INFARTO: presentazione clinica Netter LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) DOLORE TORACICO CARDIACO NON CARDIACO SINDROMI CARDIACO NON CORONARICHE CORONARICO Dermatologico Angina Stabile Dissezione aortica Angina instabile Pericardite Infarto Miocardico Acuto Gastro Intestinale Muscolo scheletrico Pleuro Polmonare Dolore Toracico Tipico: • Dolore nelle sedi caratteristiche retrosternali • Irradiazioni caratteristiche • Non modificabile con movimenti o atti respiratori • Associato ad ansia • Accompagnato da tachicardia e sudorazione Atipico se non riconosce queste caratteristiche SINTOMI ASSOCIATI Malessere generale, Sudorazione, Dispnea, Palpitazione, Nausea, Vomito, Sincope, Shock Prevenzione degli eventi cardiovascolari ATEROSCLEROSI Infiammazione Ictus SCA arteria normale Attivaz. endotel. Progressione Compli- canze INFARTO Ruptured plaque with hemorrage and thrombus in lumen (Falk, personal comm) Occlusive thrombus with several layers (Falk, personal comm) Inflamed plaque ( Di Sciascio, Am Heart J, 1994 ) Ultrasonografia Intravascolare (IVUS) Angiografia IVUS Non evidenza di malattia Placca Ateromasica IVUS=intravascular ultrasound NissenS, YockP. Circulation 2001; 103: 604–616 Emorragia all’interno della placca SCA con persistente elevazione ST Adapted from Michael Davies CK - MB o Troponina SCA senza persistente elevazione ST Adapted from Michael Davies Troponina elevata o no INFARTO MIOCARDICO ACUTO IL TEMPO E’ MUSCOLO “Golden hour” Vite salvate / 1000 Pz 70 65 60 50 37 40 27 30 18 20 9 10 0 0-1 1-2 Boersma, Lancet 1996; 348:771 2-6 6-12 Ritardo (ore) 12-24 GISSI-Ritardo Evitabile (1990): tempi di ricovero del paziente infartuato 118 UTIC 5301 pz < 2 ore 34% 29% 23% >12 ore 2-6 ore 14% 6-12 ore Arch Intern Med 1995; 155: 1481-88 Infarto acuto: mortalità 30 30% 25 20 15 13% 10 5 6% 0 pre-UCC UCC riperfusione FARMACI CHE HANNO RIDOTTO LA MORTALITA’ IN FASE ACUTA DELL’INFARTO. Beta-Bloccanti Aspirina Il colibrì e la tartaruga Colibrì: vive 5 mesi; FC 600 b/m Tartaruga: vive 177 anni; FC 6 b/m Ma…il numero di battiti nella vita è identico: 7.3 x 108 ! TERAPIA DI RIPERFUSIONE CORONARICA NEGLI ANNI 90 Trombolisi Angioplastica TERAPIA DI RIPERFUSIONE CORONARICA NEGLI ANNI 2000… Trombolisi Angioplastica Emergenza cardiologica Centrale 118 Spoke Utic I Livello Hub Utic II Livello PTCA Coordinamento Generale Invio ambulanza Banca dati Defibrillatore ECG-Dati clinici Personale addestrato Angioplastica coronarica Intervento di byby-pass coronarico (CABG) SINDROMI CORONARICHE ACUTE ANNI ‘90 Terapia medica delle SCA (ND/BB/ASA/EPA) Coronarografia Angioplastica Cardiochirurgia Sindromi coronariche acute anni 200… Terapia medica delle SCA Terapia antitrombotica Coronarografia Angioplastica + stent Cardiochirugia Cateterismo cardiaco Angioplastica a palloncino Angioplastica ed impianto di stent Immagini coronarografiche III Pz: I.P. aa 47 Proiez: OADx Immagini coronarografiche IV Pz: I.P. aa 47 Proiez: OADx Immagini coronarografiche V Pz: I.P. aa 47 Proiez: OADx ) A B Immagine angiografica di stenosi della carotide interna sinistra (Fig. A) e dopo impianto di stent (Fig. B) con ottimo risultato finale PACE MAKER E DEFIBRILLATORI IMPIANTABILI (PM-AICD) Ritmo La fluttuazione (o FLUTTER) ventricolare è determinata da un unico focolaio ectopico ventricolare che si scarica ad una frequenza di 200 / 300 battiti / minuto. Da rilevare l’aspetto sinusoide. Una vera fluttuazione ventricolare quasi inevitabilmente evolve in una fibrillazione ventricolare che richiede la rianimazione cardiopolmonare e la defibrillazione La fibrillazione ventricolare è provocata da stimoli provenienti da più focolai ectopici ventricolari che provocano una contrazione convulsamente caotica dei ventricoli Disturbi della conduzione intraventricolare Blocchi di branca • Blocco di branca destra • Blocco di branca sinistra Schema di impianto di pacepace-maker/AICD Vena giugulare interna Vena giugulare esterna Sede alternativa del pace-maker Vena succlavia Vena ascellare Vena cefalica Pace-maker Vena tracheale CAVI IN VENTRICOLO DESTRO Modificata da Netter, Atlante di anatomia fisiopatologia e clinica del cuore ECG nel paziente iperteso con