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DEFINIZIONE DEL PROBLEMA:
Le ulcere da decubito rappresentano un problema medico ed assistenziale di notevole portata,
soprattutto nei pazienti anziani.
Per definizione la lesione da decubito (LdD) è una soluzione di continuo della cute, su base
ischemica, a evoluzione necrotica e con interessamento degli strati sottostanti sino al
raggiungimento del muscolo e in certi casi dell’osso.
Si tratta di una condizione morbosa la cui insorgenza può influire in modo significativo sullo
stato di salute, la qualità di vita e la sopravvivenza dell’anziano. La mortalità in taluni casi è da
ricondurre alla gravità della lesione da decubito ma nella maggioranza dei casi questa
rappresenta la spia degli elevati livelli di compromissione e di comorbilità del paziente con
aumento del rischio di morte.
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
Per prevenire la comparsa della lesione da decubito bisogna conoscere i meccanismi
fisiopatologici che ne determinano la formazione e ne condizionano la prevenzione ed il
trattamento.
La lesione da Decubito (LdD) è un’alterazione tissutale con evoluzione spesso necrotica che
interessa cute, derma e strati sottocutanei fino ad interessare il muscolo e l’osso, dovuta a
compressione dei tessuti molli tra una prominenza ossea e una superficie esterna.
Alla formazione delle LdD concorrono vari fattori:
 Biologici generali: sono essenzialmente anemia, malnutrizione,e carenze specifiche,
patologie neurologiche, malattie metaboliche, disidratazione, neoplasie.
 Biologici locali: la macerazione provocata dall’eccessiva umidità della cute questa la rende
più morbida e meno resistente e ciò si verifica nel caso di eccessiva sudorazione,
nell’incontinenza urinaria e/o fecale o in presenza di ferite con abbondante essudato.
Quindi la persistenza di urine e feci a contatto della cute determina alterazioni dello
strato epidermico per riduzione della secrezione lipidica e sebacea.Esistono alcune
patologie che alterano la permeabilità del connettivo e dei piccoli vasi, queste condizioni
portano a distruzione dei recettori nervosi cutanei tattili e dolorifici con riduzione
/assenza della percezione della necessità di cambiare posizione.
 Meccanici locali: sono principalmente compressione,forze di taglio e frizione.La
compressione determina ischemia del tessuto ,per cui una forza esterna è superiore alla
pressione del sangue che nei capillari determinando la chiusura del vaso e quindi ischemia
del tessuto circostante con riduzione dell’apporto di O2 e nutrienti, con anche
impedimento del drenaggio linfatico periferico tissutale per cui si scatena il processo di
degenerazione tissutale. Lo sfregamento , si realizza per scorrette manovre di
mobilizzazione del paziente per cui la cute si “sfrega” sulle lenzuola provocando abrasione
cioè perdite di cellule dello strato corneo tanto da produrre in alcuni casi sanguinamento.
La frizione è la forza di deformazione tangenziale che si produce quando due strati
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cutanei scivolano uno sull’altro in direzione opposta e causano una lesione del tessuto
sottostante.
Da ciò si deduce l’importanza di un strategia assistenziale che deve essere di tipo
multidisciplinare.
Per attuare i meccanismi di prevenzione e cura delle lesioni si deve coinvolgere tutto il
personale addetto all’assistenza, ma bisogna innanzitutto valutare i pazienti a rischio di lesioni
da decubito.
Le tappe più importanti sono:
valutazione dello stato generale dell’anziano, con particolare riguardo dello stato
cutaneo.Esami ematochimici (emocromocitometria, transferrinemia, ferritinemia, azotemia,
creatininemia, elettroforesi sieroproteica, PCR, fibrinogenemia, colesterolemia ed
elettrolitemia).
Applicazione delle scale di valutazione.
Valutazione dello stato di idratazione e nutrizione attraverso l’esame obiettivo, il peso ed i
parametri ematochimici.
Identificazione delle malattie concomitanti e prevenzione delle patologie considerate ad alto
rischio:
malattia diabetica con le sue complicanze come la neuropatia e l’angiopatia del microcircolo e
poi del macrocircolo. Le neoplasie con la presenza di cachessia, anemia febbre, etc. Mielolesi
con deficit della sensibilità ed immobilità, incontinenza e deplezione proteica. Miastenici
affetti da immobilità diminuzione della forza muscolare etc. Sclerosi multipla. Coma per
assoluta immobilità.
CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO
La classificazione viene effettuata utilizzando la stadiazione raccomandata dalla National
Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus Development Conference sul trattamento e la
prevenzione delle piaghe da decubito, tenutasi negli USA nel 1989.
