Ipertensione renale
Prof. Francesco Pugliese
Dip. Scienze Cliniche
Cattedra di Nefrologia
Università di Roma “La Sapienza”
Epidemilogia
Ipertensione
HTN Essenziale
HTN Secondaria
> 95% dei casi
1-5% dei casi
Ipertensione renale
. Vascolare
. Parenchimale
Altre cause :
. Iperaldosteronismo
. Sindrome di
Cushing
. Feocromocitoma
. Coartazione aortica
Ipertensione e nefropatia
cronica
• Presente in > 80% dei pazienti
• Contribuiscono sia la ritenzione di
sodio che l’aumento delle resistenze
• periferiche
• Accelera il declino della funzione
renale
• Peggiora la proteinuria
Decreased filtration
surface area
Renal sodium
retention
PV/nephron
SNGFR
QA
PGC
ECFV
PV
ANP
CO
TPR
AP
Preglomerular
Vascular
injury
Stretch-Relaxation
NF-B
Growth Factors
Matrix proteins
N ENGL J MED 348, 2, 2003
Decreased filtration
surface area
Renal sodium
retention
Glomerular
sclerosis
PV/nephron
SNGFR
QA
PGC
ECFV
PV
ANP
CO
TPR
AP
Preglomerular
Vascular
Injury
HTN
CKD
CV RISK
JASN 14:3217-3232,2003
JASN 14:3217-3232,2003
Epidemilogia
Ipertensione
HTN Essenziale
HTN Secondaria
> 95% dei casi
1-5% dei casi
Ipertensione renale
. Vascolare
. Parenchimale
Altre cause :
. Iperaldosteronismo
. Sindrome di
Cushing
. Feocromocitoma
. Coartazione aortica
Sospettare ipertensione
renovascolare se :
• Ipertensione grave e refrattaria con emorragie
retiniche e papilledema; malattia renovascolare
bilaterale possibile in quei pazienti che hanno una
creatininemia (Cr) >1.5 mg/dL.
• Brusco innalzamento della PA sopra i valori di base
— può suggerire malattia renovascolare sopraimposta
ad ipertensione arteriosa.
• Documentata età d’insorgenza <20 (specialmente se
prima della pubertà) o >50.
• Aumento acuto della Cr non spiegato ovvero che si
manifesta dopo inizio di terapia con ACE inibitori.
Sospettare ipertensione
renovascolare se : cont.
• Ipertensione da moderata a grave in
paziente con diffusa aterosclerosi e
asimmetria delle dimensioni dei reni.
•Soffio addominale sistolico-diastolico.
•Familiarità negativa per ipertensione.
•Ipertensione moderata-grave in pazienti con
ricorrenti episodi di edema polmonare acuto
o altrimenti non spiegata insufficienza
cardiaca congestizia
Ipertensione da RAS
Ipertensione
RAS
 RBF
 Renin
 AII
Vasocostrizione
Arteriola Efferente
RBF=Flusso ematico renale
AII=Angiotensina II
GFR=Velocità di filtrazione glomerulare
Mantiene GFR!!
Se viene meno questo
meccanismo compensatorio, il
paziente sviluppa IR
Principali forme di RAS
•
1) Aterosclerotica




•
Comprende circa il 90% dei casi di RAS
Spesso associata con aterosclerosi diffusa
Di solito coinvolge l’ostio e 1/3 dell’arteria renale
prossimale
Progressiva: unilaterale  bilaterale
2) Displasia fibromuscolare





Classicamente nelle donne giovani
Eziologia sconosciuta
Può interessare l’intima, la media o l’avventizia
Coinvolge i 2/3 distali dell’arteria renale e rami
segmentali
Sembianze di aneurisma all’angiografia
Diagnosi di RAS
• Dimostrazione della stenosi
• Significato fisiopatologico della
stenosi
• Cura o miglioramento
dell’ipertensione dopo intervento
di:
– Rivascolarizzazione
– Angioplastica
Diagnosi di RAS
• Dimostrazione della stenosi
• Significato fisiopatologico della
stenosi
• Cura o miglioramento
dell’ipertensione dopo intervento
di:
– Rivascolarizzazione
– Angioplastica
Mezzi diagnostici
nella RAS
•
Urografia
•
Ecografia
•
Tomografia computerizzata
•
Risonanza magnetica
•
Angiografia renale
•
Scintigrafia renale
•
Prelievi venosi per attività reninica
Urografia
• Vantaggi
- identifica grandi masse renali
- valuta l’anatomia renale (contorno, sistema
collettore) o la funzione
-Svantaggi
- non valuta la vascolatura renale e addominale
- non valuta in maniera ottimale il surrene
- può omettere piccole masse renali
- richiede l’uso di contrasto allo iodio
Ecografia
• Vantaggi
- basso costo
- niente contrasto
- niente radiazioni
- determina le dimensioni dei reni anche in presenza
di dilatazione del sistema collettore
- identifica molte masse renali e alcune surrenaliche
-Identifica facilmente raccolte liquide perirenali
- color-flow Doppler di buon aiuto nell’identificare
pazienti con RAS
.
Ecografia/Doppler
•
Svantaggi
- limitata valutazione delle ghiandole surrenali
in alcuni pazienti. Può omettere piccole masse
surrenaliche
- può omettere piccole masse renali
isoecogene
-Operatore dipendente
Ecografia (con Doppler)
Indice resistenza
=
(P Sistolico – P
Diastolico
P Sistolico
(Normale ~ 0.7)
Indice di resistenza molto elevato
Dx: stenosi arteria
renale
Altri indici di stenosi renale
all’ecografia con doppler
•
Vantaggi
TAC
- molto sensibile nel rilevare masse renali e
surrenaliche
- non richiede mezzo di contrasto, può
identificare feocromocitomi extrasurrenalici
- spesso capace di distinguere una massa
surrenalica benigna da una maligna
- può identificare raccolte di liquido
subcapsulare o masse
- può valutare la vascolatura addominale se
TAC spirale (i.e. RAS)
TAC
•
Svantaggi
- Non distingue gran parte delle masse solide
renali
- alcune masse surrenaliche benigne non
possono essere differenziate da quelle maligne
- un aldosteronoma può essere così piccolo
(<5mm) da essere omesso
- Le arterie non possono essere valutate a
meno che non si usi la TAC spirale.
