La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente”

Corso di laurea magistrale in Giurisprudenza
La storia del trapianto
dopo
morte cardiaca e cerebrale
Pavia, 16 maggio 2011
Paolo M. Geraci, MD
Centro Coordinamento Donazioni e Trapianti - Medicina dei Trapianti
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
• sviluppo delle tecniche di tipizzazione
• evoluzione del trattamento dialitico cronico
• adozione della terapia immunodepressiva
• attenzione al danno ischemico degli organi
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Trapiantare
Renato Guttuso, zappatori
e
trapianto
Cremona, interno dell'ospedale Fatabenefratelli
Foto di Aurelio Betri, fine „800)
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
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Lorenzo de‟ Medici 1449 - 1492
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Transplantation, F
früheres 16. Jh (Fuchsberger 1534)
dal latino Transplantatio
20. Jh. nel significato corrente di Organverpflanzung
Köbler, Deutsches etymologisches Worterbuch, 1995
Fuchsberger 1534
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La donazione di organi e/o tessuti
a scopo di trapianto può avvenire:
1) durante la vita dell‘individuo
 donazione da vivente
2) dopo la morte dell‘individuo
 donazione da cadavere
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Il donatore cadavere può essere:
A) a cuore fermo (fermato il cuore)
donatore a cuore fermo
donatore a cuore non battente
non-heart-beating donor (NHBD)
donor after cardiac death (DCD)
donor after brain death (DBD)
B) a cuore battente (distrutto l‘encefalo)
donazione a cuore battente
heart-beating donor (HBD)
donor after brain death (DBD)
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Del morire
curiosità
medico-scientifiche
cenni di fisiopatologia
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ENCEFALO
cervello
tronco
encefalico
cervelletto
l‘encefalo ha continuo bisogno
di ossigeno e di glucosio:
quindi ha bisogno di ricevere
sangue che gli giunge grazie al
battito del cuore
Se il cuore si ferma, non
pompa più sangue all‘encefalo.
Dopo 5 minuti
l‟encefalo si distrugge
= morte per causa cardiaca
Il cuore ha bisogno dei
polmoni, ma non
dell‘encefalo
il battito è generato dal pacemaker
fisiologico (nodo seno-atriale)
Danno encefalico primitivo
Emorragia
cerebrale
Ischemia
cerebrale
Edema cerebrale
• trauma cranico
• arresto cardiaco rianimato tardivamente
1 il cervello
subisce una grave
lesione e smette
di funzionare
= morte encefalica
2 per mancanza
di stimolo cerebrale
cessa il respiro
1 il cervello
subisce una grave
lesione e smette
di funzionare
= morte encefalica
2 Al respiro
provvede
il ventilatore
artificiale
La morte è una sola:
distruzione dell‟encefalo
Ci si arriva in due modi :
> arresto cardiaco
> danno primitivo dell‟encefalo
Del trapiantare
un po‟ di storia della
Medicina
personaggi e interpreti
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3 dicembre 1967
Mr Louis Washkansky only lived for 18
days, succumbing in the end to pneumonia.
His new heart beat strongly to the end.
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Christiaan Neethling Barnard
8 novembre 1922 – 2 settembre 2001
Allievo di Owen H. Wangesteen a Minneapolis
(1956-57)
Conosce Shumway
Allievo di Demikhov a Mosca (1960)
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Barnard si considerava allievo di
Vladimir Petrovich Demikhov
(1916 – 1998)
pioniere dei trapianti a Mosca
• cuore e cuore-polmone tra animali
• trapianto la testa di un cane in un altro cane
• aver coniato il termine “Transplantology”;
• monografia sull‘argomento, pubblicata nel
1960 fu la prima e per molti anni l‘unica e fu
tradotta nel 1962 a New York, Berlino e Madrid
"Experimental transplantation of vital
organs".
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Denise Darvall, 25,
prima donatrice di cuore
(e di reni)
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Il primo trapianto di cuore (1967)
fu eseguito con un organo
prelevato da un donatore morto
per arresto di cuore dopo sospensione
della ventilazione (era in Rianimazione)
quindi :
Donatore a cuore non battente
Non-heart-beating donor (NHBD)
Nel 1967: morte = morte cardiaca
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I ringraziamenti di Barnard
Alexis Carrel (1873-1944)
Per la tecnica delle suture vascolari
End-to-end anastomosis
The Carrel patch. By removing a patch of aortic wall (3)
containing the orifice of the renal artery (2), the surgeon places
the arterial anastomosis (5) distant from the small renal artery, so
that anastomotic blood clots cannot obstruct flow to the kidney,
but remain in the much larger aorta (1).