Tale classificazione prevede quattro stadi:
 STADIO I: Eritema fisso con cute integra.
 STADIO II: Perdita parziale della struttura cutanea con lesioni di continuo
interessanti l’epidermide e il derma.
 STADIO III: Interessamento a tutto spessore della cute con coinvolgimento del
sottocutaneo. La lesione si estende alla fascia muscolare sottostante senza superarla.
 STADIO IV: Lesione a tutto spessore della cute, profonda, frastagliata, che si
estende fino ai muscoli ed all’osso sottostante.
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PREVENZIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO
All’ingresso in Istituto viene valutata per ogni ospite l’eventuale presenza di fattori di rischio
per lo sviluppo di LdD mediante l’utilizzo di una Valutazione Multidimensionale mirata a
valutare:
 La comorbilità, lo stato generale mediante anamnesi, esame obiettivo ed esami
ematochimici
 La presenza di disabilità che associata all’immobilità è uno tra i principali fattori di
rischio per la comparsa di LdD. Tale valutazione funzionale viene effettuata mediante
l’utilizzo di scale validate
 La presenza di fattori di rischio specifici per lo sviluppo di LdD come immobilità,
incontinenza, livelli di coscienza alterati. Tale valutazione viene effettuata mediante
l’utilizzo della scala di Northon Modificata (allegato3)
 La presenza di eventuale malnutrizione mediante il calcolo del BMI
Lo stato di idratazione del paziente
A tale valutazione si associa successivamente la cura quotidiana dell’ospite con una particolare
attenzione a:
1) La cura e l’osservazione quotidiana della cute:
a) Ispezionare la cute sistematicamente almeno una volta al giorno per i pazienti a rischio
con particolare attenzione alle sedi corrispondenti alle prominenze ossee
b) Detergere la cute ad intervalli regolari e che consentano una igiene adeguata,
utilizzando acqua tiepida e detergenti delicati
c) Trattare la cute secca con creme idratanti
d) Evitare il massaggio in corrispondenza delle prominenze ossee, in quanto tale manovra
può determinare trauma ai tessuti profondi
e) Ridurre al minimo l’esposizione della cute all’umidità causata da incontinenza per feci
ed urine e sudorazione (personalizzazione dei presidi assorbenti, e/o dei cambi;
catetere vescicale a permanenza in lesioni con assenza di soluzioni di continuo)
2) La riduzione delle forze pressorie:
a) Gli ospiti allettati devono essere posizionati correttamente, stabilendo un programma
personalizzato di cambio posturale (allegato 4)
b) Il tempo di permanenza in una stessa posizione non deve superare le due ore per ospiti
allettati: il cambio di posizione dovrà avvenire alternando il decubito laterale destro e
sinistro a 30° (e non a 90°) a quello supino. In questa posizione l’angolo di inclinazione
del tronco non dovrà superare i 30° per evitare lo scivolamento del tronco e l’aumento
delle forze di torsione e stiramento
c) Negli ospiti seduti in poltrona si attenuerà la pressione esercitata sul sacro e sulle
tuberosità ischiatiche spostando il peso del corpo periodicamente, evitando che l’ospite
scivoli in basso o si inclini lateralmente
d) Utilizzare tecniche adeguate per posizionare l’ospite in modo da evitare che la cute sia
sottoposta a forze di frizione e stiramento. Nel caso di pazienti che necessitano
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e)
f)
g)






dell’intervento di due operatori per lo spostamento letto-carrozzina si raccomanda
l’utilizzo di sollevatore
Non utilizzare presidi circolari
Utilizzare dispositivi (cuscini o schiume) per prevenire il contatto tra le prominenze
ossee (ginocchia e caviglie); per il mantenimento delle posture aiutarsi con cuscini e
archetto
Utilizzare adeguati presidi che riducano la pressione in caso di pazienti a rischio:
Materassi, cuscini, sollevatori, carrozzine
Alzacoperte: per evitare che il peso delle coperte ulcerino le dita del piede o
condizionino l’equinismo; l’utilizzo dell’alza coperte serve anche per consentire
areazione sotto le coperte.
Spondine a letto e triangolo: per consentire al paziente i cambi di postura.
Cuscini e cunei, evitano lo scivolamento del paziente ed il piede equino ed aiutano a
creare posture alternative.
Cuscini per carrozzine al silicone, a bolle d’aria, in fibra cava.
Sovramaterassi e materassi ad aria, in gommapiuma, in fibra cava, in poliuretano,a
fluttuazione ed a pressione alternata.
