Aneurismi dell`aorta

Aneurismi dell’aorta
LUIGI CHIARIELLO
Cattedra di Cardiochirurgia
Dir. Prof. Luigi Chiariello
TOR VERGATA
Classificazione Aneurisma
• Aneurismi espansivi
• Aneurismi dissecanti
Cattedra di Cardiochirurgia
Dir. Prof. Luigi Chiariello
TOR VERGATA
TOR VERGATA
Definizione
• Espansivi: dilatazione permanente della
parete aortica superiore a 1.5 del
diametro normale
• Dissecanti: rottura intimale della parete
aortica con successivo scollamento e
passaggio di sangue nel falso lume
TOR VERGATA
Anatomia
Aorta ascendente (30-35 mm)
Arco aortico (30 mm)
Aorta toracica o discendente (30 25 mm)
Aorta addominale (25 mm)
TOR VERGATA
Istologia aorta
Avventizia
Tunica media (elastiche +++,
muscolari - - -)
Intima (endotelio)
TOR VERGATA
Eziopatogenesi -1
Aterosclerosi
Collagenopatie (Sindrome di
Marfan, m. di Ehler-Danlos)
Aortiti (infettive luetiche o
batteriche, infiammatorie a cell.
Giganti)
Traumi
TOR VERGATA
Lesioni luetiche sulle cuspidi
aortiche
TOR VERGATA
Eziopatogenesi -2
Fibre elastiche e cellule muscolari
lisce (necrosi della media)
sostituite da collagene e sostanza
basofila
Nell’aterosclerosi formazioni delle
“strie adipose o foam cell”, che si
trasformano nelle placche
Alterazione genetica
TOR VERGATA
Eziopatogenesi
Eziopatogenes -3
Perdita della distensibilità
Perdita dell’elasticità
TOR VERGATA
Fisiopatologia
Legge di Laplace (T = P x r)
TOR VERGATA
Aneurismi Espansivi
Fusiformi
Sacciformi
TOR VERGATA
Aneurismi Espansivi
Prevalenza
5 /100.000 abitanti /anno
Aorta ascendente: 70% dei casi
TOR VERGATA
Clinica
Reperto occasionale
Patologia valvolare aortica
Dolore in fase di espansione o
prerottura
Tamponamento cardiaco in fase di
rottura
Emotorace
TOR VERGATA
Aneurisma aorta toracica
Discendente
Ascendente
TOR VERGATA
Aneurismi Espansivi
Sedi
Aorta Ascendente: 70%
Arco Aortico: 5%
Aorta discendente: 20%
Aorta toraco-addominale: 5%
TOR VERGATA
Aneurismi Aorta Ascendente
Diagnosi
Radiografia del torace
Ecocardiogramma
TAC
(Aortografia e RM)
TOR VERGATA
Aneurisma arco aortico
Raramente isolato
CLINICA: dispnea, disfonia,
disfagia
Coinvolgimento vasi epiaortici
TOR VERGATA
Aneurisma arco aortico
Diagnosi
Rx torace
Ecocardiogramma
TAC
RM
Aortografia
TOR VERGATA
Aneurisma Aorta Discendente
Prevalentemente fusiformi
Secondari a dissecazione
aortica
TOR VERGATA
Aneurisma Aorta Discendente
Clinica
Spesso reperto occasionale in
ipertesi
Dolore toracico
Dispnea
Versamento pleurico
Emotorace, emoftoe in fase di
rottura
TOR VERGATA
Aneurisma toracoaddominale
Classificazione di Crawford
tipo I : aorta toracica prossimale fino alle aa.
Renali (escluse)
tipo II: aorta toracica prossimale al di sotto aa.
