Aorta dilattata e valvola bicuspide 2

Valvola aortica normale con 3 cuspidi o
semilunari (a forma di nidi di rondine)
valvola normale con cuspidi
valvola bicuspide
Valvola aortica Bicuspide stenotica
Valvola aortica stenotica e calcifica
La VALVOLA AORTICA E LA SUA PATOLOGIA
CHE COS’E’ LA VALVOLA AORTICA E QUAL E’ LA SUA FUNZIONE?
La valvola aortica è una struttura composta da tre cuspidi(o lembi) a forma di semiluna (a nido di rondine)
che si aprono e si chiudono regolarmente rispettivamente durante la sistole (che corrisponde alla
contrazione cardiaca) e la diastole(rilasciamento e successivo riempimento del cuore).Si trova tra il
ventricolo sinistro, cioè la parte del cuore che pompa il sangue ricco di ossigeno in tutto l’organismo, e
l’arteria aorta, il vaso arterioso più grande e importante che esce dal cuore e da origine a tutti gli altri rami
arteriosi che distribuiscono il sangue in tutti i distretti dell’organismo. Quando il cuore si contrae, il sangue
arterioso (ossigenato) presente nel ventricolo sinistro attraverso i lembi valvolari aperti viene spinto nell’aorta
per essere distribuito a tutto l’organismo, la forza di spinta e la pressione nel ventricolo sinistro determinano
l’apertura della valvola che consente il passaggio di sangue; alla fine della contrazione,lo svuotamento del
ventricolo e la conseguente caduta di pressione in esso provocano la chiusura della valvola che deve essere
a perfetta tenuta stagna per evitare che il sangue presente nell’aorta”torni indietro”e si accumuli a quello che
pian piano riempie nuovamente il ventricolo durante la diastole fino a quando il ventricolo pieno si ricontrae
(sistole) determinando di nuovo l’apertura della valvola e dando origine cosi ad un nuovo ciclo cardiaco
descritto.
COME E QUANDO SI AMMALA LA VALVOLA AORTICA?
Il malfunzionamento della valvola aortica può avvenire in due modi:o la valvola diventa insufficiente o diventa
stenotica; a volte entrambi i difetti possono coesistere.
Una valvola insufficiente determina una non completa ed efficace chiusura dei lembi, con conseguente
rigurgito di sangue dall’aorta al ventricolo. Questa condizione determina un sovraccarico di sangue nel
ventricolo che risulta sempre pieno di sangue in tutte le fasi del ciclo cardiaco e col tempo può portare alla
dilatazione e allo sfiancamento del ventricolo stesso con compromissione della sua importante funzione.
Nel caso della stenosi invece la valvola non si apre correttamente e completamente, pertanto il ventricolo si
trova di fronte ad un ostacolo, un ostruzione che impedisce o rende faticoso il passaggio di sangue dal
ventricolo all’aorta;poiché il ventricolo incontra una resistenza nello spingere il sangue nell’aorta col tempo
può andare incontro a ipertrofia,ovvero ingrossamento e aumento del volum, che col tempo si traduce in uno
scompenso e un malfunzionamento del ventricolo stesso con compromissione della sua funzione.
Come già accennato la valvola può essere contemporaneamente stenotica e avere anche una non perfetta
coaptazione dei lembi con conseguente rigurgito e insufficienza.
Le patologie e le condizioni che determinano la malattia valvolare aortica possono essere congenite, come
per esempio la presenza di una valvola bicuspide (solo due lembi) invece che tricuspide;tale anomalia è
presente nell 1-2% della popolazione e determina la predisposizione allo sviluppo di una stenosi aortica nel
corso della vita che può anche essere precoce;la causa più diffusa di malattia aortica è comunque la
degenerazione senile, cioè l’indurimento dei lembi e delle strutture valvolari che invecchiando tendono a
calcificare e a rendere sempre più difficoltosa l’apertura della valvola;altra causa di malfunzionamento
valvolare è la malattia reumatica che provoca un interessamento infiammatorio dei lembi valvolari con
possibile sviluppo di retrazioni cicatriziali(che provocano insufficienza)e fusioni dei lembi(che provocano
stenosi) rendendo pertanto la valvola steno-insufficiente; infine altre cause di malfunzionamento valvolare
possono essere le infezioni endocarditiche e le malattie dell’aorta nel suo tratto iniziale come aneurismi
aortici o dissezioni, o ancora malattie genetiche come la sindrome di Marfan o le collagenopatie (malattie del
collagene).