3) Mantenimento di un adeguato stato nutrizionale:
a) Assicurare un adeguato apporto dietetico ed idrico
b) In caso di malnutrizione incoraggiare l’assunzione di cibo e considerare la
somministrazione di integratori calorico-proteici e contenenti vitamine ed
oligoelementi. Se necessario ricorrere alla nutrizione artificiale enterale o parenterale
per il periodo necessario.
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON LESIONI DA DECUBITO
In presenza di lesioni da decubito accanto alle indicazioni date per la cura quotidiana del
paziente si impone una terapia mirata delle lesioni da decubito basata su una corretta
valutazione, detersione e medicazione della lesione da decubito.
Valutazione della lesione da decubito
Viene effettuata mediante:
1. la compilazione di una apposita scheda di sorveglianza delle lesioni da decubito. Tale
scheda viene compilata all’ingresso dell’ospite, al momento della comparsa di una nuova
lesione e, nel caso di lesioni presenti, ad ogni cambio di medicazione. Tale valutazione
viene ripetuta periodicamente per una rivalutazione ed un monitoraggio della lesione;
viene inoltre ripetuta in presenza di modificazioni significative delle caratteristiche
della lesione
La scheda di valutazione comprende:
 la sede della lesione da decubito
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



lo stadio della lesione da decubito
le caratteristiche della lesione da decubito e della cute perilesionale
le dimensioni della lesione da decubito
il tipo di intervento e medicazione effettuata
Detersione della lesione da decubito
1. detergere la lesione con soluzione fisiologica utilizzando una forza meccanica minima
per pulire la lesione senza determinare traumi
2. non utilizzare antisettici locali (iodio povidone, perossido di idrogeno) per ridurre la
contaminazione batterica, in quanto citotossici
3. asciugare la cute circostante con garze sterili
4. non utilizzare antibiotici topici; in caso di presenza di batteriemia, sepsi, osteomielite
eseguire prelievi tessutali (ove è possibile), o tampone della lesione per esame colturale
ed antibiogramma ed instaurare una adeguata terapia antibiotica sistemica
Debridement
Consiste nella rimozione di eventuale tessuto necrotico per facilitare la guarigione della
lesione da decubito. In base alle caratteristiche della lesione, alle condizioni del paziente ed
agli obiettivi, verrà scelto il meccanismo di debridement più appropriato:
1. enzimatico
2. meccanico
3. chirurgico
4. autolitico
5. combinato
Il debridement chirurgico richiede la presenza del Medico per la rimozione del tessuto
necrotico mediante l’utilizzo di bisturi.
PROTOCOLLO OPERATIVO PER IL TRATTAMENTO NON CHIRURGICO DELLE
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LESIONI DA DECUBITO
1°STADIO:
ERITEMA DELLA CUTE INTATTA CHE NON SCOMPARE ALLA DIGITO
PRESSIONE
OBIETTIVI:
 RIDURRE LA COMPRESSIONE TISSUTALE
 PROTEGGERE LA CUTE DA EVENTUALI INSULTI ESTERNI
 MANTENERE LA CUTE IDRATATA
TRATTAMENTO
La cute deve essere pulita e asciutta , utilizzando presidi come pannoloni e traverse monouso,
inoltre deve essere mantenua morbida,elastica e protetta grazie all’applicazione di prodotti
barriera
Sono indicati:-pomate all’ossido di zinco
-creme idratanti
OPERATORI COINVOLTI: infermiere, ASA/OSS (Medico per valutazione/supervisione).
2° STADIO:
IL
FERITA A SPESSORE PARZIALE CHE COINVOLGE L’EPIDERMIDE E/O
IL DERMA. LA LESIONE E’ SUPERFICIALE COME UNA ABRASIONE, UNA
VESCICA O UNA LEGGERA CAVITA’.
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OBIETTIVI:
 SI PONE COME OBIETTIVO LA RIPARAZIONE DELLO STRATO
TISSUTALE COINVOLTO,NELLO SPECIFICO QUELLO
EPIDERMICO ED EVENTUALMENTE QUELLO DERMICO
 MANTENERE UN AMBIENTE UMIDO E PROTEGGERE DALLE
INFEZIONI ESOGENE.
TRATTAMENTO:
dal punto di vista terapeutico ,la lesione superficiale può essere divisa in:
LESIONE SUPERICIALE SEMPLICE
Localmente è necessario continuare a proteggere la cute con prodotti ad “effetto
barriera”.La detersione della lesione deve essere effettuata preferibilmente con soluzioni
saline.
