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Prognosi
Associazione Italiana Gist, aprile 2007
I Gist hanno gradi diversi di aggressività clinica e di potenziale maligno. Dopo una
diagnosi e un intervento chirurgico, sia il medico che il paziente vogliono poter stabilire
se la chirurgia è stata risolutiva o se rimane il rischio di recidiva.
Nel 2001 il National Institutes of Health (NIH) americano ha organizzato una conferenza
a cui hanno partecipato numerosi esperti per discutere in merito alla diagnosi e cura dei
Gist. Nel corso di questa conferenza è stato elaborato un documento comune
(pubblicato dal Dott. Jonathan Fletcher nel 2002) in cui sono state formulate delle linee
guida che aiutano a tracciare un quadro indicativo del rischio di recidiva o di metastasi
nel Gist trattato chirurgicamente nell’adulto (il Gist pediatrico o Wild Type può mostrare
un decorso e un potenziale maligno diverso).
Queste linee guida sono sintetizzate nella tabella riportata di seguito e si basano
principalmente sulla dimensione della massa (misurata nell’asse maggiore) e sulla
conta mitotica. Tale criterio è necessariamente parziale, in quanto altri fattori individuali
concorrono alla determinazione della prognosi (quali la rottura naturale o accidentale
della massa e l’ottenimento di margini di resezione liberi da malattia). Da tale tabella
non si evince una netta distinzione tra Gist maligni e Gist benigni. Infatti non esiste una
chiara distinzione del grado di aggressività dei Gist, che appaiono di incerto potenziale
maligno. In alcuni casi anche Gist di piccolissime dimensioni, con un apparente basso
grado di malignità possono recidivare o originare metastasi alcuni anni dopo la
resezione chirurgica. Esperti di Gist preferiscono evitare l’uso di termini quale “benigno”
per definire un Gist, in quanto tutti i Gist sono potenzialmente a rischio di recidiva.
Ciò premesso e sottolineato il valore indicativo e statistico di questa classificazione, le
linee guida non sono da considerare valide per quei Gist che, al momento della diagnosi
e dell’intervento chirurgico sono ad uno stadio metastatico. E’ stato raggiunto un
consenso pressoché unanime nel ribadire che anche a seguito di un’apparente completa
resezione di un Gist metastatico, una recidiva è possibile.
Classi di Rischio nei Gist dell’adulto (Fletcher et al, 2002)
Misura della massa
(Dimensione massima)
Conta mitotica
Rischio molto basso
<2 cm
<5 / 50 HPF
Rischio basso
2-5 cm
< 5 / 50 HPF
<5 cm
6-10 / 50 HPF
5-10 cm
< 5 / 50 HPF
>5 cm
> 5 / 50 HPF
>10 cm
Qualsiasi
Rischio intermedio
Rischio alto
HPF = High-power fields (campi ad alto ingrandimento).
I livelli di rischio presentati nella classificazione del Dr. J. Fletcher sono stati suffragati da
successivi studi sul rischio di recidiva dei Gist. Ne citiamo alcuni:
(a)
In una regione della Svezia, sono stati raccolti ed esaminati retroattivamente i dati di tutti
i casi di Gist KIT-positivo registrati tra il 1983 ed il 2000. Tali dati hanno rivelato:
- nessun caso di recidiva nel Gruppo a rischio molto basso;
- meno del 3% di casi di recidiva nei Gruppi a rischio basso e intermedio;
- 62,5% di casi di recidiva nel Gruppo ad alto rischio.
(b)
Uno studio analogo è stato condotto in Islanda e ha riguardato tutti i Gist diagnosticati
negli anni tra il 1990 ed il 2003, tra cui sono stati individuati 52 casi di Gist KIT-positivi.
Nessun caso di recidiva è stato riscontrato nella categoria di rischio molto basso. Il 20%
dei pazienti appartenenti al Gruppo di rischio intermedio hanno presentato delle recidive,
così come il 46% dei pazienti del Gruppo ad alto rischio.
(c)
Uno studio giapponese ha seguito 80 casi di Gist ed ha riscontrato che solo il 4,5% dei
casi appartenenti al Gruppo di rischio intermedio ha presentato delle recidive, rispetto al
38,8% dei casi di recidiva di pazienti collocati nel Gruppo ad alto rischio.
Nonostante l’eterogeneità dei risultati, questi studi confermano la validità delle
linee guida sul grado di rischio elaborate dal Dr. Fletcher.
Altri studi hanno evidenziato che la conta mitotica potrebbe avere maggiore importanza
nel definire il rischio di recidiva rispetto alla dimensione del tumore. Uno studio italiano
del 2006 (Bearzi et al) ha riesaminato 158 casi di Gist analizzati presso uno stesso
laboratorio di patologia dal 1990 al 2003. Tali risultati hanno ampiamente riconfermato
quanto già rilevato dal Dr. Fletcher:
-
nessun paziente delle categorie di rischio basso e molto basso è deceduto per
Gist
solo 2 su 32 pazienti appartenenti al Gruppo di rischio intermedio sono deceduti
per Gist;
nel Gruppo ad alto rischio, la chirurgia è stata risolutiva nel 49% dei pazienti
mentre il 39% è deceduto (ma precisiamo che questi dati si riferiscono al
“periodo pre-Glivec”) e il 12% è sopravvissuto grazie al trattamento
farmacologico con Glivec somministrato dopo la recidiva.
Lo studio più ampio che sia stato condotto sui Gist (Dr. M. Miettinen, 2004) ha ribadito
che, per la determinazione del grado di rischio, la conta mitotica ha significatività
maggiore rispetto alla dimensione del tumore. L’86% dei tumori di dimensioni maggiori di
10 cm e con mitosi di numero maggiore a 5/50 HPF ha generato metastasi mentre si
scende all’11% per i tumori di dimensioni maggiori ai 10 cm e con mitosi inferiori a 5/50
HPF.
Molti studiosi hanno riscontrato che il rischio di recidiva sembra variare anche in
relazione all’organo in cui il tumore ha avuto origine. I Gist che colpiscono lo stomaco
sembrano essere meno aggressivi di quello originati in altri organi dell’apparato gastrointestinale, specialmente nell’intestino tenue. E’ per questa ragione che nel 2002, il Dr.
Miettinen ha proposto dei livelli di rischio differenziati tra i Gist che interessano lo
stomaco e quelli che colpiscono l’intestino.
Classi di rishio nei Gist dell’adulto (Miettinen et al, 2002)
Probabilmente “benigno”
(dove il termine indica
“comportamento clinico poco
aggressivo”)
intestino
stomaco
intestino
Probabilmente “maligno”
Potenziale maligno
incerto o basso
stomaco
intestino
stomaco
diametro max. <2 cm e
conta mitotica <5 / 50 HPF
diametro max.
<5 cm e
conta mitotica <5 / 50 HPF
diametro max. > 5 cm
conta mitotica > 5 / 50 HPF
diametro max. > 10 cm
conta mitotica > 5 / 50 HPF
diametro >2 cm e <5 cm
conta mitotica <5 / 50 HPF
diametro >5 cm e <10 cm
conta mitotica <5 / 50 HPF
o
o
e
e
Altre caratteristiche del tumore sono spesso associate ad un rischio di malignità, come
ad esempio la presenza di necrosi, infiltrazioni in tessuti adiacenti, aggressione delle
mucose e vascolarizzazione molto diffusa (presenza di vasi sanguigni nei tessuti
tumorali). I tumori che presentano mutazioni nell’esone 9 sembrano essere piu’
aggressivi di quelli che mutano nell’esone 11.
La resezione completa del tumore con margini microscopicamente liberi da malattia (R0)
offre le migliori prospettive di guarigione; una resezione con margini non
microscopicamente liberi (R1) è meno promettente (anche se non necessariamente
implica una ripresa di malattia nel futuro), ma la resezione incompleta con margini non
liberi (R2) aumenta il rischio di recidiva. La rottura del tumore (sia che avvenga durante
il trattamento chirurgico che prima ancora della diagnosi stessa del tumore) aumenta le
probabilità di recidiva in quanto le cellule tumorali possono spandersi ed attecchire nella
cavità addominale.
(N.B. Margini di resezione macroscopicamente liberi significa che, ad occhio nudo, il chirurgo
che ha effettuato l’intervento non rileva infiltrazioni ne’ segni di malattia visibile. Margini
microscopicamente liberi, invece, segnalano l’assenza di malattia nei tessuti esaminati al
microscopio)
E’ bene tener presente che i risultati degli studi in merito alle recidive dipendono molto
dagli intervalli di tempo con cui i pazienti sono monitorati per il follow-up. Sebbene la
malattia si ripresenti frequentemente (in forma recidivante o metastatica) nei due anni
immediatamente successivi alla resezione del Gist originario, ci sono casi di ripresa di
malattia dopo un piu’ lungo intervallo. Quindi il follow-up deve prevedere controlli regolari
e continuati nel tempo.
Associazione Italiana Gist A.I.G. – aprile 2007