GESTIONE DIAGNOSTICO TERAPEUTICADEL PAZIENTE CON

Acta Chirurgica Mediterranea, 2005, 21:105
GESTIONE DIAGNOSTICO TERAPEUTICADEL PAZIENTE CON POLITRAUMA
RITA AZZOLINA – GIOVANNI ARRABITO - AGOSTINO MESSINA
Università degli Studi di Catania - Dipartimento Chimica Biologica - Chimica Medica e Biologia Molecolare - Sezione di
Anestesiologia e Rianimazione - (Responsabile: Prof.ssa R. Azzolina)
[Diagnostic therapeutic management of patient with politrauma]
RIASSUNTO
SUMMARY
Gli Autori dopo avere considerato la rilevanza clinica dei
politrauma, analizzano il comportamento da adottare nella fase
extraospedaliera ed intraospedaliera del trauma. Valutano in
particolare in quest’ultima fase le priorità diagnostiche da
attenzionare in questi casi. Approfondiscono altresì il trattamento rianimatorio in questo tipo di emergenza, puntualizzano
le modalità di monitoraggio da adottare e concludono affermando che l’approccio al politrauma deve essere rapido, pratico, e codificato secondo protocolli che offrono il vantaggio di
risparmiare tempo senza inutili personalismi.
After having considered the clinical importance of poli trauma, the Authors analyse the behaviour to adopt during the
extrahospital and intrahospital phase of politrauma. As concerns
this last phase, they particularly focus on the diagnostic priori ties that need attention. They also go into the reanimatory treat ment in this kind of emergency, weigh up the therms of monito ring to adopt and conclude affirming that the approach of poli trauma must be quick, practical, and codified in accordance with
protocols that offer the advantage to save time without useless
personalisms.
Parole chiave: Politrauma, Fase extraospedaliera, Fase intraospedaliera, Valutazione, Trattamento rianimatorio
Key words: Politrauma, Extrahospital phase, Intrahospital
phase, Valuation, Reanimatory treatment
Introduzione
Fase extraospedaliera
I traumi rappresentano una delle patologie di
maggiore rilevanza clinica e prognostica e nei Paesi
Occidentali sono la prima causa di morte nei soggetti di età inferiore ai 40 anni con alta incidenza di
invalidità permanenti.
La causa più comune in Occidente è rappresentata da incidenti stradali, cadute accidentali e,
meno frequentemente, da cause violente (traumi,
ferite d’arma da fuoco, scoppio, etc.).
Riteniamo opportuno riportare l’obiettivo fondamentale del Progetto Politrauma che è quello di
migliorare l’assistenza del paziente traumatizzato
attraverso l’adozione di un percorso diagnosticoterapeutico comune e di provata efficacia che massimizzi il coordinamento tra Centrale Operativa
118, Pronto Soccorso, Blocco Operatorio, Reparti
di degenza e Servizi diagnostici.
Tutto il soccorso extraospedaliero nel nostro
territorio è coordinato dalla Centrale Operativa 118
e viene svolto da personale medico, infermieristico
e da volontari. Gli equipaggi devono rilevare informazioni quali il meccanismo della lesione, condizioni cliniche, parametri vitali quali lo stato di
coscienza, attività respiratoria e cardiocircolatoria
del paziente (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, esame neurologico mediante GCS) e attuare
procedure terapeutiche di primo intervento secondo
i protocolli di assistenza internazionale (BLSATLS).
Le informazioni della C.O. 118 vengono raccolte attraverso la modulistica regionale e servono a
pianificare le procedure di pronto soccorso. Le
priorità diagnostiche terapeutiche successive verranno decise dal medico che si farà carico dell’assistenza del paziente (Medico coordinatore).
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Fase intraospedaliera
All’arrivo al PS il paziente traumatizzato in
condizioni critiche viene affidato al medico coordinatore (chirurgo o rianimatore) che ha il compito di
raccogliere le informazioni dall’equipaggio del 118,
eseguire la valutazione primaria e secondaria e
coordinare le procedure diagnostico-terapeutiche.
Valutazione primaria
Bisogna valutare il paziente adagiato sulla
tavola spinale spogliandolo e mantenendo la stabilizzazione del Rachide cervicale mediante apposito
collare. La valutazione comprende: A (airway), B
(breathing), C (circulation), D (disability), E (exposure).
Airway: valutazione della pervietà delle vie aeree
In caso di ostruzione delle vie aeree bisogna
mantenerne la pervietà mediante apposite manovre
quali la rimozione di secrezione (sangue e vomito)
e corpi estranei, intubazione endotracheale e sublussazione della mandibola.
Nel paziente traumatizzato la tecnica dell’iperestensione del capo con
Classe I
sollevamento del mento non va eseguita
Classe II
Classe III
perché, nell’eventualità di un trauma
Classe IV
cervicale associato, potrebbe determinare una lesione spinale cervicale con esiti
severi per il paziente.
Breathing: attività respiratoria
Valutazione di tale attività mediante esame clinico e saturimetrico. In caso di compromissione
dell’attività respiratoria si interviene mediante ventilazione meccanica e somministrazione di O2 al
100%.