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I ringraziamenti di Barnard
Alexis Carrel (1873-1944)
Per l‘ossigenatore a pompa
Dal 1930 al 1935 lavora con Charles Lindbergh
(primo trasvolatore dell‘Atlantico)
per costruire una pompa di perfusione pulsatile
per ossigenare I liquidi di perfusione in corso di
chirurgia.
Insieme realizzarono
il primo ossigenatore a pompa
Charles Lindbergh
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I ringraziamenti di Barnard
Alexis Carrel (1873-1944)
Per la tecniche di preservazione dei vasi e degli organi
Cold storage
Per la tecniche di trapianto di rene nel cane (1902)
e di cuore etc
La versione moderna del miracolo
di Cosma e Damiano
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I ringraziamenti di Barnard
Alexis Carrel (1873-1944)
Per aver introdotto il concetto
di istocompatibilità
Dimostra nel cane che l‘autotrapianto di rene
può sopravvivere indefinitamente,
mentre l‘allotrapianto cessa rapidamente
di funzionare
premio Nobel nel 1912
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I ringraziamenti di Barnard
Charles Claude Guthrie (1880 –1963)
Per aver collaborato in silenzio con Carrel
“Blood-vessel surgery and its applications”
(1912)
blood reactions and alterations, resuscitation,
cerebral and other anaemias,
isolated and ungrafted tissues,
sutures and anastomis of blood vessels
head transplant experiments in dogs
Hugh E. Stephenson, Jr. and Robert S. Kimpton: America's First Nobel Prize in Medicine or
Physiology:The Story of Guthrie and Carrel (2001) :
―the primary credit for this work should have gone to Guthrie rather than Carrel‖.
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I ringraziamenti di Barnard
Norman Shumway
Perché la sua équipe era pronta
a fare il primo trapianto di cuore
…
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6 dicembre 1967
Adrian Kantrowitz
USA, Brooklin
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The recipient was an 18-day-old male
infant who received the heart of a 2-dayold anencephalic male.
The procedure, carried out under
hypothermia rather than cardiopulmonary
bypass, was technically successful;
however, the patient died 6½ hours after
surgery with severe metabolic and
respiratory acidosis.
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6 gennaio 1968
Norman Shumway
the first adult human-to-human heart transplant
in the United States
Stanford University School of Medicine in
Palo Alto, California.
The patient was a 54-year-old man who received the
heart of a 43-year-old man.
The recipient died 15 days later of multiple systemic
complications.
N.B. Barnard performed his second transplant on January 2,
1968, also at Groote Schuur Hospital.
The patient, a 58-year-old man who received the heart of a 24year-old man, was still alive on October 23, 1968—the date of
compilation of the world's earliest heart transplants worldwide.
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2 maggio 1968
Denton Cooley
Baylor College of Medicine in Houston,
Texas.
The first successful heart transplant in the
United States
In this instance, a 47-year-old man received the heart of
a 15-year-old girl and was alive October 23, 1968 at the
time of the worldwide compilation of the earliest
heart transplants.
Il ricevente sopravvisse 7 mesi
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23 gennaio 1964
James Hardy
The first heart transplant in the world to a human was
performed at the University of Mississippi Medical
Center in Jackson.
Il donatore
The recipient was a 68-year-old man, but the donor was a
chimpanzee; the patient died 1 hour later of acute rejection.
This transplant apparently ―didn't count‖ because it was not
human-to-human.
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Anni „60
Negli anni ‗60, l'ancora giovane Medicina dei Trapianti aveva conseguito
importanti successi, legati alle sperimentazioni su animali delle tecniche
chirurgiche.
1960: trapianto di cuore su animale (Richard Lower e
Norman Shumway)
1962: trapianto di rene da cadavere sull‘uomo (Joseph E.
Murray)
1963: trapianto di fegato sull‘uomo (Thomas Starzl)
1963: trapianto di polmone sull‘uomo (James Hardy)
1966: trapianto di pancreas e rene (Kelly e Lillehei)
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Anni „60
1960: trapianto di cuore su animale
Stanford University
Norman Shumway
Richard Lower
Shumway and his colleague Richard Lower reported the first successful
heart transplant in a dog in 1960. The dog survived for 21 days.
By 1965, the two surgeons had kept animals alive for eight months.
In 1966, Lower transplanted a heart from a human cadaver into a chimp.
The heart functioned until Lower euthanized the chimp and terminated the
experiment.