QUALI SONO I SINTOMI DELLA VALVULOPATIA AORTICA?
Una valvola aortica malata puo' causare una serie eterogenea di sintomi, che comprendono affaticabilita',
dispnea da sforzo, angina pectoris, palpitazioni, vertigini e sincopi.
Quando la valvola e' stenotica il ventricolo sinistro deve generare una pressione piu' alta per spingere il
sangue a tutto il corpo. Questo causa ipertrofia (cioe' ingrossamento) del muscolo cardiaco, predisponendolo
ad aritmie ed allo sviluppo di sintomi di angina. Inoltre il ventricolo non si svuota completamente, e questo
ristagno di sangue eventualmente si ritrasmette all'indietro fno ai vasi dei polmoni, causando dispnea
(difficolta' di respiro) dapprima da sforzo e poi anche a riposo. Infine, in particolari situazioni il cuore puo' non
riuscire a pompare abbastanza sangue per mantenere normale la pressione sanguigna nelle arterie (in
particolare quelle del cervello), e questo causa vertigini e sincopi (svenimenti).
Quando invece la valvola e' insufficiente, parte del sangue pompato ritorna nel ventricolo sinistro causando un
sovraccarico di volume e poi una dilatazione del ventricolo stesso. La dilatazione a lungo andare provoca uno
sfiancamento delle pareti e l'insorgenza di sintomi di scompenso cardiaco.
Inizialmente i sintomi sono presenti sotto sforzo, ma col progredire della malattia compaiono per sforzi sempre
piu' lievi ed infine anche a riposo. Questo puo' causare l'impossibilita' a dormire in posizione orizzontale o
portare a bruschi risvegli per la difficolta' di respiro. Un altro segno di scompenso e' il gonfiore alle caviglie,
specialmente alla sera.
I farmaci possono aiutare per un certo periodo ad alleviare i sintomi, ma quando la funzione valvolare decade,
il Vostro cardiologo Vi raccomandera' di andare dal cardiochirurgo per programmare l'intervento. Alcuni test
(ecocardiogramma, cateterismo cardiaco con coronarografia) aiuteranno a stabilire il momento piu' adatto per
l'intervento e ad escludere eventuali patologie concomitanti (per esempio una coronaropatia).
QUALI SONO LE CARATTERISTICHE DELLE PROTESI VALVOLARI OGGI DISPONIBILI?
In linea generale vi sono due tipi di protesi valvolari oggi disponibili, ognuna con pregi e difetti
caratteristici: le protesi MECCANICHE e le protesi BIOLOGICHE.
Le protesi valvolari meccaniche (vedi figura qui sotto) sono caratterizzate dall'ottima durata dovuta
alla durezza dei materiali che le compongono. Infatti sono costituite da un anello in lega d'acciaio
ricoperto di carbonio e da due foglietti mobili anch'essi in carbonio.
Protesi valvolari meccaniche
Questo materiale non si consuma e quindi la durata di una protesi meccanica e' praticamente
illimitata. Il principale svantaggio di queste valvole e' dato dalla necessita' di mantenere il paziente
sotto terapia anticoagulante per tutta la vita. Infatti il sangue, a contatto con il carbonio (come con
qualunque materiale artificiale) tende a formare dei coaguli che potrebbero attaccarsi alla valvola
bloccandone il funzionamento. Il paziente dovra' quindi assumere ogni giorno una certa dose di
farmaco anticoagulante e dovra' sottoporsi regolarmente (ogni 3-4 settimane) ad un prelievo di
sangue per il controllo del livello di anticoagulazione (se troppo basso, il sangue coagulera'
ugualmente, se troppo alto c'e' il rischio di emorragie).
Le protesi valvolari biologiche, invece, sono costruite partendo da valvole cardiache (o da altri
tessuti come la mambrana pericardica) di animali (bovini e suini). Queste valvole richiedono una
terapia anticoagulante solo per un breve periodo (in genere 3 mesi). Infatti il sangue non tende a
coagulare a contatto di questi tessuti.
Protesi valvolari biologiche
Il loro principale svantaggio consiste nel fatto che la loro durata nel tempo e' limitata, ed e'
inversamente proporzionale all'eta' del paziente. In un paziente giovane (sotto i 40 anni), queste
valvole durano 8-10 anni al massimo, mentre in uno anziano possono durare anche 15 anni (in rari
casi anche di piu'). Questa differenza e' data dal metabolismo del calcio, che nel giovane e' piu'
attivo e tende a depositarsi nei foglietti valvolari causandone l'indurimento.
Le protesi biologiche piu' recenti sono trattate con particolari sostanza chimiche allo scopo di
ridurre la deposizione di calcio sulla superifice dei foglietti; questi trattamenti hanno mostrato in
studi sperimentali la capacita' di aumentarne la resistenza alla calcificazione e quindi la durata.
In casi particolari possono essere utilizzati altri tipi di protesi, come gli homograft aortici (prelevati
da cadavere umano), oppure si puo' utilizzare un'altra valvola dello stesso paziente e metterla al
posto della valvola aortica malata (intervento di Ross).
La decisione sul tipo di valvola da utilizzare viene presa dal team medico tenendo conto dell'eta'
del paziente, delle sue condizioni generali, del suo stile di vita ed anche delle sue preferenze.
QUALI SONO I RISCHI DELL'INTERVENTO?
I rischi dell'intervento di sostituzione valvolare aortica vengono stimati dal cardiochirurgo e
dall'anestesista in base ad una moltitudine di fattori. Nella sezione risultati sono mostrate le analisi
statistiche compiute dalla Società di Chirurgia Cardiaca- Toracica (STS) americana su una
moltitudine di pazienti operati in anni recenti.
QUALI SARANNO LE MIE CONDIZIONI FISICHE DOPO L'INTERVENTO?
Dopo la fase di convalescenza e di riabilitazione, i pazienti operati di sostituzione valvolare in
genere godono di una importante riduzione della sintomatologia e di un netto miglioramento della
capacita' d'esercizio e di tolleranza agli sforzi. Possono essere necessari fino a 2 - 3 mesi
dall'intervento per un completo recupero. Dopo la guarigione della ferita sternale, in genere non vi
sono limitazioni importanti all'attivita' fisica, se non quelle legate all'assunzione di anticoagulanti. E'
necessaria la profilassi antibiotica prima di ogni procedura invasiva (compresa la rimozione del
tartaro dentale), ed e' buona norma avere nel portafoglio un cartellino che identifichi la persona
come portatore di protesi valvolare cardiaca.
Presento alcuni quesiti che i pazienti mi hanno inviato negli ultimi 2 anni
AORTA BICUSPIDE
Salve professore - Si è detto che uno dei problemi che potrebbero far precipitare severamente una
bicuspidia aortica è il diametro aortico. Il mio è di 42 mm (ho 54 anni) ed è sostanzialmente stabile
da 25 anni -ma qual è il limite di pericolo? Grazie
Risposta
Egregio Sig.re,
il riscontro di bicuspidia aortica richiede di sottoporsi a periodici controlli cardiologici ed
ecocardiografici, volti a valutare la funzione valvolare (possibilità di sviluppare stenosi e/o
insufficenza valvolare) e l'aorta toracica (radice, a. ascendente e arco). Generalmente per quanto
riguarda la radice e l'a. ascendente, in assenza di significativa insufficienza valvolare e di anomala
progressione annuale delle dimensioni, non si prende in considerazione la correzione chirurgica per
diametri < 50 mm. Al di sopra di tale valore il rischio di complicanze quali la rottura sono tali da
consigliare in termine di rapporto rischio beneficio, l'intervento cardio-chirurgico.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ho un figlio di 9 anni cui è stata diagnosticata 3 anni fa, in modo del tutto casuale, la presenza di
valvola aortica bicuspide con lieve insufficenza, moderara displasia delle cuspidi e lieve dilatazione
dell'aorta.
Ho sottoposto il bambino a successivi controlli negli ultimi tre anni e il quadro rilevato all'inizio è
rimasto invariato.
Desideravo conoscere , in base alle statistiche, quale potrebbe essere la più probabile evoluzione di
tale anomalia e in quali tempi essa si manifesterà.
Attraverso una rivista sono venuto a conoscenza di un particolare tipo di intervento chirurgico che
prevede la possibilità di restituire alla valvola la giusta proporzione ed in alternativa l'utilizzo di
protesi in dacron.
E' il caso di pensare sin da oggi a tale tipo di risoluzione?
In attesa di una Vostra cortese risposta invio
cordiali saluti.
Risposta:
La valvola aortica bicuspide rappresenta una tra le cardiopatie congenite più diffuse.
L’evoluzione del quadro clinico e funzionale cardiaco è del tutto imprevedibile potendo variare da
un grado lieve ad un grado severo di stenosi o di insufficienza valvolare. Al momento attuale non
esistono metodi diagnostici o indici funzionali in grado di predire la possibile evoluzione verso un
quadro di insufficienza valvolare severa e/o dilatazione aortica. Soltanto un accurato e periodico
follow-up (in genere tra 6 mesi ed 1 anno) clinico e strumentale (mediante ecocardiogramma) è in
grado di svelare un possibile aggravamento della patologia.
Nel caso specifico da lei posto, la mancata evoluzione del quadro negli ultimi tre anni è senza
dubbio un indice prognostico favorevole. Tuttavia non bisogna trascurare la necessità di una
profilassi antibiotica per la prevenzione dell’endocardite batterica, in occasione di interventi di
piccola chirurgia (estrazioni dentarie, etc..) e/o in caso di manovre diagnostiche invasive o cruente.
Dai recenti protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico è stato
chiaramente sottolineato che i pazienti con valvola aortica bicuspide possono partecipare a tutti gli
sport quando siano rispettati i seguenti criteri:




Normale funzione ventricolare sistolica e diastolica
Normali dimensioni del bulbo aortico e dell’aorta toracica
Normalità del test da sforzo (normale incremento della pressione sistolica, in assenza di
alterazioni del tratto ST/T)
Assenza di aritmie significative a riposo e durante sforzo
Come vede il punto cruciale è la dilatazione aortica, che lei definisce al momento lieve. In caso di
dubbio diagnostico ecocardiografico sulle reali dimensioni aortiche potrebbe essere utile effettuare
una risonanza magnetica nucleare o angio TAC dell’aorta toracica.
Soltanto in casi di brusca dilatazione dell’aorta in controlli successivi, o severo rigurgito valvolare
potrebbe essere ipotizzato l’intervento cardiochirurgico, che al momento, in relazione ai dati da lei
forniti, sembra non prevedibile o comunque del tutto lontano a venire
Valvulopatia aortica
Vi comunico i risultati dell'ecografia effettuata il 24.03.2010 conclusioni: bulbo aortico dilatato
47,5 mm aorta ascendente ectasica 41 mm atrio e ventricolo sn dilatati funzione di pompa FE 45%
funzione diastolica del VS di grado I mitrale con insufficiena di grado lieve sclerosi calcifica della
valvola aorta con stenosi di grado moderato volumetria del VSd 134ml VSs 74ml con frazione di
eiezione 45% setto I.V e PP ispessiti 15 mm Aorta stenosi di grado moderato gradiente max/med
51/29 mmHg mitrale insufficienza di grado lieve tricuspide insufficienza di grado lieve. La mia età
e di anni 65 desidero sapere come mi debbo comportare se occorre l'immediato intervento o no...