E’ sconsigliato l’utilizzo di agenti antisettici come i derivati del Cloro ed i prodotti a base di
IodioPovidone: i primi sono particolarmente irritanti e tossici per i Fibroblasti, i secondi sono
spesso responsabili di danni da intossicazione di iodio.
Anche la lesione più superficiale non deve restare scoperta.
Se la perdita di sostanza è ,maggiore possono essere usate delle membrane semimpermeabili o
idrocolloidi che vanno cambiate in genere ogni 24/36 ore.
LESIONE SUPERFICIALE SECERNENTE
E’ dovuta a macerazione e pertanto occorre provvedere ad evitare l’incontinenza
urinaria(valutare l’utilizzo di dispositivi esterni per la raccolta delle urine).
La lesione va detersa con ringer Lattato/ soluzione fisiologica,asciugata per tamponamento e
quindi medicata con adsorbenti tipo Idrogel ed idrocolloidi.
LESIONE CON EMATOMA SOTTOSTANTE
E’ una lesione “apparentemente” superficiale, in quanto l’ematoma dovuto alla rottura di vasi
venosi arteriosi, esita quasi sempre in un area necrotica, che dovrà essere evacuata.
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La lesione è più frequente ai trocanteri e al calcagno e in quest’ultima sede è accompagnata
spesso da una bolla sierosa che va incisa.Il trattamento consiste in medicazioni con idrogel,
prodotti adsorbenti ed occlusione con idrocolloide.La medicazione si effettua ogni 2/3 giorni.
OPERATORI COINVOLTI: infermiere (Medico per valutazione/supervisione)..
3° STADIO: FERITA A TUTTO SPESSORE CHE IMPLICA DANNO O NECROSI DEL
TESSUTO SOTTOCUTANEO CHE SI PUO’ ESTENDERE FINO ALLA
FASCIA SOTTOSTANTE MA SENZA ATTRAVERSARLA. LA LESIONE SI
PRESENTA CLINICAMENTE COME UNA PROFONDA CAVITA’ CHE PUO’ O
NON PUO’ ESSERE SOTTOMINATA CON PROBABILE ESCARA.
OBIETTIVO:
 E’ QUELLO DI RIPRISTINARE LA CONTINUITA’ TISSUTALE DELLA
CUTE E DEL SOTTOCUTE,CONTROLLANDO IL PROCESSO
NECROTICO E INFETTIVO CHE SPESSO SI ASSOCIA.
 MANTENERE UN MICROAMBIENTE UMIDO FAVORENTE IL
PROCESSO
 RIGENERATIVO ED OSTACOLARE L’ACCESSO AD INFEZIONI
ESOGENE.
 ABBATTIMENTO DELLA CARICA BATTERICA E RIMOZIONE DEL
TESSUTO NECROTICO.
TRATTAMENTO
Nel caso in cui è indicata la rimozione chirurgica per escara particolarmente estesa, per
presenza di cellulite e sepsi, la medicazione post-operatoria deve essere di tipo asciutto per
8/24 ore al fine di evitare il sanguinamento.
La rimozione chirurgica dell’escara può essere coadiuvata dall’utilizzo dell’idrogel che a
differenza degli enzimi proteolitici non danneggia il tessuto sano ma ne favorisce
l’idratazione, la detersione e la crescita. Non usare in associazione idrogel ed enzimi
proteolitici.
Fase necrotica: rimuovere l’escara o chirurgicamente o attraverso idrogel.La medicazione va
rinnovata ogni 12/48 ore.
Fase essudativa: eliminare l’essudato con medicazioni assorbenti. La medicazione va
rinnovata ogni 24/48 ore.
Fase rigenerativa: medicare con idrocolloidi . La medicazione va rinnovata ogni 2-4 giorni.
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La LdD al 3° stadio può essere complicata da:
Infezioni
 Secrezioni maleodoranti
 Secrezioni non maleodoranti
 Fistole.
LESIONE INFETTA:
Si ritiene per “lesione infetta” un quadro caratterizzato da un vasto flemmone della cute
circostante “il cratere della lesione”, estremamente dolente, con secrezioni non
particolarmente abbondanti.
Il paziente, presenta segni e sintomi dello stato settico.
E’ un evento raro e l’unica terapia è quella chirurgica associata a terapia antibiotica per via
sistemica, previo tampone o biopsia, medicazione in loco con idrogel e prodotto
assorbente:idrofibra.