By 1967, Shumway and Lower, who had moved to the Medical College of Virginia in Richmond,
were ready to try to transplant a human heart,
They were thunderstruck on Dec. 3, 1967 when the news broke that a South African surgeon,
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Tutti gli organi umani trapiantati fino ad allora erano
stati prelevati dopo arresto cardiaco, tranne nei casi di
donatori viventi
Donatori a cuore non battente
(NHBD: non-heart-beating donors)
Non Donatori dopo morte Cardiaca
(DCD: donors after cardiac death)
perché non c‟era alternativa
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Nel 1967 tutti gli organi solidi erano già stati trapiantati.
Perché il trapianto di cuore di Barnard fece scalpore
più di tutti gli altri ?
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Sir Roy Calne
Cambridge
1982
1968
ciclosporina
Brain death
Alexis Carrel
„50-68
Christiaan
Barnard






sec. XIX
1900-50
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persone e
organizzazione
persone e
personaggi
1982
1968
Alexis Carrel
„50-68
Christiaan
Barnard






sec. XIX
1900-50
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Del trapiantare
curiosità
di storia della Medicina
innesti di tessuti
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Gli innesti cutanei hanno una storia millenaria.
In India, venivano eseguiti fino dal VI secolo a.C. per riparare i nasi amputati agli
adulteri.
In Italia il chirurgo Gaspare Tagliacozzi, (1545-1549) acquisì esperienza
nel far rigenerare la cute di parti del volto erose o lacerate utilizzando porzioni
dell‘avambraccio dello stesso soggetto
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Dopo tre secoli, nel 1869, il chirurgo svizzero Jacques Louis Reverdin,
(1842 – 1929) riprese a praticare innesti di cute fresca, con tecnica diversa.
"pinch graft"
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1668: Job van Meeneren
medico olandese
Innesto di osso di cane nel cranio di un soldato russo.
Condanna della chiesa russo-ortodossa
come pratica contro natura.
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William Macewen (1848-1924)
Chirurgo scozzese
nel 1874, pubblicò il primo caso
d'innesto osseo dal cane all'uomo,
riuscito.
Nel 1878 il caso più importante e
conosciuto da tutti di innesto osseo da
cadavere nell‟uomo
(Berne de chirurgie, 1879).
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Il sangue simbolo di vita
Miniatore fiammingo del principio del secolo XVI: il salasso
(dal Breviario Grimani, Venezia, Biblioteca Marciana)
Il sogno della longevità, l'elisir di lunga vita (promesso dagli
alchimisti del Medio Evo) passa attraverso l'idea della trasfusione
dell'umor vitale per eccellenza, il sangue.
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Il sangue simbolo di vita
La morte di Innocenzo VIII
1492
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Il sangue simbolo di vita
Francis Bacon
New Atlantis del 1637.
Nella visione avveniristica di migliorare e
prolungare la vita umana, suggerisce di
ritardare l'arresto della macchina-uomo
mediante un ricambio del sangue che
alimenta la macchina.
I baconiani della Royal Society
preconizzeranno successivamente
i benefici che in futuro sarebbero potuti
derivare all'uomo dalla
sostituzione dei suoi organi avariati
con organi sani o dalla sostituzione dei
suoi vecchi umori guasti con umori giovani
e freschi.
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Il sangue simbolo di vita
Jean Baptiste Denis
(1643 – 1704)
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Il sangue simbolo di vita
James Blundell (1791 – 1878)
performed 10 transfusions up to 1830,
about half of which were successful. At this
point, blood typing had not been developed
and transfusions would be a risky
endeavor. In the 1870's, doctors began
using milk, from cows, goats and humans,
as a blood substitute, replacing that with a
saline solution in the 1880's.
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La vista e gli occhi
Eduard Konrad Zirm
(18 March 1863 - 15 March 1944)
chirurgo oftalmologo viennese
7 dicembre 1905 primo trapianto di cornea
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Il sangue tessuto della vita
Karl Landsteiner
(1868-1943)
Biologo e fisiologo austriaco
Nobel 1930
Sistema A,B,0 (1909)
Fattore Rh
(1940)
(con Alexander Wiener)
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Il sangue tessuto della vita
1918 : prima trasfusione di sangue secondo le moderne conoscenze
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I progressi nei trapianti sono dovuti,
oltre che ai progressi della chirurgia,
ai progressi di altre discipline:
> immunologia
> biochimica
> farmacologia
> rianimazione
> neurologia
…
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I medici-chirurghi che si sono dedicati ai trapianti e agli
innesti hanno fatto esperimenti fondamentali,
ma non tutti furono costruttori di basi solidissime per il
futuro.
