tachicardie pediatriche

Linee di Comportamento in Cardiologia Pediatrica
Roma 22.10.2016
DISTURBI DEL RITMO
Gabriella De Rosa
Cardiologia Pediatrica-Policlinico Gemelli- Roma
Le aritmie sono lo spauracchio di ogni pediatra, cardiologo e di
ogni medico dell’emergenza soprattutto quando si verificano
nel neonato-lattante o in bambini affetti da cardiopatie
Ogni situazione non classificabile come ritmo
cardiaco normale, inteso come
• ritmo ad origine nel nodo del seno
• regolare
• normale frequenza e conduzione
Extrasistoli
Bradicardie
Tachicardie
NO Terapia
Terapia
Aritmia sinusale
Tachicardia sopraventricolare
Wandering pacemaker
EX Sopraventricolare isolata
EX Ventricolare isolate
Ritmo bigemino ventricolare
Battiti di scappamento
ventricolare che seguono una
pausa< 3sec( in assenza di
bradicardia)
Tachicardia ventricolare
Bradicardia sinusale
BAV I grado
BAV II grado tipo Mobitz 1
Bradicardia sintomatica
BAV III
Reproduced from Zitelli’s Atlas of Pediatric physical diagnosis, 2007, pg 140.
A
R
I
T
M
I
A
S
I
N
U
S
A
L
E
• La forma più comune di ritmo irregolare
• Variante normale
• Riflette l’interazione tra il centro autonimico del respiro e il
ritmo cardiaco
• La FC aumenta durante l’inspirazione e si
riduce durante l’espirazione
W
A
N
D
E
R
I
N
G
P
A
C
E
M
A
K
E
R
•
IL PM migra dal nodo del seno ad altri siti atriali
•
Variante normale
Extrasistoli
sopraventricolari
•
•
•
•
Meno frequenti (18%)
Incidenza 50%
•
Benigne in assenza di malattie cardiache
sottostanti
QRS largo con onda P dissociate
dal QRS
•
Onda T in direzione opposta del
QRS
Contrazioni atriali premature
•
•
Comuni nel periodo neonatale (10-35%)
•
Onda P precede il QRS, cade all’ interno
o segue immediatamente il complesso QRS
nei battiti ectopici giunzionali
•
Extrasistoli
ventricolari
Onde # per asse e morfologia dalla P
sinusale
•
•
Isolate o repetitive
•
Prognosi buona se scompaiono
durante lo sforzo, se monomorfe
in assenza di cardiopatia
strutturale
•
Utile eseguire ecg holter e prova
da sforzo
Possono essere :
•
•
Non condotte
Condotte con QRS stretto o largo se
condotte con aberranza
Monomorfe e polimorfe
S
O
P
R
A
V
E
N
T
R
I
C
O
L
A
R
I
V
E
N
T
R
I
C
O
L
A
R
I
TAKE Home Message
Le extrasistoli atriali sono comuni in età
pediatrica e molto raramente associate a
patologia
Le extrasistoli ventricolari sono altrettanto
comuni e, in un contesto di cuore normale, sono
quasi sempre benigne
Tipicamente sia le extrasistoli atriali che quelle
ventricolari scompaiono sotto sforzo e questa
costituisce una prova di benignità
ECG normale: ritmo sinusale
B
R
A
D
I
C
A
R
D
Differenziare le forme
fisiologiche da quelle causate
da una malattia del nodo del
seno o del sistema di
conduzione
I
A
Aritmie ipocinetiche
Anomalie di formazione dell’impulso
• Disfunzione del nodo del seno
Anomalie di conduzione dell’impulso
-Blocco seno atriale
-Blocco A-V
Bradicardia Sinusale
• Onda P sinusale
• Pr normale
• Conduzione AV 1:1
ipercalcemia
Lesioni
cerebrali
Ipossia
Acidosi
•
•
•
•
Anamnesi completa
EO
ECG