Circulation: attività cardiocircolatoria
Viene valutata mediante palpazione del polso
carotideo, monitoraggio ECG e misurazione non
invasiva della pressione arteriosa. In caso di insufficienza cardiaca iniziare le opportune manovre quali
massaggio cardiaco esterno, infusione di liquidi,
tamponamento di emorragie esterne copiose e drenaggio di pneumotorace iperteso.
R. Azzolina - G. Arrabito et Al.
Nel PS, nei traumi gravi (paziente con GCS <
13, classe emodinamica > 1, ipossico), andranno
reperiti due accessi venosi periferici (agocannule di
16 G) per infusione ev di liquidi, farmaci e determinazione di laboratorio (emocromo, determinazione
di emogruppo, esami di routine).
Nei pazienti critici (classe emodinamica III e
IV) bisogna infondere 6 sacche di emazie concentrate e 2 sacche di plasma fresco congelato. Presso
il pronto soccorso è disponibile uno scaldaliquidi
per le infusioni e presso il servizio trasfusionale
sono disponibili 4 sacche di sangue Orh negativo.
Bisogna effettuare prove pretrasfusionali necessarie
per ulteriori trasfusioni con sangue omogruppo una
volta superata l’emergenza.
La valutazione primaria consente di classificare il paziente politraumatizzato da un punto di vista
emodinamico, respiratorio e neurologico, di evidenziare gli esami diagnostici da richiedere in PS
approntare la successiva strategia terapeutica.
E’sufficiente anche un solo parametro alterato per
esprimere giudizio di instabilità.
Frequenza cardiaca
Pressione arteriosa
Giudizio
< 100 batt/min
> 100 batt/min
> 120 batt/min
≥ 140 batt/min
120/80 mmHg
120/80 mmHg
< 90 mmHg
< 70 mmHg
Stabile
Stabile
Instabile
Instabile
Valutazione emodinamica
Nei bambini, negli anziani e negli ipertesi si
definisce ipoteso anche il soggetto che abbia una
riduzione della pressione arteriosa >30% della pressione basale. I pazienti di classe emodinamica III e
IV eseguono immediatamente al PS l’Rx del torace
e del bacino per smascherare cause di ipotensione
quali il pneumotorace, emotorace, tamponamento
cardiaco ed ematoma retroperitoneale.
Inoltre in pazienti di classe IV, nel PS, viene
eseguito il lavaggio peritoneale diagnostico per
indagare un eventuale emoperitoneo. Tale indagine
strumentale potrà essere sostituita anche dall’esecuzione di un’ecografia addominale.
Disability: valutazione dello stato di coscienza
mediante Glasgow Coma Score (GCS)
Valutazione respiratoria
Exposure: Esposizione del traumatizzato
Consente di valutare lesioni visibili che altrimenti rischierebbero di passare inosservate.
Il paziente ipossico esegue al PS l’Rx del torace per smascherare cause di desaturazione arteriosa
quali il pneumotorace, emotorace, contusione pol-
Gestione diagnostico terapeutica del paziente con politrauma
SaO2
Frequenza
o saturazione
respiratoria
respiratoria
(atti/min)
arteriosa di ossigeno
)
Paziente non
ipossico
≥ 93%
tra 10 e 29 atti/min
Paziente ipossico
< 93%
> 29 atti/min
monare e fratture costali multiple.
Valutazione neurologica
Trauma cranico
Glasgow coma score
L’esame neurologico consiste anche nella
valutazione del diametro pupillare, riflessi fotomotori, motilità degli arti e sensibilità tattile. Nel GCS
si valutano l’apertura spontanea degli occhi, la
risposta verbale e quella motoria agli stimoli da
parte del paziente. A ciascuno di questi parametri
viene dato un valore dalla cui somma viene determinato il GCS (Glasgow Coma Score).
Se il paziente apre spontaneamente gli occhi,
risponde agli stimoli verbali in maniera appropriata
e a quelli dolorosi localizzando il dolore, può essere
considerato cosciente (trauma cranico lieve).
Viceversa pazienti con marcata alterazione dello
stato di vigilanza, non responsivi a stimoli verbali o
dolorosi (completamente inerti), midriatici, devono
essere intubati per evitare l’ostruzione delle vie
aeree secondaria al contatto della base della lingua
con la parete posteriore della faringe in seguito ad
ipotonia muscolare generalizzata (trauma cranico
grave con GCS ≤ 8).
Di particolare gravità il riscontro post-traumatico di segni di decorticazione (flessione degli arti
superiori ed estensione di quelli inferiori) e di decerebrazione (spasmi in estensione di tutti e 4 gli arti).
Valutazione secondaria
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trasto
M medications: farmaci assunti specie
se attivi sull’emodinamica
P past illness: patologie preesistenti
L last meal: last tetanus: ora dell’ultiStabile
mo pasto, data dell’ultima antitetanica
E events: ricostruzione dell’evento
Instabile
traumatico
Esame obiettivo testa-piedi
TESTA: valutare ferite sanguinanti (tamponare), affossamenti ossei, ematomi periorbitari, rivalutare diametro pupillare e riflessi fotomotori.
