Introduzione La Macroglobulinemia di Waldenström è una malattia

Introduzione
La Macroglobulinemia di Waldenström è una malattia rara. Essa si verifica circa una volta per ogni 100 000
persone all'anno. Le cause sono in gran parte sconosciute. I pazienti con epatite B e C, infezione da HIV, o
pazienti con malattie autoimmuni hanno un aumentato rischio di ammalarsi. Fattori genetici vengono
descritti , sebbene la malattia non viene ereditata direttamente. I pazienti con M. Waldenström sono
solitamente anziani. L'età media alla diagnosi è di 65 anni. Raramente i pazienti sono più giovani di 40 anni.
Sintomi
I sintomi nella M. Waldenström possono essere divisi in sintomi che sono causati dall'infiltrazione del linfoma
nel midollo osseo o nella milza e in sintomi che sono causati dalla proteina IgM aumentata: I sintomi tipici
sono: sudorazione notturna • perdita del peso • stanchezza • anemia • mancanza di globuli bianchi •
mancanza di piastrine • splenomegalia • gonfiore dei linfonodi • poli-neuropatia • fenomeno di Raynaud
Le cellule del linfoma formano citochine, cioè sostanze che vengono emesse nel sangue, che causano
sudorazioni notturne e spesso riduzione del peso. Molto spesso i pazienti avvertono un abbassamento del
rendimento psico-fisico. Non sono più in forma come prima. L'anemia infatti è il sintomo principale nella MW,
e fa si che nella maggioranza dei casi prima o poi si renda necessaria una terapia. Un ingrandimento della
milza può essere trovato in circa il 10-20% dei casi. Linfoadenopatie sono invece rare nella MW (a differenza
di altri linfomi a crescita lenta). La proteina anormalmente aumentata può causare danni ai nervi periferici e
fastidiose poli-neuropatie (…)
Diagnosi
La diagnosi della Macroglobulinemia di Waldenström può essere solo accertata se da un lato viene rilevato un linfoma
linfoplasmocitico nel midollo osseo e dall’ altro una componente monoclonale delle proteine IgM nel sangue. Solo se
vengono accertate entrambe queste condizioni si può parlare di una MW (...)
Terapia
In seguito alla diagnosi, la terapia non sarà avviata automaticamente, ma solo quando si verificano problemi.
Non è stato evidenziato finora alcun vantaggio da una terapia precoce (…).Pertanto si evita, come per altri
linfomi a crescita lenta,la terapia subito dopo la diagnosi, a meno che non vi siano sintomi evidenti, come per
esempio sudorazione notturna. Un altro motivo per l'inizio della terapia può essere un’ anemia pronunciata.
Quando l’ emoglobina ha un valore inferiore a 10 g/dl, di solito i sintomi si fanno sentire, p.e. debolezza e
affaticamento. Però anche il valore limite di 10 g/dl è solo una regola generale.
Ulteriori motivi per iniziare il trattamento possono essere ad esempio:
• l’ ingrossamento della milza che causa fastidio
•, poli-neuropatia
• linfonodi ingrossati
• perdita di peso a causa della malattia
Orientarsi solo sul valore delle IgM sarebbe un errore. Non vi è un valore IGM limite ben definito che impone
l’inizio della terapia. Tuttavia, spesso è così che con l’aumento delle IgM, anche i sintomi aumentano. Il
trattamento ha come obbiettivo un miglioramento o l'eliminazione dei sintomi e una normalizzazione dei
valori del sangue (solitamente dell’ emoglobina), oppure una normalizzazione e riduzione della milza.
L’obbiettivo principale è in fondo un miglioramento della qualità della vita del paziente.
Si prevede che terapie moderne, alcune già disponibili, altre in fase di sviluppo portino gradualmente a un
innalzamento dell’ aspettativa della vita per i pazienti della MW. Ci sono diverse sostanze che possono
essere utilizzate in terapia. La selezione delle sostanze viene effettuata sulla base dei risultati degli studi
scientifici ma anche secondo criteri individuali del paziente, come ad esempio età, patologie concomitanti,
desiderio del paziente (…)
Leukeran ® è stato più comunemente usato in passato. Si tratta di una pastiglia che contiene il farmaco
chemioterapico Chlorambucil. Questo farmaco esiste già da molto tempo (circa 30-40 anni) ed è in genere
ben tollerato. La maggior parte dei pazienti ha solo pochi o nessun effetto collaterale. Il valore delle IgM
scende con il Chlorambucil e i sintomi migliorano. Tuttavia risultano più efficaci le sostanze come la
Bendamustina o il gruppo di sostanze a cui appartengono Fludarabina, Cladribina o Pentostatina insieme
alle sostanze biologiche come l'anticorpo monoclonale Rituximab, impiegato con successo negli ultimi anni.
Bendamustina o Fludarabina conducono alla normalizzazione dei valori del sangue molto più spesso rispetto
al Chlorambucil. Ma si tratta di trattamenti ad infusione e per questo possono risultare un po`più “scomodi”
per il paziente. In particolare con la Fludarabina, così come con la Bendamustina, si possono verificare
fastidiosi effetti collaterali.
Sebbene l’ anticorpo Rituximab non sia stato ancora approvato per la MW in Germania, viene somministrato
in molti centri in combinazione con la chemioterapia, perché si è dimostrato altamente efficace in altre
malattie simili. L'anticorpo si lega in maniera specifica con la proteina detta "CD20" che si trova sulle cellule
tumorali o del linfoma.