Documentare un
incremento della FC dopo
lieve sforzo
NO
Terapia
BRADICARDIA SINUSALE
TRANSITORIA
NEONATALE
-
Nel 20-90% dei neonati/lattanti a
termine normali
Più frequente in quelli di basso
peso e prematuri (90%)
Pause 800-1000 msec sono
possibili (72% neonati a termine),
ma pause >2 sec sono patologiche
BRADICARDIA SINUSALE
PERSISTENTE
NEONATALE
-FC < 90 b/min
-Sepsi
-Meningite
-Farmaci materni anti-aritmici e
sedativi
-Malattie metaboliche
Bradicardia
sintomatica
Bradicardia sinusale
•
•
•
•
Sincope
Astenia
Insonnia, incubi
Intolleranza alla sforzo
Indicazione a PM molto rara
• ECG Holter
• ECG da sforzo
Malattia del nodo del seno
• Rara
• Secondaria a interventi
cardiochirurgici
Asintomatica
Vertigini, presincopi,sincopi
Sindrome bradi-tachi
Canalopatie
Tumori
Cardiomiopatie
Disfunzione sistema autonomo
Ipotiroisismo
Ipotermia
Intolleranza allo
sforzo e cardiopalmo
PM
Bradicardia
sintomatica
Se associata a segni
d’ipoperfusione
periferica
• Ossigeno terapia
• Ventilazione meccanica
• Supportare il circolo
• EMERGENZA
• PRECEDE L’ ARRESTO
• TRATTARE PRONTAMENTE
Atropina 0.02-0.1 mg/kg ev
Adrenalina 0.01 mg/kg
Isoprotenerolo 0.02-0.2γ/kg/min
caffeina
Anomalie
della
conduzione
BAV
• Blocco AV I grado
Intervallo PR prolungato
• Malattia reumatica, rosolia parotite,
cardiomiopatie
• ECG ogni 6 mesi, holter e eco 1 volta
l’anno
Età
Pr msec
0-30 giorni
80-120
1 mese1anno
80-140
1-5 anni
100-160
6-12 anni
110-180
> 12 anni
120-220
Blocco AV II grado Mobitz 1
• Primitivo in giovani atleti
• Secondario a cc come DIA o
Ebstein cardiomiopatie
• Ecg ogni 3-6 mesi, eco e
holter 1 volta l’anno
ASINTOMATICHE
NON COSTITUISCONO
EMERGENZA ARITMICA
BAV III
•
Completa dissociazione tra le
onde P e il QRS
Congenito
• Immunitario : LES Sijogren ( anticorpi anti Ro/SSa, anti La/
SSB
• Cardiopatie :TCCGA; isomerismo sn, CAVc, CMP
Acquisito
• Post Chirurgico
• Infettivo: MR, difterite Lyme, miocardite
Idiopatico
URGENZE
BAV III
•
•
•
•
Può essere asintomatico –
follow up clinico
Una FC bassa e la comparsa di
ritmi di scappamento
ventricolare costituiscono
fattori di rischioIndicazioni al PM: bradicardia
significativa ,sincope, aritmia
ventricolari, cardiopatie,
intolleranza alla sforzo
Trattamento in acuto:
isoproterenol
TAKE Home Message
• L’urgenza bradiaritmica più frequente in età neonatale è il
BAVIII che può necessitare PM
• Il BAV I, BAVII grado Mobitz 1 sono più frequenti nei giovani
atleti e in alcune cardiopatie congenite (CAV, Ebstein)
FORME ASINTOMATICHE
• La bradicardia sintomatica è quasi sempre
secondaria
T
A
C
H
I
FC > 180
< 1 anno
FC > 160
> 1 anno
P sinusale
PR normale
C
A
D
I
A
Sequenza di tre o più battiti con FC > 25% di quella
sinusale nel momento della sia insorgenza
Tachicardia sinusale
•
•
•
•
•
•
Espressione della risposta fisiologica
del nodo del seno a svariati stimoli
che esaltano il sistema simpatico.
Onda P davanti ad ogni QRS,
intervalli regolari.
Disidratazione,
Anemia
Farmaci
(catecolamine)
Asse della P tra 0° - 90°.
Ipocalcemia
Inizio e cessazione graduale.