E soprattutto lavoravano
in assenza degli animalisti …
e delle assicurazioni per risarcire
i pazienti
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Anni „30
1933:
Yuri Voronoy
Primo trapianto di rene da uomo a uomo
(insuccesso)
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Anni „30
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Jahrhundertwende / Fin-de-siècle / fine secolo
1902: Emerich Ullmann
The first sucessful experimental kidney transplants
were performed at the Vienna Medical School
in Austria with animals.
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Jahrhundertwende / Fin-de-siècle / fine secolo
The beginning of organ transplantation:
Emerich Ullmann (1861-1937)
Wilfred Druml
Division of Nephrology, Medical Department III, University of Vienna, Vienna, Austria.
Wiener klinische Wochenschrift 03/2002; 114(4):128-37.
on March 7, 1902 he demonstrated a dog with a functioning
kidney graft anastomized to the collar vessels with urine
dripping off the ureter sutured to the skin of the neck in the
lecture hall of the Society of Physicians in Vienna.
Ullmann was the first
 to perform kidney auto-, homo- and heterotransplantations
 and in 1902 also tried – unsuccessfully -- to perform the
first human kidney transplantation using a pig
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Jahrhundertwende / Fin-de-siècle / fine secolo
Una sala operatoria
ai primi del Novecento
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Il rene è l‟organo che più di ogni
altro ha stimolato l‟interesse dei
medici
> per il trapianto,
> per la sostituzione funzionale
con dialisi.
1943 : prima macchina per la dialisi (Olanda)
1960 : prima macchina per dialisi cronica
(USA, Seattle)
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Jahrhundertwende / Fin-de-siècle / fine secolo
istocompatibilità
Immunologia
primi passi
Il primo che pose le basi di questo ragionamento, all‘inizio del secolo,
fu Alexis Carrel
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Anni „40
L‟immunosoppressione
Peter Medawar (premio Nobel 1960)
zoologo inglese Peter Medawar (premio Nobel 1960)
Negli anni ‗40 dimostrò la memoria immunologia dell‟organismo in occasione di innesti cutanei in
soggetti vittime di bombardamenti nella Seconda Guerra mondiale.
Ray D. Owen, genetista zoologo dell‘Università del Wisconsin, pubblicò nel 1945 il frutto dei suoi lavori
sperimentali su bovini in cui introduceva il concetto di tolleranza immunologica: l‘esposizione nelle fasi iniziali
della vita ad antigeni estranei determina nei soggetti tolleranza immunologica a quegli stessi antigeni.
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Anni „50
Immunologia e immunosoppressione
A Jean Dausset (1916 –2009)
fisiologo e immunologo francese naturalizzato statunitense (premio Nobel 1980)
complesso maggiore di istocompatibilità che nell‘uomo è il Sistema HLA.
1958 descrisse il primo antigene leucocitario che diventerà noto come HLA-A2.
Dameshek e Schwartz (1959) dimostrarono l‘efficacia della 6-Mercaptopurina nei trapianti di
midollo osseo. Il trattamento preventivo con irradiazione fu quindi sostituito con terapie
farmacologiche più efficaci.
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Anni „60
Immunologia e immunosoppressione
Si deve all‘inglese Sir Roy Calne
il miglioramento definitivo nel trattamento
immunosoppressivo dei pazienti:
dapprima con la 6-Mercaptopurina,
poi con l‟azathioprine (Imuran®) (1962)
associata a steroidi,
che diventò dal 1963 per anni
la terapia standard per il trapianto di rene.
L’immunosoppressione utilizzata da Murray per il suo trapianto di rene nei gemelli fu
con l’azathioprina e il rene funzionò per 21 mesi.
Sarà merito suo, dopo 15 anni, anche la scoperta della
(1978).
Ciclosporina
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Anni „60
Il cross-matching
Tra il 1964 e il 1966
Paul Ichiro Terasaki
nippo-statunitense attivo nei laboratori della
UCLA University, introdusse la pratica del
crossmatching tra donatore e ricevente che
ridusse drammaticamente le reazioni di
rigetto iperacuto.
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Fino agli anni sessanta del XX secolo i risultati furono clamorosi ma clinicamente
non ottimi per almeno tre motivi, legati alle caratteristiche essenziali dell‘attività di
trapianto:
1) contiguità locale tra donatore e ricevente:
la donazione aveva il significato di fornire un organo a un chirurgo del posto,
capace di trapiantarlo in un suo paziente;
2) scarsa attenzione ai donatori e alla valutazione degli organi:
tutti erano dichiarati morti in quanto il loro cuore aveva cessato di battere.
Erano quindi, tutti, inevitabilmente, non-heart-beating donors
(NHBD).
Non si definivano ancora DCD (donors after cardiac death) in quanto
non era concepibile altra modalità di morte.
Il danno da ischemia calda non era considerato come fondamentale;
3) non disponibilità di farmaci immunosoppressivi efficaci.
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Urgevano anche adeguamenti di tipo
giuridico
istituzionale
organizzativo
1967:
nasce Eurotransplant , prima organizzazione internazionale per lo
scambio di organi
1968:
nascono le prime Organ Procurement Organizations (OPOs)
a Boston e a Los Angeles
gli Stati Uniti promulgarono la prima legge unitaria sul trapianto di organi
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1968
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la svolta
Dal 1968: morte = morte encefalica
Trapianto di rene da donatore a cuore fermo, Varese, 3 dicembre 2010
Harvard Commitee
Nuova definizione di morte
Morte :
cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell‟encefalo
cessazione irreversibili delle funzioni del tronco encefalico (GB)
Il sogno dei trapiantatori
“… in 1963 there were no laws defining brain death. Therefore, obtaining a donor was a
tremendous problem. In effect, we were not allowed the luxury of obtaining the lung from a
brain-dead patient.”
Inizia l‟epopea dei trapianti di organi da donatori a cuore battente
(Heart-beating donors: HBD) chiamati anche DBD (donors after brain death).
La qualità dei loro organi era decisamente migliore in quanto meglio perfusi
senza ischemia calda.
Anni „70
HBD =
Heart-Beating Donation (Donor)
Perfusione degli organi :
NATURALE
NHBD = Non-Heart-Beating Donation (Donor)
Perfusione degli organi :
ASSENTE
ARTIFICIALE
Anni „70
HBD =
DBD : Donation after brain death
NHBD =
DCD: Donation after cardiac death
US, Canada
DCD =
DCDD o DCD: Donation after
Circulatory determination of death
Bernat JL et al. Crit Care Med 2010, 38, 3
1974 la California accetta i criteri di Harvard
1981 viene pubblicata per volontà del presidente USA Ronald Reagan la ―Uniform Declaration of Death Act‖ in cui è
descritta e accettata ufficialmente la brain death. Da allora tutti i paesi del mondo occidentale adottano la morte
encefalica come morte dell‘organismo.
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Anni „70
Non tutti condivisero i criteri di Harvard
Quanto accadeva ad Harvard fu un passo necessario per il progresso e, nel
contempo, un azzardo semantico, una usurpazione del nome della morte
compiuta ignorando le problematiche socratiche dibattute nel Cratilo, cioè
inserendo nel nome “morte” elementi di “non verità” violandone il significato
profondo e contaminandolo.
Il primo a levarsi contro le conclusioni del
Comitato fu un filosofo di formazione
heideggeriana,
Hans Jonas (1903-1993).
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Il concetto di Brain death non fu facile da accettare.
Alcuni Stati non lo recepirono nella propria legislazione, come
Polonia (oggi lo ha recepito)
Giappone lo ha accettato parzialmente nel 1999;
Città del Vaticano (unico stato che non l‘ha mai recepito)
In Italia
1957:
1961:
1969:
1975:
prima legge che consentiva il prelievo di parti di cadavere a scopo
terapeutico.
deroga al periodo di osservazione del cadavere (indicando l‘ECG come
esame strumentale confermatorio dell‘avvenuto decesso).
DM11 agosto1969 accertamento morte con criteri neurologici allo scopo
di prelievo e trapianto
legge n. 644 del 2 dicembre 1975 (accertamento neurologico 12 ore)
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
Anni „70
i vecchi NHBD – DCD
sono dimenticati
DBD, ciclosporina, …
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
1994
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
Anni „70
Il trapianto diventa vittima dei
suoi successi
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
Anni „80
La carenza di organi
the organ shortage
Negli anni ‘80:
per ogni organo disponibile ci sono 3 riceventi in attesa
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
Approvato nel 1998
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
Anni „80
Fonti alternative di organi
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
Primi anni
anni „80
primi
„80
La riscoperta degli NHBD
Maastricht, Olanda
Gauke Kootstra
Centro Trapianti Rene
> raffreddamento in situ
> preservazione meccanica degli organi prelevati.
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
definizioni
Donazione a cuore non battente :
donazione di organi da pazienti la cui morte è associata
a un arresto di cuore… che non può essere ripreso
o che non si ritiene utile riprendere
NHB donation :
donation of organs from patients whose death was associated
with circulatory arrest.
Gauke Kootstra, 2007
Le tappe dei trapianti
in base ai donatori
1. fino anni ‘60 : da donatori a cuore fermo (NHBD)
2. 1954 : da donatori viventi: gemelli omozigoti (rari)
3. dopo il 1968 : da donatori a cuore battente (HBD)
4. dagli anni ‘80 : HBD + NHBD +
donatori viventi
> dal 1970 al 1979 programma di prelievo di reni da NHBD (38 casi) a Groningen
Trapianto di rene da donatore a cuore fermo, Varese, 3 dicembre 2010
Evoluzione della NHB Donation
Fase 1 : prima del 1968 (unica possibilità)
Fase 2 : dopo il 1968 (―restarting NHB Donation‖)
in aggiunta o alternativa alla HB Donation
Trapianto di rene da donatore a cuore fermo, Varese, 3 dicembre 2010
NHB Donation – Fase 2 (dopo il ‟68)
“Restarting”
Le tecniche di rianimazione sono evolute
1. Certificazione della morte secondo standard cardiaco
2. Certificazione della morte il più rapida possibile
3. Riduzione del tempo di ischemia calda
4. Perfusione degli organi prelevati
5. Ricondizionamento organi prelevati (ex vivo)
Trapianto di rene da donatore a cuore fermo, Varese, 3 dicembre 2010
NHB Donation – Fase 2 (dopo il ‟68)
“Restarting”
Riduzione del tempo di ischemia calda :
1. Laparotomia tempestiva dopo la certificazione di morte
2. Perfusione precoce dei reni (e altri organi addominali)
3. Utilizzo di circolazione extracorporea (ECMO) post mortem
4. …
Trapianto di rene da donatore a cuore fermo, Varese, 3 dicembre 2010
The Double-Balloon-Triple-Lumen (DBTL) catheter
In November 1975, Garcia-Rinaldi et al. published the design of a catheter for in
situ preservation of cadaver kidneys for transplantation.
The DBTL catheter can therefore be introduced:
>
>
>
>
at the bedside,
in the Accident and Emergency unit,
the Intensive CareUnit or
in the operating room.
Garcia-Rinaldi, R., Lefark, E., Defore,W., Feldman, L., Noon, G., Jachimczyk, J., et al.
‘In situ preservation of cadaver kidneys for transplantation: laboratory observations and clinical application’.
Ann Surg 1975;182:576–84
.
Trapianto di rene da donatore a cuore fermo, Varese, 3 dicembre 2010
anni „90
L‟affermazione degli NHBD
Maastricht, Olanda
Workshop internazionali
1° : 1994
2° : 1995
1° Workshop
2° Workshop
 Classificazione NHBD
 Raccomandazioni per NHBD.
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
Temi di discussione a Maastricht
Trapianto di rene da donatore a cuore fermo, Varese, 3 dicembre 2010
The classification of NHB donors into four categories
?
Trapianto di rene da donatore a cuore fermo, Varese, 3 dicembre 2010
anni „90
L‟affermazione degli NHBD
Classificazione degli NHBD-DCD
Controlled donors:
pazienti in cui il cuore si ferma
dopo sospensione delle cure intensive
Uncontrolled donors:
pazienti in cui il cuore si ferma
improvvisamente :
a) in presenza di soccorritori
b) in assenza di soccorritori
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
Deux types de prélèvements sur donneurs à coeur arrêté et les questions
éthiques qui leur sont spécifiquement associées
Prélèvements sur donneurs à coeur arrêté contrôlé
Les prélèvements sur donneurs à coeur arrêté contrôlésont surtout réalisés aux:
États-Unis,
Canada,
Royaume-Uni,
Pays-Bas
Belgique
Prélèvements à coeur arrêté non contrôlé
Les protocoles de prélèvements à coeur arrêté non
contrôlé ont été principalement développés en Espagne.
La France s‘est récemment inspirée du modèle espagnol.
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
NHBD in USA (1992-2001)
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
Grandangolo nel trapianto di organi solidi Roma, 4-5 febbraio 2010 - Paolo Geraci
NHBD in USA
National conference on organ donation after cardiac death (DCD)
Philadelphia on April 7 and 8 2005,
Six work groups:
(i) determining death by a cardiopulmonary criterion,
(ii) assessing medical criteria that predict DCD candidacy following the withdrawal
of life support,
(iii) reviewing protocols for successful DCD organ recovery and subsequent
transplantation,
(iv) initiating DCD in donation service areas (DSAs),
(v) discussing the allocation of DCD organs for transplantation
(vi) examining perceptions of DCD held by the media and the public.
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
Legislazioni e DCD
La legge italiana ignora le peculiarità della donazione dopo morte cardiaca. La
rende possibile ma non è studiata per questo (DM 11 aprile 2008)
La loi espagnole accepte le don d‘organes après la mort cardiaque depuis 1999
(Real Decreto 2070, 30 décembre 1999).
En France, les premiers prélèvements à coeur arrêté ont été réalisés en 2006.
(décret du 2 août 2005).
German legislation on transplantation stipulates that organs can only be taken
from braindead donors, and limits NHB donation and transplantation to
category IV donors.
In The Netherlands, legislation permits organ-preserving measures (i.e.
introduction of the DBTL cooling catheter) to be taken while awaiting arrival
of the potential donor's relatives to give consent for organ retrieval.
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011
Tempi di ischemia
La possibilità di utilizzare gli organi
di un soggetto deceduto
con il cuore fermo
dipende dal
tempo di ischemia calda
Warm ischemia time (WIT)
No touch period
Il tempo dedicato all‟accertamento di morte
(standard cardiaco) fa parte del
tempo di ischemia calda :
 fase senza circolo
 Ischemia calda pura
No touch period
No touch period
Il no touch period
(death determination)
nel mondo è 2-10 minuti
No touch period
Il no touch period
(accertamento di morte)
in Italia è di 20 minuti
(DL 11 aprile 2008)
autoresuscitation
Il no touch period
prima di determinare / accertare la morte
(standard cardiaco) serve a evitare la
“autoresuscitation”
Autoresuscitation :
ripresa non assistita della circolazione spontanea
dopo arresto cardiaco.
A systematic review of autoresuscitation after cardiac arrest*
K. Hornby, MSc; L. Hornby, MSc; S. D. Shemie, MD
Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 5
autoresuscitation
7 min
A systematic review of autoresuscitation after cardiac arrest*
K. Hornby, MSc; L. Hornby, MSc; S. D. Shemie, MD
Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 5
La legge italiana
non prevede obbligo di accertamento immediato della morte
per cause cardiache
(ma dopo 24 ore, in obitorio, da parte di un necroscopo
prima delle esequie).
 lo rende invece obbligatorio solo nel caso di donazione.
 l‘accertamento consiste in 20 minuti di tracciato ecg.
Dopo tale periodo
il timore di autoresuscitation
è inconsistente.
XXI Congresso SMART Milano, 26-28 maggio 2010
Paolo Geraci NHB organ donation
1 il cervello
subisce una grave
lesione e smette
di funzionare
= morte encefalica
2 Al respiro
provvede
il ventilatore
artificiale
la morte senza donazione
Un buon sistema per inquadrare
i problemi di determinazione della morte
è considerarli
senza pensare alla donazione degli organi
XXI Congresso SMART Milano, 26-28 maggio 2010
Paolo Geraci NHB organ donation
la morte in ECMO senza donazione
L‘impiego dell‘ECMO (extra
corporeal membrane
oxigenation)
per il trattamento della grave
insufficienza cardiaca e
respiratoria
ha complicato le cose in fatto
di determinazione di morte.
XXI Congresso SMART Milano, 26-28 maggio 2010
Paolo Geraci NHB organ donation
la morte in ECMO senza donazione
Precondizioni per la diagnosi di morte
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ECMO (circolazione – artificiale - del sangue presente)
normotermia
non farmaci sedativi né metaboliti attivi né squilibri metabolici
cuore fermo (non battito cardiaco) ?
segni di morte (encefalica)
causa nota di morte
XXI Congresso SMART Milano, 26-28 maggio 2010
Paolo Geraci NHB organ donation
la morte in ECMO senza donazione
Tre linee di pensiero sulla diagnosi clinica di morte:
1. Approccio clinico responsabile
2. Approccio clinico prudenziale
3. Approccio legalistico cautelativo
XXI Congresso SMART Milano, 26-28 maggio 2010
Paolo Geraci NHB organ donation
la morte in ECMO senza donazione
1) Approccio clinico responsabile
a) ECMO = presidio avanzato di rianimazione (alla stregua della ventilazione).
b) Quando il cuore cessa ogni attività elettrica e meccanica la diagnosi di morte può
essere fatta dal medico curante che può sospendere tutti i trattamenti (ventilazione,
ECMO, infusioni etc.) e dichiarare semplicemente la morte come Exitus in asistolia.
Nella legge sta scritto “La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la
circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di
tutte le funzioni dell‟encefalo…” In quel paziente la respirazione e la circolazione (spontanee) sono
cessate. “La perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo” non va documentata strumentalmente,
ma soltanto esplorata clinicamente (risposta, riflessi, apnea) come non va documentata quando si
sospende una CPR in un soggetto in arresto refrattario.
c) Questo approccio può essere applicato anche nei casi di persistenza di attività elettrica
senza attività meccanica del cuore (se non è previsto accertamento di legge). C’è infatti
grande consenso sulla irrilevanza della attività elettrica residua che non determina polso o
contrazione (PEA) ai fini della determinazione della morte.
d) Questo approccio va condiviso con il personale della ICU
XXI Congresso SMART Milano, 26-28 maggio 2010
Paolo Geraci NHB organ donation
la morte in ECMO senza donazione
Approccio clinico prudenziale
a)
come Approccio clinico responsabile
b)
con documentazione strumentale di
assenza di flusso cerebrale
Non è previsto dalla legge ma si può considerare
un test confermatorio clinico.
XXI Congresso SMART Milano, 26-28 maggio 2010
Paolo Geraci NHB organ donation
la morte in ECMO senza donazione
Approccio cautelativo legalistico
a) L‟ECMO garantisce la circolazione del sangue anche all‟interno della teca cranica
b) la circolazione del sangue è l‘effetto dell‘attività cardiaca
c) quindi in questo paziente è presente l‟effetto (anche se artificiale) senza la causa
d) non si può quindi usare il criterio cardiaco (circolatorio) per la diagnosi di morte
e) Si deve quindi ricorrere allo standard neurologico (accertamento obbligatorio di 6 ore)
f)
Se la causa del danno cerebrale non è documentata, documentabile o nota si deve
preventivamente documentare l‟assenza di flusso cerebrale.
g) Questo approccio deve essere applicato anche nei casi di persistenza di attività
elettrica senza attività meccanica del cuore, PEA (se è previsto accertamento di legge)
in quanto la legge impone la documentazione di un tracciato ecg di 20 minuti per
l‘accertamento. (?)
h) Idem nei casi di cuore già fermo durante ECMO, al momento del sospetto di morte
encefalica (vedi punto f)
XXI Congresso SMART Milano, 26-28 maggio 2010
Paolo Geraci NHB organ donation
ECMO NO-DONATION WAY
LIFE
PATIENT
CARDIAC
FAILURE
DEATH
DETERMINATION
DEATH
CLINICAL
DIAGNOSIS
DEATH
STOP
ECMO
ETC
YES
ICU PERSONAL CONSENSUS
ARTIFICIAL RESPIRATION
PULMONARY
FAILURE
ARTIFICIAL CIRCULATION
NO
ELECTRIC ACTIVITY
NO
CEREBRAL BLOOD FLOW ?
NO
ECMO
ECMO
YES
MORTUARY
HEART
BEATING
YES
ADVANCED
ACLS
BRIDGE TO
LUNG/HEART
TRASPLANT
BRAIN
ARREST ?
DEATH
CLINICAL
DIAGNOSIS
XXI Congresso SMART Milano, 26-28 maggio 2010
NEUROLOGICAL STANDARD
BRAIN DEATH
STOP
ECMO
ETC
ECMO MAINTENANCE
6 HOURS
Paolo Geraci NHB organ donation
la morte con donazione
I pazienti che muoiono
con il cuore non battente
e che hanno la volontà di donare
possono diventare NHB donors:
> di tessuti
(cold procurement : prassi consolidata)
> di organi
(cool procurement : programma Alba)
XXI Congresso SMART Milano, 26-28 maggio 2010
Paolo Geraci NHB organ donation
DONATION WAY
LIFE
PATIENT
DEATH
DETERMINATION
DEATH ASCERTAINMENT
CARDIAC STANDARD
CARDIAC
FAILURE
DEATH
CLINICAL
DIAGNOSIS
NO-TOUCH PERIOD
20 MIN
YES
ICU PERSONAL CONSENSUS
ARTIFICIAL RESPIRATION
PULMONARY
FAILURE
ARTIFICIAL CIRCULATION
NO
ELECTRIC ACTIVITY
NO
CEREBRAL BLOOD FLOW ?
NO
ECMO
ECMO
YES
OPERATORY
THEATRE
HEART
BEATING
YES
ADVANCED
ACLS
BRIDGE TO
LUNG/HEART
TRASPLANT
BRAIN
ARREST ?
DEATH
CLINICAL
DIAGNOSIS
XXI Congresso SMART Milano, 26-28 maggio 2010
NEUROLOGICAL STANDARD
BRAIN DEATH
ECMO MAINTENANCE
6 HOURS
Paolo Geraci NHB organ donation
prospettive future:
I sistemi di ricondizionamento degli organi dopo il prelievo
Miglior valutazione degli organi
Possibilità di prelevare e poi decidere
Più tempo prima del trapianto
Sicurezza del ricevente
…
La morte cerebrale e la donazione “a cuore non battente” Lugano, 12 maggio 2011