-E’ necessario l’uso del contrasto per valutare
il parenchima o la vascolatura renale
Angio-MR (MRA)
• In generale
 Ricostruzione anatomica 3-D
 Sensibilità =100%; Specificità =96%
• Vantaggi
 Eccellente visualizzazione anatomica (specialment w/
gadolinium)
 Non-invasività, niente contrasto, niente radiationi
• Svantaggi
 Costo
 Limita disponibilità
 Claustrofobia
Angiografia convenzionale
• In generale
 Gold Standard
 L’angiografia a “sottrazione digitale” ha reso
possibile un ridotto volume di mezzo di contrasto
 Vantaggi
 Anatomici
 Permette l’intervento immediato (PTCA/stent)
• Svantaggi
 Invasiva
 Il contrasto iodinato può essere nefrotossico nei
pazienti con IR!
 Esposizione alle radiazioni ionozzanti
Scintigrafia renale
•In generale
 Permette di misurare il flusso ematico renale
separatamente nei due reni con il Tc99m-MAG3, un
composto che NON è filtrato ma E’ secreto.
 Vantaggi
 Soprattutto per studi funzionali
 Non invasiva, niente mezzo di contrasto
•Svantaggi
 Scarso nel rilevare stenosi bilaterali
 Non utile nell’anziano, poiché l’ ipertensione tende a
non essere renina-dipendente
 Una certa esposizione alla radioattività
Scintigrafia renale
I-131 HIPPURAN RENOGRAMMA BASALE
uptake e clearance del
tracciante normale e quasi
simmetrica
Reperti visivi confermati dalle
curve tempo-attività
Scintigrafia
renale
•Dopo
somministrazione di
ACE inibitore, il rene dx
(alla tua destra! )
presenta normale
uptake ed escrezione,
mentre il rene sin
dimostra una
significativa ritenzione
Tc99-MAG3, con ridotta
escrezione. Ciò implica
una caduta del GFR nel
rene sin e test positivo
per RAS.
.
Hypertension
RAS
 RBF
 Renin
 AII
Effects of ACE Inhibitor...
Efferent Arteriolar
Vasoconstriction
Drop in GFR!!
Diagnosi di RAS
• Dimostrazione della stenosi
• Significato fisiopatologico della
stenosi
• Cura o miglioramento
dell’ipertensione dopo intervento
di:
– Rivascolarizzazione
– Angioplastica
Significato fisiopatologico della
RAS
• Ipertensione
• Indice di resistenza > 0.70
• Stenosi > 75%
• Soffio addominale
• Scitigrafia dopo captopril positiva
• Rapporto renina vene renali >1.5
• Ipokaliemia
Diagnosi di RAS
• Dimostrazione della stenosi
• Significato fisiopatologico della
stenosi
• Cura o miglioramento
dell’ipertensione dopo intervento
di:
– Rivascolarizzazione
– Angioplastica
Presentazioni cliniche della
nefropatia ischemica
• Pazienti :
– Età >50 aa.
– Fattori di rischio per aterosclerosi
– Aterosclerosi generalizzata
1. Insufficienza renale e ipertensione
(modesta
proteinuria, sedimento urinario blando)
2. IRA dopo ACEI o antagonisti Angio II
3. IR progressiva in pz iperteso con RAS nota
4. IR progressiva in pz con ipertensione
refrattaria
5. Edema polmonare improvviso
Indici di possibile recupero funzionale
renale
• Diametro longitudinale renale > 9 cm
• Indice di resistenza < 80%
• Residuo di funzione renale alla
scintigrafia renale
• Riempimento dei rami distali delle
arterie renali da parte del circolo
collaterale
• Biopsia:
– Glomeruli ben conservati, scarsa fibrosi
interstiziale
Terapia dell’ipertensione
renovascolare e nefropatia
ischemica
• Terapia farmacologica
• Angioplastica
• Angioplastica + Stent
• Rivascolarizzazione renale
chirurgica
3. Angioplastica/Stent
• Lesioni aterosclerotiche ostiali
• Difficoltà tecniche all’angioplastica
• Dissezione post-angioplastica
• Improvvisa occlusione postangioplastica
• Ristenosi dopo angioplastica
• Pz ad alto rischio chirurgico (CHF, IR
avanzata, diabete, aortopatia grave)
4. Rivascolarizzazione
chirurgica
• Stenosi bilaterale
• Stenosi unilaterale
(pazienti con grave malattia aortica)
Trattamento medico
ARAS
Stretto controllo PA
Antiaggreganti
Valutazione
diagnostica
ARAS
unilaterale
Goal LDL < 100
Screening per progressione di
ARAS
ARAS
bilaterale
Terapia medica
Evidenza di malattia
irreversibile
RI >80
Lenta prog. di IR
Proteinuria
Grave atrofia
Terapia medica
Progressione di IR o HTN non controllata .
Evidenza di malattia
Irreversibile?
HTN non
controllata
Trattamento invasivo
Chirurgia
Basso rischio
preoperatorio
Alto grado di malattia
vascolare
No
Richio chirurgico alto
Predittori di mortalità operatoria
Età >70
Instabile CHF
Avanzata IR
Diabete
Si
Terapia medica
PTRAS