Ipertiroidismo
FC di regola < 200 bpm.
Pianto
Terapia è eziologica.
Febbre
Dolore
Non trattare la tachicardia se rappresenta un meccanismo di compenso (↑CO)
Aritmie ipercinetiche
Extrasistolia
• Sopraventricolare
• Ventricolare
Tachiaritmie Sopraventricolare
• Da rientro
1. Su via accessoria di conduzione av
(WPW)
2. Nel nodo seno atriale
3. Nel nodo av
4. Flutter atriale
5. Fibrillazione atriale
• Automatiche
1. Tachicardia sinusale inappropriata
2. Tachicardia atriale ectopica
3. Tachicardia atriale multifocale
4. Tachicardia giunzionale ectopica
Tachiaritmie Ventricolari
• Da rientro
• Focali
Aritmie ipercinetiche
Rientro
Il termine rientro indica che un impulso che percorre una struttura
cardiaca in una certa direzione torna indietro a riattivare il tessuto dal
quale proveniva. Può verificarsi
• Negli atri : Flutter atriale
• Tra atri e ventricoli per presenza di via accessoria ( 70% dei casi WPW
all’ECG di base)
•
•
Nel nodo AV
Nei ventricoli
Automatismo
Il termine implica che delle cellule cardiache non automatiche
acquisiscono la capacità di depolarizzarsi spontaneamente sopravanzando
così l’attività spontanea del nodo seno-atriale
• Cellule miocardiche atriali
• Cellule miocardiche ventricolari
ANAMNESII
•
- Momento di insorgenza: a riposo? durante attività fisica? febbre?
•
- Modalità di insorgenza: graduale aumento di Fc ? Insorgenza improvvisa?
•
•
•
•
•
- Modalità di cessazione: cessa improvvisamente? Cessa gradualmente?
- Durata: pochi secondi? Pochi minuti? > 30 minuti?
- Cardiopatico?
- Altre malattie sistemiche? Farmaci?
- Sintomi?
Come insorge?
Improvvisamente
Gradualmente
Rapida valutazione ed identificazione
della problematica aritmica
ELEMENTI CHE DETERMINANO
IL QUADRO CLINICO
ESAME CLINICO
•Frequenza cardiaca
•
Frequenza cardiaca
•Epoca d’insorgenza
•
Regolarità/irregolarità della
tachicardia
•
Presenza/assenza di scompenso
•
Segni di cardiopatia organica
•Durata della tachicardia
•Presenza/assenza di cardiopatia
strutturale
Nel mondo cardiaco il tempo è ossigeno
Tanto più si ritarda l’intervento per gestire
l’aritmia , tanto più soffre il cuore
SINTOMI
Il neonato:
•
•
- è in genere asintomatico nelle prime 12 – 24 ore
di tachicardia
- scompenso cardiaco.
Il bambino:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
- asintomatico
- palpitazioni
- dolore toracico
- vertigini
- stanchezza
- presincope
- sincope
- scompenso cardiaco
- arresto cardiaco
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
scompenso
fetale
occasionale
sintomi minori
TSV
TSV
rec.
aut.
Flutter
Tachicardia: valutazione QRS
Tachicardia sopraventricolare
Tachicardia ventricolare
QRS stretti < 0.08sec
QRS larghi > 0.08sec
1/250 a 1/1000
FC > 220 bpm nel neonato
FC>180-200 nel bambino
Tachicardia sopraventricolare
da rientro per via accessoria
•
•
•
•
•
•
•
•
E’ la più frequente tachiaritmia in età pediatrica.
Rappresenta circa 80% delle tachicardie nei neonati e lattanti.
Presenta due picchi d’incidenza: 1-3 mese di vita; 8-9 anni e adolescenza
Spesso in assenza di cardiopatie strutturali.
