiato a gluteo e ginocchio e presente a riposo • Esami ematochimici con test di flogosi nella norma • La radiografia eseguita 6 mesi prima dimostrava riduzione dell’interlinea articolare prevalentemente a carico del versante supero-mediale e osteofitosi marginale • All’E.O. limitazione dolorosa di ampiezza dei movimenti di estensione dell’anca e delle rotazioni sia interna che esterna • Viene richiesta radiografia di controllo Slide 1 Il controllo dopo 6 mesi evidenzia ulteriore riduzione dell’interlinea articolare a carico del versante superiore e laterale 6 mesi prima Dopo 6 mesi Slide 2 Quali sono le vostre ipotesi diagnostiche? 1) Coxartrosi in fase flogistica 2) Osteoporosi transitoria dell’anca 3) Osteonecrosi asettica della testa femorale 4) Coxartrite Slide 3 Quali sono le vostre ipotesi diagnostiche? 1) Coxartrosi in fase flogistica Slide 4 Come procedete? 1) TC 2) Ecotomografia articolare dell’anca 3) Scintigrafia ossea 4) RM Slide 5 Come procedete? 3) Scintigrafia ossea Slide 6 Scintigrafia ossea A sinistra iperaccumulo patologico dell’indicatore a livello della testa femorale e dell’acetabolo A destra assenza di captazione in corrispondenza della protesi con modesta iperattività periprotesica da iniziale mobilizzazione dell’artroprotesi Slide 7 Come procedete? 1) Ecotomografia articolare dell’anca 2) TC 3) RM Slide 8 Come procedete? 3) RM Slide 9 Risonanza magnetica (T1) Ampia zona di ipointensità in corrispondenza della testa femorale (versante supero-laterale) riferibile alla presenza di edema midollare. Slide 10 Risonanza magnetica (Stir 1) All’edema midollare della testa femorale si aggiunge quello sul versante contiguo dell’acetabolo. E’ presente anche un modesto versamento sul versante mediale. Slide 11 Risonanza magnetica (Stir 2) Il versamento articolare è confermato con una diversa proiezione(strato più anteriore). E’ visibile anche una cisti acetabolare. Slide 12 Quali sono le vostre conclusioni? Slide 13 Artrosi dell’anca rapidamente distruttiva Caratteristiche • Rapida condrolisi (riduzione dell’interlinea articolare ≥ 2 mm nell’arco di 1 anno soprattutto a carico del versante supero-laterale. • “Edema-like pattern” (perdita di tessuto osseo a livello subcondrale) a carico della testa femorale (100% dei casi) e/o dell’acetabolo (83% dei casi) • Sinovite reattiva secondaria • Presenza di cisti dell’osso subcondrale (83% dei casi) • Osteofitosi marginale e versamento articolare di lieve entità • Colpisce prevalentemente le donne (età di insorgenza: 60-70 anni) • Rapidamente invalidante e dolorosa • Indicazione obbligata: artroprotesi Boutry N et al. Am. J. R., 2002 Slide 14 Artrosi dell’anca rapidamente distruttiva Diagnosi differenziale • Artrite settica • Artrite di natura infiammatoria • Osteonecrosi asettica con artrosi secondaria • Artrite distruttiva da deposizione di microcristalli di pirofosfato • Artropatia neuropatogena (di Charcot) Slide 15 CASO CLINICO 2 • La signora R. di 73 anni viene in ambulatorio per dei dolori alle anche e al collo • Esordio insidioso con difficoltà nel vestirsi e nel lavarsi: al mattino la paziente avverte dolore ed ha difficoltà nell’alzare il braccio per pettinarsi. • Questi fastidi tendono a migliorare durante il giorno, senza sparire del tutto. • Allo stesso modo l’alzarsi dalla posizione seduta è divenuto faticoso a causa di una debolezza muscolare agli arti inferiori,soprattutto alla radice. Slide 16 Quali domande chiave rivolgete a questa paziente ? • Mi può descrivere meglio il dolore ? • Mi può raccontare come è iniziato il dolore ? • Il dolore inizia dopo aver camminato e cessa quando si ferma ? • Ha male di notte ? • Ha un dolore simile anche alle spalle ? • Ha perso peso di recente ? • Ha avuto febbre ? Slide 17 ANAMNESI • All’anamnesi si apprende che la signora R. è diventata anoressica, è dimagrita di 3 kg in 2 mesi ed ha perduto la sua abituale vivacità • Spesso la sera la temperatura sale a 37,8°C ed anch e a 38°C. Slide 18 • Come procedete? 1. Esami di laboratorio 2. Rx bacino e anche 3. Tc 4. rmn Slide 19 • Emocromo HB 10.5g% senza leucocitosi • Ves 105 mm alla 1°ora Quale diagnosi evocare ? Slide 20 1. Osteomalacia 2. Ipotiroidismo 3. Polimialgia reumatica 4. K.polmonare Slide 21 • Quale associazione patologica occorre ricercare ? • Bisogna ricercare sistematicamente un arterite temporale di Horton anche in assenza di ogni sintomatologia cefalagica Slide 22 TERAPIA • Quale trattamento proporre ? 1. Corticosteroidi a basse dosi 2. Corticosteroidi ad alte dosi 3. FANS 4. Immunosoppressori Slide 23 Slide 24 Polimialgia Reumatica: Criteri Diagnostici ( Criteri Di Jones E Hazleman Modificati) • Dolore muscolare intenso ai cingoli scapolare e pelvico • Rigidità mattutina • Durata dei sintomi > 2 mesi • VES > 40 mm • Età > 50 anni • Esclusione di artrite reumatoide altre artriti neoplasie • Assenza di segni obiettivi di miopatia • Risposta drammatica ai corticosteroidi _________________________________________________ Cimmino M.A.Caporali R.Montecucco C et al. Ann.Rheum.Dis 1990;49:521 Slide 25
