02. Dr_Amianto_Centro DCA Torino

Il centro pilota regionale del
Piemonte per la ricerca e la cura dei
disturbi del comportamento
alimentare
Percorso di Cura presso
Centro Esperto Regionale
per i DCA
Dr F. Amianto
Dirigente Medico I Livello
Responsabile Ambulatorio CPR per i DCA
Università degli Studi di Torino
Dipartimento di Neuroscienze
SCDU Psichiatria – CER DCA
(Direttore : Prof. S. Fassino)
BULIMIA NERVOSA
Incidenza della BN: 12+1/100.000 persone
650 NUOVI CASI/ANNO
Prevalenza BN-BED: 1,5-3,5% (donne < 20 anni)
ANORESSIA NERVOSA
Incidenza: 8+1/100.000 persone
400 NUOVI CASI/ANNO IN PIEMONTE
Prevalenza media: 0,9% criteri diagnostici stringenti
1,3% (sottosoglia)
MORTALITÀ: 10-15% (40-60
PERSONE/ANNO)
INABILITÀ per cronicizzazione: 30-40% (100-150
persone/anno)
Orthorexia nervosa in the general population: A preliminary screening using a selfadministered questionnaire (ORTO-15)
C.E. Ramacciotti1, P. Perrone1, E. Coli2, A. Burgalassi1, C. Conversano1, G. Massimetti1, and L.
Dell’Osso1
1Department of Psychiatry, Pharmacology, Neurobiology and Biotechnologies, Section of
Psychiatry, University of Pisa, Pisa, 2Department of Psychiatry, ASL 3-Pistoia, Pistoia, Italy
Abstract
OBJECTIVE: Orthorexia, from the Greek words orthos (straight, proper) and orexis (appetite), is
a newly conceptualized disorder characterized by distorted eating habits and cognitions
concerning supposedly healthy nutrition. In this article we present preliminary results of a wider
research aimed to investigate the diffusion of Orthorexia in the general population and to
highlight its characteristics and particularly the relationship with Eating Disorder and ObsessiveCompulsive Disorder. METHOD: One-hundred and seventy seven adult subjects from the
general population, were administered the ORTO-15 test, a self-administered questionnaire
specifically designed to assess orthorexic symptomatology; note that statistical analyses were
repeated twice, referring to different diagnostic thresholds (40/35). RESULTS: Orthorexia had a
57.6% prevalence in our sample, using the 40-point threshold, with a female/male ratio
2:1; the figure was sensibly lower with the 35-point threshold (21%). CONCLUSION: The results
of this study highlight the diffusion of Orthorexia which may constitute an important risk factor
for mental and physical health, but also the opportunity of more specific diagnostic
instruments, so to facilitate a thorough understanding of this disorder. (Eating Weight Disord.
16: e127-e130, 2011). ©2011, Editrice Kurtis
Cure articolate per patologie complesse
Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA)
patologie psicosomatiche
patologie somatopsichiche
(Halmi, 2005)
Centro Pilota Regionale
per la cura dei DCA
Percorso diagnostico-terapeutico
Ambulatorio
II Livello
Osp. Molinette
Reparto di degenza
ospedaliera
Osp. Molinette
Day-Hospital
Psichiatrico o Nutrizionale
Osp. Molinette
Ambulatorio CPR DCA
II Livello 1988-2013
Bacino di utenza
Torino-Piemonte-Italia …ma non solo
(immigrazione)
Età > 16 aa
Sospetta diagnosi DCA
Criteri per la gestione clinica
• BMI > 16 (a volte anche tra 14 e 16)
• Sufficiente collaborazione con i curanti
Afferenza (1988-2013)
Elettiva (piano regionale): ambulatorio del Centro DCA I livello del CSM (AN, BN, DAI)
Reale:
MMG (AN, BN, DAI)
PRONTO SOCCORSO – DEA (AN, BN)
AMBULATORIO/DH DIETETICA (AN, BN, DAI)
SPDC (AN, DAI)
SerT (AN, BN, DAI)
REPARTI MEDICINA INTERNA (AN)
REPARTI CHIRURGIA (DAI)
REPARTI DI RIANIMAZIONE (AN)
AMBULATORI CHIRURGICI POST-BARIATRICI (AN, BN, DAI)
AMBULATORI GINECOLOGIA – Centro Amenorree S. Anna (AN, DAI)
AMBULATORI ENDOCRONOLOGIA (AN, DAI)
CPR DCA MOLINETTE 2005-2012
PAZIENTI GESTITI
NELL’ANNO:
800-1.000
Diagnosi e cura dei DCA 2002:
figure professionali coinvolte
Dietista
Dietologo
Psicoterapeuta
Medico in
formazione
Specialista Psichiatra
Diagnosi e cura dei DCA 2014:
figure professionali coinvolte
Terapeuta
motivazionale
Dietista
Counsellor
familiare
Psicoterapeuta
Dietologo Mediatore culturale
Magistrato
Medico in
formazione
Triage Infermieristico
Specialista Psichiatra
•
•
•
•
Valutazione approfondita delle
richieste e delle
problematiche portate
dall'utente
Indagine storica sugli
elementi patogenetici ed
evolutivi del disturbo
Aspetti clinici, come la
presenza di un disturbo
alimentare e di altre eventuali