FC circa 240 +/- 40 bpm
Inizia e cessa improvvisamente
Onde p difficili da definire
P: QRS 1:1
TSV da rientro
P′:QRS = 1:1
Intervallo RR si mantiene costante
Termina bruscamente
Intervallo RP< PR
Sindrome di Wolff Parkinson White
-
PR corto
onda delta
QRS larghi
Pazienti con WPW spesso presentano episodi
recidivanti di TPSV
Rischio di arresto cardiaco in paz con WPW e
sincope
FLUTTER
tachicardie atriali
P′:QRS > 1
• Aritmia rara (3% delle aritmie
neonatali, 30% delle aritmie
fetali)
•
•
•
E’ nella maggior parte dei casi
idiopatico
Ha una frequenza atriale compresa
tra 275 e 580 b/m con rapida
frequenza di risposta ventricolare ,
fino a 280 b/m
Il rapporto A-V più frequente è 2:1
(da 1:1 a 6:1)
• Ma associato anche a:
•
•
•
•
uso di oppiacei o cocaina durante
la gravidanza
presenza di Ab della M. di Sjogren
(SSA/SSB) (disfunzione sinusale e
flutter atriale)
Cateterizzazione della vena
ombelicale
Miocardite da Coxsackie B2
•
•
La maggior parte dei pazienti (66%) hanno un
singolo episodio, sono asintomatici e si
convertono facilmente a RS
Il 20% si presenta con insufficienza cardiaca
Lo sviluppo di sintomatologia non si correla alla
frequenza ventricolare ma alla durata del
flutter.
•
Il 34% hanno insufficienza cardiaca, aritmie
addizionali o sono refrattari alla conversione
in RS
Flutter
TERAPIA
• Terapia di scelta cardioversione elettrica 0,5- 1,5 j/kg) o
SATE meno efficace
• Terapia farmacologiaca: amiodarone più beta bloccanti
Tachicardia atriale ectopica
Meccanismo :
• Automatismo
Incidenza : 5-10% di tutte le tachicardie sopraventricolari
(a volte associazione con il virus RS)
Andamento :
• Permanente (più frequente)
• Parossistico
• Scarsa risposta alla terapia medica
Quadro Clinico :
• Isolata
• Associata a Cardiopatia
Quadro ECG
• QRS stretti preceduti da :P ectopiche
• Rapporto di conduzione A-V variabile
Tachicardia atriale ectopica
- Freq atriale irregolare
- QRS stretti ; P′/QRS > 1; -P′ uguali tra loro ; - P′≠P sinusale
Trattamento acuto tachicardia atriale ectopica
SCOMPENSO
Diuretici, ACEAmiodarone ev
+ Digitale
Ablazione?
BUON COMPENSO
Propafenone po 10-15 mg/kg/die
Propanololo po 1-5 mg/kg/die
Amiodarone ev 10 mg/kg/die
→ 5 mg/kg/die
Gestione paziente in TSV
valutazione stato emodinamico!
registrare subito ECG!
registrare ECG durante manovre o terapie
registrare ECG durante conversione in RS
Manovre Vagali
•
•
Sono utili per interrompere le tachicardie da rientro.
Nessuna efficacia nelle tachicardie da aumentato automatism0
Il diving reflex:
- borsa di ghiaccio sul volto oppure immersione del volto in acqua ghiacciata
per circa 15 secondi.
- è la manovra più efficace per interrompere la TPSV in neonati e lattanti.
Manovra di Valsalva ,compressione seno carotideo
- sono efficaci nei bambini grandi e collaboranti
.