renali
tipo III: aorta toracica distale ed aorta
addominale
tipo IV: intera aorta addominale
TOR VERGATA
Aneurisma toracoaddominale
Classificazione di Crawford
TOR VERGATA
Trattamento aneurismi aortici
• Controllo dei fattori di rischio
(ipertensione in particolare)
• Monitorizzazione TAC dell’aneurisma
• Crescita annua ~10 mm -> chirurgia
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Trattamento aneurismi aorta
ascendente
Chirurgia: indicazioni
• Diametro >50 mm
• Diametro >45 mm (Marfan)
• Insufficienza valvolare aortica severa
+ aneurisma >50 mm
TOR VERGATA
Trattamento aneurismi arco
aortico
Chirurgia: indicazioni
• Diametro >60 mm
• Patologia d’organo da compressione
(disfagia, disfonia, dispnea)
TOR VERGATA
Trattamento aneurismi aorta
discendente
Chirurgia: indicazioni
• Diametro >60 mm
TOR VERGATA
Trattamento aneurismi
toracoaddominali
Chirurgia: indicazioni
• Diametro >70 mm
TOR VERGATA
Aneurisma della Radice Aortica
TOR VERGATA
La radice aortica
• E’ un’unità
anatomofunzionale
complessa, composta da:
– Tratto di efflusso
ventricolare sinistro e
anulus aortico
– Valvola aortica
– Seni di Valsalva
– Giunzione seno-tubulare
TOR VERGATA
Funzione della radice aortica
• L’interazione dinamica dei
suoi costituenti consente:
– Flusso monodirezionale
– Trasformazione di energia
elastica sistolica in cinetica
diastolica
– Chiusura progressiva dei lembi
e prevenzione dell’impatto con
la parete aortica
– Perfusione coronarica ottimale
TOR VERGATA
Aneurisma radice aortica ed
insufficienza valvolare
(cardiomegalia)
TOR VERGATA
Aneurismi aortici
Tecniche chirurgiche
• Aortoplastica riduttiva
• Sostituzione aorta ascendente
• Sostituzione valv. aortica e aorta ascendente
• Sostituzione valvola e radice (Bentall)
• Interventi “valve sparing” (Yacoub, David)
TOR VERGATA
Aortoplastica riduttiva
TOR VERGATA
Sostituzione Aorta Ascendente
TOR VERGATA
Sostituzione Separata
Aorta Ascendente e Valvola
TOR VERGATA
Bentall
TOR VERGATA
Procedura di
“valve sparing”
Vantaggio:
conservazione
della valvola
nativa
TOR VERGATA
Intervento di Yacoub
TOR VERGATA
Intervento di David
UNIVERSITA’ DI ROMA TOR VERGATA
CATTEDRA DI CARDIOCHIRURGIA
TOR VERGATA
CHIRURGIA ANEURISMI DELL’AORTA ASCENDENTE
(623 pz., gennaio ‘92 – dicembre ‘05)
Tipo di Intervento
N. pz.
Sost. Aorta Ascendente
147
Sost. Aorta Ascendente + SVA
158
Aortoplastica Riduttiva + SVA
79
Bentall
166
Reimpianto di David
42
Rimodellamento di Yacoub
31
Totale
623
CHIRURGIA ANEURISMI AORTA ASCENDENTE
(720 pz, Gen. 1991 – Gen. 2007)
10
MORTALITA’: 3.5%
7,5
(%)
5
4,9
3,9
4
3,5
2,3
2,5
0
0
Aortoplastica+SVA
0
Sost ao asc
Sost ao asc+SVA
Bentall
Yacoub
David
Totale
TOR VERGATA
Risultato alla TC Spirale
TOR VERGATA
Trattamento aneurismi arco
aortico
Sostituzione arco aortico
TOR VERGATA
Trattamento aneurismi aorta
discendente
TOR VERGATA
EMERGENZE AORTICHE
Classificazione
Dissecazione
acuta
dell’aorta
Aneurisma
dissecante
SINDROMI
ACUTE
aorta toracica
Fissurazione/
Rottura
TOR VERGATA
DISSECAZIONE AORTICA
Patologia della parete aortica
in cui si crea uno spazio tra
l’avventizia e la media (falso
lume) conseguenza di una
rottura dell’intima
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
• Acute (diagnosi/trattamento
entro 15 giorni dalla comparsa
dei sintomi)
• Croniche
TOR VERGATA
Eziolologia delle dissecazioni
Aterosclerosi
Collagenopatie (Sindrome di
Marfan, m. di Ehler-Danlos)
Aortiti (infettive luetiche o batteriche,
infiammatorie a cell. Giganti)
Traumi
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Classificazione in base alle sedi
De Bakey
tipo I: aorta ascendente, arco e discendente
tipo II: solo aorta ascendente
tipo III: solo aorta toracica
Stanford
tipo A: aorta prossimale
tipo B: aorta toracica discendente
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Classificazione patogenetica
•I: “classica”
(con porta di
ingresso, vero e falso lume)
•II: emorragia o ematoma
intramurale
•III: ulcera penetrante
•IV: “subtle-discrete”
(rottura lineare parete con trombo)
•V: traumatica
Svensson et al, Circulation 1999
(da cateterismo)
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Storia naturale
• Mortalità del 40% nelle prime 24
ore, 60% a 3 giorni, 80% ad un
mese
• Mortalità più alta se coinvolta
valvola aortica e/o in presenza di
versamento pericardico
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Storia naturale
• Tipo A: mortalità 90% a 30 giorni
• Tipo B: mortalità 25% a 30 giorni
Istologia
TOR VERGATA
A: adventitia; E: elastin fibers; H: hematoma;
L: lumen; P: plaque