patologie anche fisiche
Aspetti psicologici e sociali
Temperament and Character Inventory (TCI): aspetti temperamentali e caratteriali
che delineano il profilo di personalità
Beck Depression Inventory (BDI): componente affettiva e somatica della
sintomatologia depressiva
Symptom CheckList-90 (SCL-90): sintomatologia psichiatrica generale
Toronto Alexithymia Scale-20 (TAS-20): difficoltà nell’identificare e comunicare i
sentimenti
Empathy Quotient (EQ): aspetti cognitivi, affettivi e comportamentali dell’empatia
Attachment Style Questionnaire (ASQ): stile di attaccamento
Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2): psicopatologia alimentare
Parental Bonding Instrument (PBI): percezione della cura e della protezione dei
genitori
Family Assessment Device (FAD): funzionamento e dinamiche del nucleo familiare
Interventi “a rete” dei DCA: il
progetto terapeutico (Rovera, 1984)
Terapia
familiare
Psicoterapia
Invio ad altre
strutture
COSTANTE RICALIBRAZIONE
Terapia
Psicofarmaco
motivazionale
terapia
Terapia
nutrizionale
Psicoterapia motivazionale
•
Lo psichiatra non è un prescrittore
di farmaci ma è il nodo centrale
del progetto
•
È responsabile dell’integrazione
delle informazioni ottenute dai
vari “nodi” della rete in un
progetto ad hoc.
•
Un ruolo specifico è quello di
valutare ed incentivare la
motivazione della paziente
rinnovandone costantemente
l’alleanza, incoraggiandola e
gestendone le manipolazioni e
resistenze
La relazione è motore psicoterapeutico il processo di incoraggiamento,
nella accezione individualpsicologica (Adler, 1930; Dynkmeier &
Dreikfurs,1974) è il cuore.
L’empatia conditio sine qua non : modi di pensare, sentire , fare essere
(“tardiva assunzione della funzione materna “, Adler,1936) del
terapeuta che trasmette i propri sentimenti di fiducia in modo che “il
paziente impari a fidarsi di sé stesso”
Il processo di incoraggiamento o transmotivante (Rovera,1982):
a) induce la crescita di fiducia autostima, e creatività
b) riprende lo sviluppo della personalità, Sè, passaggio da un livello
motivazionale a quello successivo di “evoluzione e crescita”
c) stimola il cammino verso la “gratificazione dei bisogni alti e
supremi” (Maslow 1973) riattivando processi prospettici e
progettuali.
2007
C’è una imitazione implicita inconscia reciproca tra medico e paziente
che è responsabile del processo di cambiamento, più consistente rispetto agli
interventi verbali. La relazione terapeutica è caratterizzata da continue e
reciproche imitazione tra paziente e terapeuta, è probabile che la
imitazione da parte del paziente dell'espressione modificata dal
terapeuta dell'esperienza del paziente svolga funzioni terapeutiche regolatrici.
TMS
nel trattamento
dei DCA
Progetto di ricerca con
finanziamento Fondazione
San Paolo e Fondazione
CRC
Affiancando la psicoterapia
e la terapia farmacologica
in un approccio terapeutico integrato e multidisciplinare,
selettivamo rispetto alle caratteristiche funzionali e con
prospettive di successo nei confronti delle resistenze facilitando
la precoce costruzione dell’alleanza terapeutica.
Psicoterapia individuale
(psicoterapeuta)
Psicodinamica breve individuale
• Cicli ripetibili di 15 sedute
• 45 min l'una
• Una volta alla settimana
• Indirizzo adleriano (B-APP) - modello
individual psicologico
• Focus definito dalla collaborazione attiva
di terapeuta e paziente con un significato
peculiare rispetto allo stile di vita del
paziente e alle sue possibilità di
cambiamento
• L’intervento terapeutico è progettato
“sulla misura originale e irripetibile del
paziente”
Effetti della B-APP sull’Anoressia
Clinical Global Impression
Indice di massa corporea (BMI)
Autodirettività
Depressione
Funzionamento Familiare
AN-R
MIGLIORAMENTO
IMPROVEMENT
AN-BP
Clinica Global Impression
Indice di massa corporea(BMI)
Abbuffate e vomito settimanali
Evitamento del Danno
Depressione
Importanza delle Relazioni
Terapie di gruppo
•Gruppi
di psicodramma per Bulimia Nervosa
8 - 10 persone
Bulimia Nervosa
15 sedute
2 conduttori
Focus: significato dei sintomi e sul rapporto tra
emozioni, stress e cibo
•Gruppi
psicoeducazionali per Obesità
•Gruppi
terapeutici ad orientamento
psicodinamico per Obesità
•
•
Pazienti con obesità grave inviati da equipe chirurgia
bariatrica Molinette (Prof. Toppino) per valutazione
psichiatrica pre-intervento.
