SCHEDA ATTIVAZIONE CURE DOMICILIARI
Cognome e Nome______________________________________ Data di Nascita________________
Domicilio__________________________________________________________________________
recapito telefonico______________________________________N° Tessera san.________________
Problemi sanitari in atto che giustificano la richiesta di prestazioni domiciliari ed eventuale
terapia:____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Diagnosi Principale ___________________________________
Altra Diagnosi
.
ICD 9- CM.
ICD 9- CM
___________________________________
 Minore gg. 90*
 Magg.re gg. 90
Problemi sanitari pregressi:____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Prognosi quoad vitam
Tempo previsto di assistenza:
 1 mese
 da 1 a 3 mesi
 da 3 a 6 mesi
 oltre i 6 mesi
OBIETTIVI DEL PIANO ASSISTENZIALE
Prestazioni riabilitative:
Prestazioni
infermieristiche
Iniezioni
Prelievi venosi
Terapia endovenosa
Medicazioni
Parametri vitali
Gestione catetere
Clistere
Gestione stomia
Consulenza specialistica
MMG
ADI
ADP


 Pz. Cronico
Pz. Acuto
Numero accessi
/settimana
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
________
Si
No
Numero accessi
/settimana
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
Alimentazione enterale
Alimentazione parenterale
Somministrazione terapia
Gestione ventilazione
Dialisi peritoneale
Terapia del dolore
Stick glicemici
Altro
Specificare__________________________________
__________________________________
Accesso plurisettimanale
Accesso mensile
Accesso settimanale
Accesso quindicinale
Si autorizza attivazione ADP/ ADI
Data ___/____/ _____________
Firma del responsabile del Distretto
_____________________________
◘ SOLO
◘ Altro
CON CHI VIVE:
◘
Coniuge Età ______
______________________________ (specificare)
FAMILIARE DI RIFERIMENTO
Cognome e Nome _________________________________________________________________
grado di parentela _________________________________________________________________
residente a ____________________________ in via _____________________________ n° _____
Recapito telefonico: _______________________________________________________________
Abitazione: ______________________________________________________________________
Lavoro: _________________________________________________________________________
Cellulare: _______________________________________________________________________
◘ La famiglia è in grado di farsi totalmente carico dell’assistenza
◘ La famiglia è disponibile solo parzialmente (pratiche burocratiche e sostegno domiciliare saltuario)
◘ L’utente può contare solo sull’aiuto istituzionale
Servizi di supporto
attivati
◘ Si
◘ Servizio sociale comunale ◘
◘ No
Centro diurno
◘
SAD
◘
ADI
Abitazione
DISLOCAZIONE NEL
TERRITORIO rispetto ai
servizi pubblici (es.: negozi
di alimentari, farmacia,
trasporti)
(una sola risposta)
◘ Servita
◘ Poco servita
◘ Isolata
CONTROLLO SFINTERICO
◘
◘
◘
◘
Presente
Incontinenza saltuaria
Incontinenza urinaria
Incontinenza totale
FUNZIONE COGNITIVA
BARRIERE
ARCHITETTONICHE
(una sola risposta)
◘
Piano della casa : |___|
Ascensore
◘ Si ◘ No
DISTURBI COMPORTAMENTALI
Delirio ,agitazione,ansia,disinibizione,attività motoria aberrante
◘ Assenti/lievi (non interferiscono con significatamene con le attività sociali)
◘ Moderati (negli altri casi)
◘ Gravi ( sono molto disturbanti per il paziente richiedono somministrazione di
farmaci)
DEFICIT SENSORIALI (Udito e Vista)
(Memoria, Orientamento, Attenzione)
◘
◘ Assenti/lievi (non interferiscono con significatamene con le◘
attività sociali)
◘
◘ Moderati (negli altri casi)
◘
◘ Gravi ( sono molto disturbanti per il paziente, influenzano
notevolmente la capacità di relazione)
ATTIVITA MOTORIA
◘ Assenti
◘ Solo esterne
◘ Interne
Normale
Deficit correggibile solo con l’aiuto di protesi e occhiali
Grave deficit non correggibile
Cecità e/o sordità completa
ATTIVITA’ DELLA VITA QUOTIDIANA
Cammina o si sposta in carrozzina autonomamente senza ◘ Totalmente indipendente (igiene personale, alimentazione, uso dei servizi
aiuto
igienici)
◘ Si sposta con l’aiuto di persone, deve essere aiutato nei ◘ Parzialmente dipendente (ha bisogno di aiuto in una o più attivita)
trasferimenti
◘ Totalmente dipendente (ha bisogno di aiuto in tutte le attività)
◘ Allettato deve essere alzato
Allegare qualsiasi documentazione utile per la valutazione dello stato di salute (es./lettere di dimissione ospedaliere,
fotocopia verbale di invalidità civile).
*Compilare indice di Karnofsky solo in caso di attivazione per paziente oncologico in fase terminale.
** La classificazione IC9-CM, se mancante, sarà effettuata dall’UVMD(Unità di valutazione multidimensionale
distrettuale).
DATA
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
_____________________________
recapito telefonico ______________
Ricevuta il ________________
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Scheda attivazione cure domiciliari