pacepace-maker Spike atriale N.B. Spike ventricolare Nell’ECG con attività elettrica stimolata dal pace-maker non è possibile valutare la fase di ripolarizzazione per eventuali modificazioni di tipo ischemico TERAPIA DI RESINCRONIZZAZIONE NELLO SCOMPENSO CARDIACO Rimodellamento negativo del ventricolo sinistro dopo infarto miocardico RIMODELLAMENTO NEGATIVO POST- INFARTUALE Infarto miocardico Espansione dell’infarto (ore--giorni) (ore Catecolamine Angiotensina II Aldosterone, etc.. Rimodellamento negativo (giorni--mesi) (giorni Terapia di resincronizzazione Posizionamento dei cateteri di un PM biventricolare A) Catetere in atrio destro B) Catetere in vena cardiaca posteriore C) Catetere in ventricolo destro Resincronizzazione della contrazione di setto e parete libera del ventricolo sinistro COSA FARE PER LA PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA DELLA MALATTIA CORONARICA Trattamento “semplificato” in Prevenzione : Linea Guida Alfabetica A. Aspirina e terapia Anti-anginosa B. Beta-bloccanti C. Colesterolo e Fumo D. Dieta e Diabete E. Educazione ed Esercizio ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, Cardiol, 2003; 41:159 IL FUMO Obiettivi 1. Cessazione del fumo 2. Evitare l’esposizione al fumo passivo AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update Circulation. 2006;113:2363–2372. Cigarette Smoking Cessation: Risk of Non-fatal MI* RR (95% Cl) Study Aberg, et al. 1983 0.67 (0.53-0.84) Herlitz, et al. 1995 0.99 (0.42-2.33) Johansson, et al. 1985 0.79 (0.46-1.37) Perkins, et al. 1985 Sato, et al. 1992 Sparrow, et al. 1978 Smoking cessation determines a 25% RR reduction of MI recurrence over 2 years 3.87 (0.81-18.37) 0.10 (0.00-1.95) 0.76 (0.37-1.58) Vlietstra, et al. 1986 0.63 (0.51-0.78) Voors, et al. 1996 0.54 (0.29-1.01) 0.1 Ceased smoking *Includes those with known coronary heart disease Critchley JA et al. JAMA. 2003;290:86-97. 1.0 10 Continued smoking CI=Confidence interval, RR=Relative risk ESERCIZIO FISICO Obiettivo 1. Realizzare un programma specifico ed individualizzato di esercizio nel singolo paziente 2. Raggiungere gradualmente i 30 minuti quotidiani di attività fisica aerobica RACCOMANDAZIONI RELATIVE ALL’ATTIVITIA’ FISICA • Attività aerobica (jogging, nuoto, bicicletta, ginnastica a corpo libero). • Durata: 30-45 minuti, 3-5 volte a settimana. • Intensità ottimale: raggiungimento del 60-70% della frequenza massima cardiaca teorica (calcolabile come 220 meno l’età del soggetto). • Il paziente dovrebbe mantenere un livello di sforzo sufficiente a determinare una lieve difficoltà respiratoria, ma non un reale disagio. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiov Prev Rehab 2003;10(Suppl 1):S1-S78. IPERTENSIONE ARTERIOSA Obiettivo 1. Mantenere la PA<140/90 mmHg 2. Mantenere la PA<130/80 mmHg nei soggetti affettia da Diabete Mellito o Insufficienza Renale Cronica ELEMENTI CHIAVE PER LA GESTIONE DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA Valutare la PA ad ogni visita Consigliare sempre il cambiamento dello stile di vita Portare I pazienti a target (<140/90 mmHg; <130/80 mmHg in pazienti con diabete o malattia renale) La combinazione di più farmaci è in genere necessaria ad ottenere risultati ottimali Tenere conto della necessità di favorire l’aderenza del paziente alla terapia IPERCOLESTEROLEMIA Obiettivo 1. Portare il Colesterolo LDL<100 mg/dl 2. Nei casi a rischio molto elevato portare il Colesterolo LDL<70 mg/dl RACCOMANDAZIONI RELATIVE ALLA DIETA • • • • • i soggetti in condizioni di eccesso ponderale devono essere incoraggiati a ridurre il proprio peso corporeo ed, ove necessario, si deve ricorrere ad una consulenza specifica dietologica, incoraggiare in tutti i casi il consumo di frutta, verdure, cereali, pesce, latte e derivati con basso contenuto di grassi, i grassi nella dieta non devono superare il 30% dell’apporto calorico totale; inoltre, i grassi saturi non devono superare il 30% del totale dei grassi della dieta. l’apporto di colesterolo con la dieta non deve superare i 300 mg/die. per quanto riguarda i pazienti diabetici ed obesi e consigliabile ricorrere ad una consulenza specifica dietologica. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiov Prev Rehab 2003;10(Suppl 1):S1-S78. DIABETE MELLITO Obiettivo 1. Identificare i pazienti diabetici 2. Portare i valori di Emoglobina Glicosilata al di sotto del 7% Libby and Plutsky. Circulation. 2002. Aterosclerosi e Diabete • L’aterosclerosi accelerata che caratterizza il DM inizia anni prima del riscontro di iperglicemia • Più del 50% dei soggetti con nuova diagnosi di DM hanno già la cardiopatia ischemica • Il rischio di eventi cardiaci avversi è da 2 a 4 volte superiore nei diabetici rispetto ai non-diabetici • L’aterosclerosi spiega almeno il 70% dei decessi nel DM (45% per CI, 15% per altra malattia CV, 10% per ictus) Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37. Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82:931-948. National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995. Diabete Mellito • Tutti i pazienti con Malattia Vascolare Aterosclerotica dovrebbero essere sottoposti a screening per la eventuale presenza di Diabete Mellito. • In caso di dubbio diagnostico procedere alla prova da carico orale con glucosio (carico orale di 75 g di glucosio e controllo del valore della glicemia a 2 ore). • Il controllo dell’Emoglobina Glicosilata non è di alcuna utilità a fini diagnostici, ma è necessario per valutare lo stato di compenso metabolico nel paziente con Diabete Mellito. Terapia farmacologica e linee guida Trattamento “semplificato” in Prevenzione Secondaria: Linea Guida Alfabetica A. Aspirina e terapia Anti-anginosa B. Beta-bloccanti C. Colesterolo e Fumo D. Dieta e Diabete E. Educazione ed Esercizio ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, Cardiol, 2003; 41:159 Anti-aggreganti piastrinici • L’Aspirina (75-325 mg/die) deve essere impiegata in tutti i pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, in assenza di specifiche controindicazioni. • Il farmaco è indicato tanto nei pazienti con angina, che in quelli asintomatici. • In caso di controindicazioni assolute all’uso di Aspirina si può ricorrere a Ticlopidina (250 mg ogni 12 ore) o a Clopidogrel (75 mg/die). ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159 Aspirin Evidence: Secondary Prevention Effect of antiplatelet therapy* on vascular events** Category Acute myocardial infarction Acute stroke Prior myocardial infarction Prior stroke/transient ischemic attack Other high risk Coronary artery disease (e.g. unstable angina, heart failure) Peripheral arterial disease (e.g. intermittent claudication) High risk of embolism (e.g. atrial fibrillation) Other (e.g. diabetes mellitus) All trials *Aspirin was the predominant antiplatelet agent studied **Vascular events include MI, stroke, or death Antithrombotic Trialist Collaboration. BMJ 2002;324:71–86. % Odds Reduction 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Antiplatelet better Control better Statins Decrease platelet aggregation, thrombus formation (TM, PAI, TF) Anti-inflammatory effects (cytokines, growth-factors) Improve endothelial function (NO) Decrease adhesion molecules expression (CAMs, selectins) Decrease apoptosis Decrease Matrix Degradation (decrease macrophages and T cells accumulation, ↓ metalloproteinases synthesis) Decrease adventitial neovascularization BETA-BLOCCANTI • I Beta-bloccanti riducono la mortalità ed i sintomi in pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica. • Questi farmaci devono essere considerati la prima scelta, sia in presenza, che in assenza di sintomi. • Il Diabete Mellito non rappresenta una controindicazione al loro impiego. • La BPCO non è una controindicazione all’impiego, a meno della presenza di una rilevante componente asmatica. ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159 Beta-blocker Evidence Summary of Secondary Prevention Trials of b-blocker Therapy Phase of Treatment Total # Patients RR (95% CI) Acute treatment 28,970 0.87 (0.77-0.98) Secondary prevention 24,298 0.77 (0.70-0.84) Overall 53,268 0.81 (0.75-0.87) 0.5 CI=Confidence interval, RR=Relative risk 1.0 RR of death b-blocker better 2.0 Placebo better Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168. • “….Lavorare , mangiare, bere, dormire, amare: tutto deve essere misurato” Ippocrate