Adenosina
uso terapeutico/diagnostico nelle TSV
blocco transitorio conduzione AV
efficace nelle TSV che coinvolgono il nodo AV
emivita molto breve: 7-10 sec
somministrazione e.v. in bolo
dose: 100-300 mcg/kg
Manovre vagali
Arresto della tachicardia
Pausa
Nessun effetto
ECG in RS
a) PR corto + onda delta
* S di WPW
1. Onde di flutter
* flutter atriale
b) PR norm + QRS stretti
* rientro nodale
2. Onde P ectopiche
* tachicardia atriale
ectopica
Tachicardia
hissiana
TRATTAMENTO ACUTO DELLA TPSV
NO
Scompenso grave o shock
Manovre vagali
(diving reflex)
Adenosina
Adenosina
Krenosin (6 mg in 2 ml)
0,10 mg/kg in bolo rapido
Se non c’è risposta,
Farmaci Classe 1C*
(Propafenone 1mg/kg
ev o Flecainide) o 3a
Classe (Amiodarone, 5
mg/kg ev)
Overdrive
transesofageo
SI
dopo 2-3 minuti, ripetere
0,15 mg/kg in bolo rapido
Overdrive
Transesofageo o
Cardioversione
Elettrica 0,5-1
Joule/Kg
dopo 2-3 minuti, ripetere
0,20 mg/kg in bolo rapido
Cardioversione
Elettrica
*Controindicati in caso di
dilatazione o disfunzione
ventricolare
CARDIOVERSIONE
SINCRONIZZATA
Sincronizzata vuol
dire che lo shock viene
erogato in coincidenza
del QRS (uno shock che
0.5 J/Kg
cada in fase vulnerabile, cioè
sull’onda T può scatenare la
FV!).
Se possibile, sedare il
paziente (diazepam,
midazolam, ketamina,
fentanile)
no conversione
1 -2 J/Kg
Dose max 3 J/kg
Nel defibrillatore c’è un tasto
apposito per la sincronizzazione !
TAKE Home Message
Bambino cuore normale
Più frequenti
RIENTRO RR costante
•
rientro: nodo av, fascio accessorio
• Flutter 20-30% periodo neonatale
Meno frequenti
• Tachicardia atriale ectopica
• Tachicardia atriale caotica
AUTOMATISMO
RR variabile
LE TSV sebbene tollerate nei neonati possono esitare in shock
cardiogeno
Tachicardia a QRS largo
Tachicardie ventricolari
• QRS > 0.08sec
• Onda P quando visibile non ha
correlazione con il QRS
• Onda T con polarità opposta al qRS
• Tre o più battiti ventricolari con FC>
120 bpm
• Può raggiungere FC elevata
Rara (5%);
• Idiopatica
• secondaria a CC,
miocardite,origine
anomala coronaria,
tumori, WPW, disionemie
• Genetica: QT lungo, QT
corto, brugada, TV
catecolaminergica
TIPI DI TACHICARDIA VENTRICOLARE
BAMBINI
ADULTS
ADULTI
10%
90%
IDIOPATIC
Idiopatica
SECONDARY
Secondaria
45%
55%
Tachicardia ventricolare monomorfa
Sintomi
Scompenso
-
Difficoltà
all’alimentazione
-
Distress respiratorio
-
Diuresi contratta
Sudorazione
Cute fredda
Pallore cutaneo
Cardiomegalia ed edema
polmonare all’RX
Sincope: improvvisa perdita di coscienza
preceduta o meno da prodromi, legata a
riduzione del flusso cerebrale
Trattamento acuto TV
monomorfa
Compromissione
emodinamica
ABCs
Cardioversione elettrica
Stabilità Emodinamica
Beta-bloccante
Propafenone
Amiodarone
QTc lungo 600 ms.
•
•
•
•
Aumentato rischio di aritmie
ventricolari e arresto cardiaco
BAV tipo 2
Torsione di punta
Fibrillazione ventricolare
Eseguire ECG in caso di familiarità per aritmie
genetiche
Paz con ALTE
Fratelli di bambini con SIDs
Tachicardia Ventricolare Polimorfa
Magnesio Solfato e.v.
(fiale da 1g in 10 ml)
Dose: 0.1g (pari a 1 ml) /kg/die in
soluzione fisiologica
TAKE Home Message
FC >180 e < 220 bpb
RR variabile con l’attività
P sinusali
Qrs < 0.08sec
PR costante
Tachicardia sinusale
Valutare il ritmo
FC 200-220bpm
RR costante
P≠ sinusale
QRS< 0.08 sec
Tachicardia sopraventricolare
Tachiaritmia ventricolare QRS>0.08
Cercare e correggere le cause
• Manovre vagali dopo
documentazione aritmia con
ECG
• Se inefficace adenosina in
ambiente ospedaliero
Amiodarone e/o cardioversione
elettrica in ambiente ospedaliero
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE