Sindrome Coronarica Acuta
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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FOGGIA II MEDICINA UNIVERSITARIA SINDROME CORONARICA ACUTA Docente: Prof. Gaetano SERVIDDIO CENNI DI ANATOMIA SISTEMA ARTERIOSO Entrambe le coronarie, destra e sinistra, prendono origine dall’aorta ascendente. La CORONARIA DESTRA Nel suo decorso fornisce vari rami che servono all’irrorazione sanguigna di diverse parti del cuore: Ramo interventricolare posteriore per faccia posteriore ventricoli e III posteriore del setto interventricolare Ramo atriale per il nodo seno-atriale Ramo margine ottuso (MO) per il ventricolo di destra. dei La CORONARIA SINISTRA (due rami principali): Ramo circonflesso (CX) fornisce irrorazione sanguigna a atrio di sinistra e base ventricolo di sinistra Ramo interventricolare anteriore (IVA) arriva fino all’apice del cuore e fornisce sangue ai ventricoli, ai 2/3 anteriori del interventricolare, al nodo atrio-ventricolare ed al fascio di His. setto SISTEMA VENOSO Il sangue refluo dalle pareti del cuore è raccolto dalle vene cardiache, nel seno coronarico che si apre nell’atrio di destra CENNI DI FISIOLOGIA Il miocardio è un tessuto fondamentalmente aerobico. A RIPOSO il consumo di ossigeno del miocardio è elevato infatti nel passaggio attraverso il tessuto cardiaco viene estratto circa il 70-80% dell’ossigeno contenuto nel sangue arterioso. Gli altri tessuti hanno un’ estrazione di ossigeno del 25%. Come conseguenza si ha che per soddisfare la richiesta cardiaca di ossigeno sotto esercizio non resta che aumentare il flusso di sangue nelle coronarie vista la limitata possibilità di aumentare l’estrazione di ossigeno. Il flusso di sangue sotto esercizio può aumentare di 4-6 volte rispetto la condizione di riposo. ISCHEMIA Si tratta di una condizione in cui si verifica una discrepanza tra il consumo e l’apporto di ossigeno al miocardio che può avvenire in presenza di un aumento della richiesta miocardica o di una riduzione del flusso coronarico o di entrambi CONDIZIONI CHE AUMENTANO IL CONSUMO DI OSSIGENO CONDIZIONI CHE RIDUCONO L’APPORTO DI OSSIGENO ESERCIZIO SPASMO CORONARICO STRESS RESTRINGIMENTO CORONARICO Riserva coronarica ISHEMIA CARDIACA Danno Reversibile ANGINA Danno Irreversibile IMA non Q – IMA Q Ischemia cardiaca DANNO REVERSIBILE DANNO IRREVERSIBILE angina necrosi 20 minuti IMA: progressione della necrosi FENOMENO DEL FRONTE D’ONDA DELLA NECROSI ISCHEMICA 40 min 15 min non ischemico Reimer circulation ‘77 ischemico (vitale) necrotico 3 ore >6 ore Sindrome Coronarica Acuta comprende tutte le situazioni di ischemia miocardica acuta che vengono viste come uno spettro continuo dall’angina stabile all’infarto transmurale. J Am Coll Cardiol 1996,28:1328-1428 Sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST STEMI senza sopraslivellamneto del tratto ST UA/NSTEMI SINDROMI CORONARICHE ACUTE SCA con ST sopralivellato “STEMI” ¾ L’infarto “classico” che si presenta all’ECG con tratto ST sopralivellato, e naturalmente con aumento degli enzimi miocardiospecifici. SCA senza “ST Elevation” ¾ Angina instabile 1) Recente angina ingravescente (< di 2 mesi, più grave , prolungata e frequente) che si sovrappone ad una preesistente angina da sforzo stabile . 2) Angina di recente insorgenza ( < di 2 mesi) scatenata da minimo sforzo. 