L'anticorpo viene somministrato per infusione e solitamente non provoca effetti collaterali. Solo durante la
prima infusione conduce molto spesso ad una sorta di sindrome allergica. Durante le infusioni seguenti però
questa sindrome sparisce e non si verificano significativi effetti collaterali (in particolare nessuna nausea e
nessuna perdita di capelli).
Anche se con Rituximab come monoterapia (quindi da solo) è possibile ottenere una risposta in una
percentuale relativamente elevata di pazienti, questa risposta si fa attendere e in genere il valore delle IgM
aumenta nuovamente dopo ca. 9-12 mesi.
Al giorno d'oggi, si cerca di somministrate soprattutto a pazienti più giovani terapie combinate di diversi
agenti tra cui il Rituximab. Queste combinazioni aumentano la probabilità di risposta e quindi comportano
un miglioramento del valore delle IgM e dell’emoglobina.
Nel frattempo due grandi studi randomizzati sono stati condotti, che hanno messo a confronto diversi
trattamenti. In uno studio è stato dimostrato che l'aggiunta di Rituximab alla chemioterapia intensiva secondo
lo “schema CHOP” ha migliorato significativamente i risultati del trattamento rispetto al “CHOP solo” (gruppo
di studio tedesco per i linfomi maligni bassi, GLSG). Tuttavia, CHOP comporta in genere una serie di effetti
collaterali, inclusa la perdita dei capelli.
Un altro studio ha confrontato la combinazione di Rituximab e Bendamustina con Rituximab e CHOP
(gruppo di studio sui linfomi indolenti, StiL). Entrambi i metodi di trattamento potrebbero portare un
miglioramento nella maggioranza dei pazienti. La durata fino alla ricomparsa della malattia è stata però
molto più lunga per pazienti trattati con la Bendamustina e Rituximab rispetto a quelli trattati con CHOP e
Rituximab. La terapia con Bendamustina e Rituximab comportava inoltre meno effetti collaterali (in
particolare, nessuna perdita di capelli) rispetto al trattamento con CHOP in cui la perdita dei capelli era
quasi sempre presente.
Pertanto, il trattamento con Rituximab e Bendamustina (tipicamente 6 cicli in due giorni, ogni quattro
settimane in ambulatorio) nel nostro centro così come in molti altri centri in Germania è ormai una pratica
Standard.
Se possibile, cerchiamo di trattare i pazienti nell'ambito di studi clinici. Questo garantisce una cura
particolarmente efficace ai nostri pazienti. Tutte le fasi di trattamento sono accuratamente documentate e
valutate dai nostri centri studi. . Questo fornisce un alto livello di sicurezza per il paziente. Nell’ ambito di
studi clinici, i pazienti hanno la possibilità di ottenere il beneficio dei metodi di trattamento più recenti e
migliori. Prendiamo inoltre parte al gruppo di studio nazionale StiL. In questo studio, tutti i pazienti hanno
ricevuto sei cicli di Rituximab e Bendamustina. Inoltre viene attualmente esaminato se una terapia di
mantenimento con Rituximab ogni due mesi per la durata due anni possa migliorare ulteriormente i risultati
del trattamento.
Inoltre esiste una serie di sostanze, non ancora approvate per questa indicazione, che vengono però
testate nel contesto di studi clinici. Talidomide, l'ex Contergan, funziona molto bene nel mieloma multiplo,
una malattia simile. Anche per la MW si è dimostrato efficacie nell’ ambito di piccoli studi,. Può essere
somministrato a quei pazienti, in cui le terapie convenzionali non hanno avuto l’effetto desiderato.
Bortezomib è un trattamento ad iniezione, che viene utilizzato soprattutto per il mieloma multiplo nella
ricaduta. Ci sono diversi studi nord americani che dimostrano la sua efficacia anche nella MW, anche se in
un numero relativamente alto di pazienti conduce ad una fastidiosa neuropatia.
Solo per pazienti giovani (sotto circa 65 anni di età) che non hanno avuto una risposta adeguata o solo a
breve termine alla terapia convenzionale, la chemioterapia ad alte dosi con successivo trapianto autologo
(cioè con cellule proprie) o allogenico (cioè con una cellule da donatore compatibile) rappresenta una buona
opzione per ottenere una remissione a lungo termine.
Weiterführende Literatur:
Übersichtsartikel „IgM-Gammopathie: Differenzialdiagno-se, Klinik und Therapie“, Autoren: Manfred Hensel, Peter
Dreger und Anthony D. Ho. Deutsches Ärzteblatt 2007; 104 (26): A-1907/B-1684/C-1620. Auffindbar über die
Suchfunktion auf www.aerzteblatt.de
Bericht über familiäres Risiko für Patienten mit Makroglo-bulinämie Waldenström:
Hensel, M.: Patienten mit Makroglobulinämie Walden-ström - Erhöhtes Lymphomrisiko für Angehörige. InFo Onkologie
2008;11:3 (Nr. 7)
Konsensusempfehlungen zur Behandlung der Makroglo-bulinämie Waldenström 2009:
Hensel, M.: Makroglobulinämie Waldenström - Konsensus zu neuen Behandlungsempfehlungen. InFo Onkologie
2009;12:12 (Nr.2)
Alle Artikel erhältlich über die Homepage der Mannheimer Onkologie Praxis:
www.mannheimer-onkologie-praxis.de/medizinische-infor mationen/publikationen.htm