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Aspetto anatomo-patologico
DISSECAZIONI AORTICHE
TOR VERGATA
Aspetto macroscopico
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Caratteristiche anatomo-patologiche
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Caratteristiche fisiopatologiche
Coinvolgimento di radice e valvola aortica
DISSECAZIONI AORTICHE
TOR VERGATA
Ematoma intramurale
TAC
TAC
Eco
Eco
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Diagnosi
Fattori predisponenti
• CLINICA
Sintomi
• STRUMENTALE
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Fattori predisponenti genetici
•
•
•
•
Sindrome di Marfan
Sindrome di Ehler-Danlos
Ectasia anulo-aortica
Familiarità per dissecazioni aortiche
e/o per aneurismi espansivi
Task Force, Eur Heart J 2001
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Fattori predisponenti genetici
Sindrome di Marfan
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Fattori predisponenti patologici
•
•
•
•
•
•
•
Età
Aterosclerosi
Fumo, dislipidemia, ipertensione
Abuso di stupefacenti
Trauma
Pregressi interventi in CEC
Vasculiti aortiche
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Diagnosi clinica
• La metà dei pazienti è ipertesa
• L’85% dei pazienti con aneurisma
rotto è ipertesa
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Diagnosi: sintomi
• Dolore retrosternale e/o interscapolare
• Ipertensione (tipo B)
• Shock ed insufficienza cardiaca
• Assenza di dolore nel 20% dei casi
• Altri sintomi (sincope, paraplegia, febbre)
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Altri sintomi
• Addome acuto (interessamento
celiaco-mesenterico nell’8-13%
dei casi)
• Neurologici (40% dei casi)
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Diagnosi: esame obiettivo
•
•
•
•
•
•
•
Polsi periferici ipo-/asfigmici
Segni neurologici
Ischemia intestinale
Soffio diastolico
Distensione vene giugulari
Versamento pleurico
Anuria
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Diagnosi: ECG
• Normale o aspecifico nella
maggioranza dei casi
• Segni di ischemia acuta nel
20% dei casi
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Diagnosi: polsi periferici
• Iposfigmia nel 20% dei casi
• Negli ultrasettantenni deficit nel 70%
• Il numero di polsi periferici si correla
con la prognosi
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Indagini strumentali più
utili per diagnosi rapida
Ecocardiogramma
Transtoracico (ETT) (+++)
Ecocoardiogramma
Transesofageo (ETE) (++++)
TC (++++)
Aortografia (+)
RM (+)
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Diagnosi: laboratorio
•
•
•
•
↑ PCR
Leucocitosi
↑ LDH
Miosina a catena pesante
(MARKER SPECIFICO)
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Diagnosi: imaging
Tecnica
Diagnosi
primaria (%)
Diagnosi
secondaria (%)
TTE, TEE
33
56
CT
61
18
NMR
2
9
ANGIO
4
17
media tecniche impiegate: 1.8
IRAD, Eur Soc Cardiol, 1999
DISSECAZIONI AORTICHE
TAC
Tipo A (I De Bakey)
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
TAC
Arco
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
TAC
Tipo B
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
TAC
Tipo B,
fino all’aorta addominale
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
TC con Acquisizione Volumetrica
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Angiografia
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Angiografia
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Fattori prognostici negativi
•
•
•
•
•
•
•
Età >65 anni
Sesso F
Ipotensione
Anomalie ECG
Insufficienza renale acuta
Inizio brusco del dolore
N. polsi periferici assenti
IRAD, 2001;Higgins CB, 2001
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Indicazione chirurgica per TIPO A
• Assoluta allo scopo di:
- prevenire rottura aorta
- prevenire il tamponamento
cardiaco
- eliminare il rigurgito aortico
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Indicazione chirurgica per TIPO B
• Limitata a:
- ematoma periaortico (fissurazione)
- ischemia d’organo
TOR VERGATA
Aneurisma dissecante: reperto
intraoperatorio
TOR VERGATA
Aneurisma dissecante: reperto
intraoperatorio
TOR VERGATA
Aneurisma dissecante tipo A:
sostituzione aorta ascendente ed
arco con reimpianto vasi epiaortici
TOR VERGATA
Sostituzione dell’aorta
ascendente con tubo di dacron
TOR VERGATA
TOR VERGATA
DISSECAZIONI AORTICHE
Risultati della terapia: mortalità a 30 giorni
Tipo di
Dissecazione
Tipo A
Terapia
Chirurgica
(mortalità %)
20-30%
Terapia
Medica
(mortalità %)
90%
Tipo B
30-40%
10%
TOR VERGATA
DISSECAZIONI TIPO B
Opzione terapeutica:
• Endoprotesi
TOR VERGATA