LESIONE CON SECREZIONI MALEODORANTI
Ad ogni cambio di medicazione il cratere va lavato delicatamente con Ringer Lattato o
Soluzione Fisiologica, asciugare delicatamente e medicare con Idrogel e Idrofibra, che hanno
il compito di rimuovere l’essudato in eccesso, mantenendo un microclima umido.Anche per
questo tipo di lesione è consigliabile eseguire un tampone con relativo antibiogramma.
Rinnovare la medicazione ogni 12/24 ore.
LESIONE CON SECREZIONI NON MALEODORANTI
Si eseguono lavaggi con Ringer lattato o Soluzione fisiologica, quindi asciugare con
delicatezza. Viene utilizzata medicazione adsorbente con idrogel ed idrofibra. Medicazione a
piatto, rinnovare la medicazione dopo 24/48 ore.
LESIONE CON FISTOLA
Detersione con fisiologica o Ringer lattato, medicare con prodotti adsorbenti come le
idrofibre. Generalmente l’andamento di queste fistole è ciclico, alternando periodi di
secrezioni a periodi in cui si mantengono deterse: pertanto la terapia si modula su tale
andamento.
OPERATORI COINVOLTI: medico, infermiere.
4° STADIO: FERITA A TUTTO SPESSORE CON ESTESA DISTRUZIONE DEI TESSUTI,
NECROSI O DANNO AI TESSUTI, OSSA O STRUTTURE DI SUPPORTO.
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OBIETTIVO

CONTROLLARE EVENTUALI COMPLICANZE E RIPRISTINARE L’INTE
GRITA’ CUTANEA.
TRATTAMENTO:
In presenza d’escara rimozione chimica con idrogel o chirurgicamente. Nella fase essudativa
necrotica detergere con Ringer lattato o Soluzione fisiologica, applicare idrogel sui punti
necrotici, medicazione adsorbente con idrogel all’ argento.
Risolta la fase essudativo-necrotica: detergere con Ringer lattato o Soluzione fisiologica, se
la lesione è molto profonda e presenta tratti sottominati zaffare con idrofibra ed idrogel.
OPERATORI COINVOLTI: medico, infermiere.
ELENCO DEI PRODOTTI D’APPLICAZIONE:
Idrocolloide: adsorbente. Mantiene un microambiente umido favorevole alla granulazione
ed alla Riepitelizzazione. Adsorbe essudato e si trasforma in gel. Svantaggi: possibili
distacchi della medicazione in caso di lesioni iperessudanti. Sostituzione in caso di
scollamento. Tempo massimo di permanenza 5-7 giorni.
Idrogel: polimero, poliglucosidico ad altissima saturazione d’acqua.Vantaggi: stimola lo
sbrigliamento autolitico e la riparazione tissutale. Indicato nella detersione di necrosi ed
escare, favorisce una rapida autolisi con contemporanea attivazione dei processi di
granulazione. Svantaggi: scarsa capacità assorbente. Controindicato su ferita
iperessudante.Sostituire ogni 1-3 giorni.
Idrofibra: adsorbente.Elevata capacità assorbente e di ritenzione anche sotto compressione.
Limita il rischio di macerazione, gelifica. Detersione, rinnovo a saturazione (3-5 giorni).
Argento Sulfadiazina: antisettico. Riduce la carica batterica, indicato su ferite superficiali.
Svantaggi: possibile indurimento con formazione di croste per essiccamento. Si applica previa
detersione.
Alginati: eutrofizzanti, adsorbenti. Vantaggi: sulle ferite deterse con essudato medio
abbondante,adsorbe l’essudato dando origine ad un gel che impedisce adesioni alla ferita e
mantiene un microambiente umido. Liberano ioni calcio ed assorbono gli ioni sodio. Facilitano
l’emostasi.
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LINEE GUIDA PER LE LESIONI DA DECUBITO
Svantaggi: in presenza di secrezione scarsa può asciugare ed aderire alla ferita. Sostituzione
a consumo(24/72 ore), necessita di medicazione secondaria.
Associazione di Idrofibra (miscela) /Idrocolloide (sottile) rete di Viscosa – Schiuma/film di
Poliuretano.
Carbone attivo: adsorbente, indicato su ferite essudanti o maleodoranti, rimuove l’essudato
in eccesso. Nessun svantaggio.
Collageno: collageno estrattivo bovino. Favorisce lo sviluppo dei fibroblasti. Svantaggi su
lesioni asciutte risulta scarsamente efficace, su quelle iperessudanti si ha un consumo
eccessivamente rapido. Detersione, rinnovo a consumo non superiore ai 4/5 giorni.
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Ethan Frome - Accademia di qualitologia