proc - Azienda USL 1 di Massa e Carrara

INTESTAZIONE UFFICIO CHE PROPONE IL RICORSO
Al Giudice Tutelare del Tribunale di Massa
Ricorso ai sensi degli artt. 404 ss. c.c. per la nomina di amministratore di sostegno al
Sig................................................... nato a…...................................... il…../...../…..
residente a …................................... via…..............................................................…
attualmente
ricoverato
presso....................................................................................…..(indicare dove la persona
può essere rintracciata dal Giudice)
Il sottoscritto …....................................................... in qualità di …........................….
Chiede
al Giudice Tutelare la nomina di amministratore di sostegno a
......................................................................................................................................
che indica nella persona di
….........................................................................................(indicare le generalità e un
recapito di chi si reputa idoneo a ricoprire l’incarico, preferibilmente e possibilmente scegliendolo fra i
parenti del beneficiario; nel caso che non ve ne siano un volontario o altra persona idonea)
La richiesta è motivata dalle seguenti circostanze:
….....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................…
Il paziente soffre delle seguenti patologie:
….....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.................................................................................................................................……
In particolare non è in grado di esprimere il proprio consenso ai seguenti trattamenti
sanitari che si profilano invece indicati per la miglior cura dello stesso:
….....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................…
I parenti del beneficiario sono :
….....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
(n.d.r.: indicare le generalità almeno dei parenti più stretti e il modo per rintracciarli con urgenza )
L’amministratore di sostegno da nominarsi dovrebbe essere munito dei seguenti
poteri :
1
….....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
( indicare gli atti che l’amministratore dovrebbe compiere in nome e per conto del beneficiario)
Indicare infine se la richiesta è urgente e in generale i tempi (giorni) entro i quali appare opportuna la
nomina di un amministratore per poter provvedere tempestivamente e utilmente alla cura dell’interessato.
Allegati :
E’ necessario allegare copia di un documento di identità del beneficiario e la
documentazione medica da cui risultano le patologie di cui soffre il beneficiario. Nel
caso che la richiesta venga avanzata per esprimere il consenso a trattamenti sanitari
occorre anche una valutazione specialistica (psichiatrica o neurologica)in cui si
attesti l’incapacità del paziente ad esprimere un valido consenso informato. Si può
inoltre allegare ogni ulteriore documento che abbia attinenza col caso sottoposto al
Giudice.
Massa
…...../......./..........
Firma del richiedente
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