COLLO: valutazione stato delle giugulari,
indennità del rachide cervicale, ematomi in espansione.
TORACE: segni cutanei, volet costale, asimmetria in espansione, dolorabilità alla palpazione
(fratture costali), iper o ipofonesi o riduzione del
murmure vescicolare per pneumoemotorace.
ADDOME: segni cutanei, distensione rapida,
dolorabilità focale o difesa addominale (emoperitoneo da rottura traumatica di viscere parenchimatoso), dolorabilità e motilità anomale per fratture al
bacino, sangue dal meato uretrale esterno etc.
ESTREMITA’: segni di frattura con esposizione della stessa (stima delle perdite ematiche e profilassi antibiotica con arresto dell’emorragia)
Giudizio
Trattamento rianimatoria
1. Reperimento di accessi vascolari venosi
periferici per terapia infusionale: si inseriscono
due agocannule di grosso calibro (14-16 gauge)
nelle vene degli arti superiori. Eventualmente
aggiungere una via venosa supplementare e di largo
calibro(catetere di Swan-Ganz in femorale).
La terapia infusionale dello shock emorragico
prevede l’infusione immediata di 2000 ml di cristalloidi riscaldati (Ringer/Soluz. Fisiologica).
Successivamente si dovrà procedere al ripristino
della volemia sulla base della stima delle perdite
ematiche e della classe emodinamica di appartenen-
Consiste in una breve anamnesi e nell’eseguire
un veloce E.O generale
Somministrazione di fluidi
del paziente.
Anamnesi SAMPerdite ematiche
Perdite ematiche
(ml)
(%)
PLE
Classe I
< 750 ml
< 15 %
S symptoms/signs:
valutare segni e sintomi
Classe II
750-1500 ml
15-30 %
riferiti dal paziente
Classe III
1500-2000 ml
30-40 %
A allergy: valutare
l’esistenza di allergie a
Classe IV
> 2000 ml
> 40 %
farmaci o mezzi di con-
Liquidi da infondere
Cristalloidi nel rapporto di 3:1
Cristalloidi nel rapporto di 3:1
Cristalloidi rapporto 3:1 più
sangue rapporto1:1
Cristalloidi rapporto 3:1 più
sangue rapporto 1:1
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za del paziente politraumatizzato.
Pazienti in classe emodinamica III e IV (con
perdite ematiche di 1500-2000 ml) oltre all’infusione di cristalloidi richiedono l’infusione di sangue
per il ripristino della normale volemia (6 sacche di
emazia concentrate e 2 sacche di plasma fresco
congelato).
2. Intubazione endotracheale
Serve per assicurare la pervietà delle vie aeree,
prevenire l’inalazione di liquidi (sangue e vomito)
nelle vie aeree ed assicurare la ventilazione del
paziente traumatizzato.
Le indicazioni sono:
• apnea
• GCS ≤ 8
• gravi traumi del collo e delle prime vie aeree
• ipossia ed ipercapnia di grado severo.
3. Drenaggio toracico
Va eseguito in emergenza in caso di pneumotorace iperteso. Si posiziona un agocannula da 16 G
nel II spazio intercostale sull’emiclaveare.
Si deve sospettare uno pneumotorace quando
si ha turgore delle giugulari, ipotensione, cianosi e
riduzione del murmure vescicolare all’ascoltazione
del torace.
Nel caso di emotorace o pneumotorace non
iperteso si può intervenire in emergenza introducendo un tubo di drenaggio di grosso calibro nel IV-V
spazio intercostale anteriormente all’ascellare
media, dopo incisione, dissezione e reperimento
della cavità pleurica.
La toracotomia deve, nel caso di emotorace,
favorire la fuoriuscita immediata di più di 1,5 l. di
sangue.
R. Azzolina - G. Arrabito et Al.
per valutare la SaO2 (v.n > 92%);
• monitoraggio della diuresi oraria mediante
catetere vescicale per la valutazione dell’emodinamica;
• monitoraggio della temperatura interna (l’ipotermia è una complicanza frequente del politraumatizzato conseguente spesso ad infusioni di liquidi
non adeguatamente riscaldati mediante scaldaliquidi disponibile in pronto soccorso.
In conclusione possiamo affermare che l’approccio al politrauma deve essere rapido, pratico,
codificato secondo i protocolli che offrono il vantaggio di risparmiare tempo ed evitare inutili personalismi.
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Tiberio G., Emergenze medico chirurgiche, Editore
Masson, Milano, 2001.
Conclusioni
Tutti i politraumi devono essere considerati
con cautela perché il peggioramento clinico e neurologico può essere imprevedibile.
La gestione diagnostico-terapeutica a nostro
giudizio, in accordo con le linee guida, necessita di
un attento, continuo e scrupoloso monitoraggio
delle funzioni vitali.
Sarà importante quindi eseguire:
• monitoraggio continuo ECG per la valutazione delle frequenza cardiaca;
• monitoraggio non invasivo della pressione
arteriosa;
• monitoraggio continuo con pulsiossimetro
_________
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