3) angina a riposo o da minimo sforzo ( i cui sintomi durano piu’ di 20 minuti se non interrotti da NTD sl). ¾ NSTEMI Presentazione con modifiche ECG tipo sottolivellamento del tratto ST-T , transitorio sopralivellamento e/o negativizzazione onda T . Aumento degli indici specifici di miocardiocitolisi ( troponina I o T e CK-MB). DEFINIZIONE DI INFARTO DEL MIOCARDIO ACUTO Prevede l’aumento e la graduale caduta della troponina o il rapido aumento e caduta del CK-MB accompagnati da almeno un altro elemento: • Sintomi clinici ischemici • Alterazioni elettrocardiografiche J Am Coll Cardiol 2000;36:959 36:959--69 European Heart Journal 2000;21:15022000;21:1502-1513 Clin Chem 2001;47:3822001;47:382-392 Diagnosi strumentale: laboratorio Marker Initial Elevation after AMI Mean Time to Peak Elevations Time to Return to Baseline Myoglobin 1-4 h 6-7 h 18-24 h CTnI 3-12 h 10-24 h 3-10 d CTnT 3-12 h 12-48 h 5-14 d CKMB 4-12h 10-24 h 48-72 h LDH 8-12 h 24-48 h 10-14 d Diagnosi strumentale: laboratorio Markers biochimici In osservazione almeno 6 ore Cause cardiovascolari non ischemiche • Acute pulmonary embolism • Aortic dissection • Left ventricular hypertrophy • Tachycardia • Myocardial bridging • Aortic valve disease • Chronic Heart failure • Cardiomyopathy • Cardiomyopathy induced by chemotherapy • Mechanical injury • Cardioversion/Cardioverter discharges • Ablation • Cardiac surgery • Non cardiac surgery Cause non cardiovascolari • Renal Insufficiency • Neurological disease • Septic Shock • Aneurysmal Subarachnoid • Gastrointestinal disease Hemorrhage • Gastrointestinal bleeding • Ischemic and hemorrhagic stroke • Cirrhosis • Seizure • Endocrinology disease • Strenuous endurance exercise • Diabetic ketoacidosis • Rhabdomyolysis • Hypothyroidism • Pregnancy • Chronic obstructive pulmonary • Rheumatology disease disease (COPD) Quali sono i sintomi di un infarto? Dolore toracico grave. •Il dolore di tipo ingravescente può migrare alla mandibola, scendere lungo il braccio sinistro od entrambi. •Sudorazione fredda, debolezza,pallore. •Sensazione angosciosa di morte imminente. Il dolore può essere di tipo anginoso ma più severo e persistente (l’ Angina cessa di solito in pochi minuti ,mentre nell’IM il dolore dura più di 15 minuti fino qualche ora.) •Nausea o vomito. •Tachicardia. •Alcune forme leggere decorrono senza dolore (forme silenti),altre particolarmente estese sono rapidamente letali. Usuale localizzazione del dolore miocardico ischemico Mascella Lato destro Epigastrio Dorso Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico Diagnosi differenziale del dolore toracico: sede Ischemia Ischemiamiocardica miocardica Dissezione Dissezioneaortica aortica Embolia Emboliapolmonare polmonare Pneumotorace Pneumotorace Pericardite Pericardite Polmonite Polmonite Costocondrite Costocondrite Herper Herperzoster zoster Quali pazienti sono a rischio? FATTORI DI RISCHIO (PREVENIBILI O TRATTABILI) : •fumo •ipertensione •ipercolesterolemia •vita sedentaria •eccessi dietetici •obesità •Diabete •FATTORI DI RISCHIO (NON MODIFICABILI): •Storia familiare di cardiopatie e infarto •Sesso maschile •Età Il processo che utilizza la probabilità pre-test di malattia e le caratteristiche del test per calcolare la probabilità post-test viene definito Teorema di Bayes Dolore toracico tipico (retrosternale) Ragazza di 16 anni IMA? Probabilità bassa Obeso, fumatore di 60 anni Probabilità molto alta Riperfusione: trombolisi • dolore toracico tipico • ST sopraslivellato >1 mm in almeno 2 derivazioni contigue (o BBS di nuova insorgenza) Riperfusione: angioplastica coronarica Flow chart STEMI Silber et al., Guidelines for PCI Eur Heart J (2005) 26, 804–847 Flow chart NSTE-ACS Silber et al., Guidelines for PCI Eur Heart J (2005) 26, 804–847 IMA: PRE HOSPITAL •Chiamare 118 •100 - 325 mg aspirina masticare •nitrati sublinguali (fino a 3 dosi) (meglio se ipertensione, dolore toracico o congestione polmonare