Pazienti in attesa di intervento e pazienti postchirurgici: colloqui psichiatrici/psicologico-clinici
Liaison con Divisione
Chirurgia Bariatrica
Interventi sulla famiglia
• Gruppi informativi dedicati ai familiari
•
Gruppo centrato sulla relazione genitori-figli
• Counseling
individuale o di
coppia
• Incontri della
équipe curante con la
famiglia
Interventi sulla famiglia
(counselor)
Counseling individuale e di gruppo per familiari
Finalità:
• comprensione dei problemi emotivi della figlia
• maggior consapevolezza delle dinamiche famigliari
• nuovo stile comunicativo intra-familiare
• riacquistare fiducia nelle qualità di genitori e
diventare delle risorse
• Il counselor della famiglia mantiene costantemente i
contatti con i terapeuti delle pazienti e valuta con
essi la durata del trattamento.
Adlerian Parental Counseling in ED subjects: a preliminary efficacy
study
Federico Amianto*, Antonella Bertorello*, Angela Spalatro*,
Giovanni Abbate Daga*, Secondo Fassino*
Counseling
No Counseling
N=114
N=44
CGI T0
3.8±1.0
CGI T2
ANOVA
ANCOVA
3.3±.77
F
7.943
P
.005
F
-
P
-
2.7±1.2
2.4±1.0
3.722
.056
.003
.960
12.627**
9.987**
2.1±1.0
2.4±1.0
3.494
.063
4.385
.038
t-test for
CGI T0-T2
GI*
FOLLOW-UP A 8 ANNI (2005-2014)
POTENZIALI PAZIENTI 174 che hanno terminato il percorso
68 irreperibili
106 contatti telefonici, con successivo invio dei test via e-mail, e sollecito via e-mail e/o
via telefonica.
44 (42%) pazienti hanno compilato i test, effettuato il colloquio (telefonico o di
persona)
61,4% con diagnosi di Anoressia Nervosa
38,6% con diagnosi di Bulimia Nervosa
56,8% del tutto/quasi guarite (è ancora
presente un’attenzione per il proprio corpo e per la dieta in generale)
43,2% sintomi del disturbo del comportamento alimentare (paura di
ingrassare, dispercezione corporea, digiuni compensatori, restrizioni,
iperattività fisica)
Prospettive per il futuro?
Organico Ambulatorio
CENTRO ESPERTO
REGIONALE 2014
1 strutturato (4gg/settimana)
4 specializzandi
1 infermiera
1 OSS
1 amministrativa
Novità incoraggianti
Centri dedicati sul territorio
(Ciriè-Lanzo, Cuneo)
Maggiore acculturazione dei colleghi
psichiatri e psicoterapeuti rispetto ai DCA
Prospettiva di comunità residenziale
superspecialistica (Prunetto)
Centro di II Livello
Il Centro Esperto Regionale per i DCA rappresenta l’unico centro integrato di II livello presente
in Piemonte e uno dei pochi in Italia.
Esso consiste nell’articolazione di tre servizi: Reparto di Degenza, Day Hospital Psichiatrico
e Ambulatorio di II livello.
Il Piano Regionale per i Disturbi del Comportamento Alimentare definito nell’Ottobre 2008
prevede che siano organizzati centri di I livello all’interno della rete per le cure psichiatriche
del territorio (Centri di Salute Mentale, CSM).
Questi provvedono alla presa in carico dei soggetti affetti
da Disturbi del Comportamento Alimentare come per gli altri
disturbi psichiatrici e forniscano assistenza e riabilitazione
psicologica, psichiatrica e nutrizionale secondo quanto è
possibile in una struttura semplice.
Qualora tale approccio di primo livello non abbia successo
dopo un trattamento adeguato per tempi ragionevoli
e/o le condizioni dei soggetti trattati siano di gravità tale da
richiedere un approccio presso una struttura complessa
il paziente è inviato per una valutazione in
consulenza o per la presa in carico a medio termine presso
l’ambulatorio ospedaliero di II livello. In tale sede verranno
effettuati trattamenti specialistici intensivi e verrà attivato un
progetto articolato idoneo al trattamento del disturbo
Accesso diretto
Previa visita di Valutazione
Preliminare e Indirizzo
alle Cure