COMITATO ETICO INDIPENDENTE
Elenco documenti da presentare (1 copia cartacea + 1 copia su CD rom) per la
richiesta di autorizzazione1.
USO TERAPEUTICO DI MEDICINALE SOTTOPOSTO A SPERIMENTAZIONE CLINICA
(USO COMPASSIONEVOLE)
Decreto Ministero della Salute 8/05/2003
Richiesta di autorizzazione per uso terapeutico di medicinale sottoposto a sperimentazione clinica (uso
compassionevole) (Modulistica scaricabile - modello 3)
(*) Protocollo d’uso
Relazione clinica sul paziente che beneficia del trattamento
(*)Modulo di informazione e consenso informato per il malato in lingua italiana
(*)Modulo di informazione per il medico curante (quando coinvolto) in lingua italiana
Dichiarazione di fornitura gratuita del farmaco da parte della ditta farmaceutica
Copia della notifica al Ministero della salute ai sensi del Decreto Ministero della Salute 8/05/2003 art. 4 comma 2
punto b)
Dichiarazione di assunzione di responsabilità da parte del medico richiedente
1 Per i documenti (*) riportare versione e data.
SEDE LEGALE: Via Paderno, 21 – 24068 Seriate (BG) - C.F. e P. IVA 02585160167
 035.3063551/Fax 035.3063552 - e-mail segreteri[email protected] - Internet: www.bolognini.bg.it
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