Risposta
La valutazione è complessa in quanto deve tener conto di vari fattori, tra i quali i disturbi che lei
accusa. Il gradiente aortico e quindi la severità del restringimento della valvola potrebbe essere
sottostimato a causa della lieve riduzione della funzione di pompa cardiaca. La valutazione deve
necessariamente essere affidata al cardiologo che la ha in cura.
Aorta dilattata e valvola bicuspide 2
Salve, ho già chiesto due volte il suo parere, ultima volta il 19 di dicembre. Come lei mi ha
gentilmente consigliato ho cominciato di badare molto alla mia salute seguendo la dieta e
assumendo LOBIVON 5 MG. Ricordo che dal tac eseguito a novembre risulta un aorta dilatata del
47 mm e la valvola bicuspide. Lei mi ha scritto, che fino al 53-55 mm di dilatazione non ho bisogno
di operarmi e mi sono calmato. Sto aspettando un nuovo tac ad aprile ma di recente ho chiesto il
parere di un cardiochirurgo, che mi ha spaventato dicendomi, che in presenza della valvola
bicuspide già la dilatazione che supera 45 mm è da considerare pericolosa. Che ne pensa? Che cosa
rischio davvero non operandomi? Preciso, che sono una persona ansiosa e non riesco a smettere di
pensare di questo problema, che mi complica anche i rapporti con la mia moglie e la figlia. La
ringrazio per la sua gentile risposta, che spero, mi risolvi questo dubbio, davvero terribile per me in
questo momento. Marco
Risposta
La decisione di operare la bicuspidia aortica in presenza di una dilatazione dell'aorta ascendente che
e' ai limiti come la sua 45-47mm, va ponderata molto bene.
Non ho a disposizione tutti i dati ecocardiografici per aiutarla nella decisione in quanto va valutato
anche il grado di funzione della valvola, la eventuale dilatazione del vs e la progressione nel tempo
della dilatazione dell'aorta ascendente. Ci sono due importanti considerazioni da fare:
)) se la valvola bicuspide e' normofunzionante e il Ventricolo non alterato puo' essere atteso il
fatidico limite dei 50mm facendo ecocardiogrammi seriati sempre nello stesso laboratorio per
controllare la progressione dei diametri
2) tuttavia se il problema dal punto di vista psicologico diventa importante e l'ansia eccessiva, puo'
essere opportuno anticipare la decisione operatoria.
In ogni caso deve discuterne con calma con il cardiologo curante evitando di sentire troppe
campane che non faranno altro che generare confusione.
Bicuspidia aortica
Buongiorno sono Mary da Milano anni 55. Pratico regolarmente sport, mangio poco e giusto, in
terapia eutirox 100/75. Da 1 mese circa (dopo una vacanza a Cuba) il mio cuore ha iniziato un
galoppo interno molto strano (anche di notte a riposo) e quindi mi sono sottoposta prima a ECG e in
seguito a ecografia cardiaca. Il risultato è stato di: SOSPETTA BICUSPIDIA AORTICA CON
RAFE ANTERO-POSTERIORE ED INIZIALE DEGENERAZIONE FIBROTICA
CONDIZIONANTE STENOSI DI GRADO LIEVE(GRADIENTE MEDIO 16 MMHG, AREA
PLANIMETRICA 1.9 CM2)ASSENZA DI VERSAMENTO PERICARDICO. Vi informo che
fumo 6/7 sigarette al giorno. Sono pericolose per la mia patologia? Grazie infinite per la Vs
risposta. Mary
Risposta
Gentile Signora Mary,
per quanto riguarda il problema delle palpitazioni approfondirei, se non l'ha già fatto, con un ECG
Holter delle 24 ore, che fornisce una registrazione dell'elettrocardiogramma in continuo per 24 ore
ed è in grado di evidenziare eventuali disturbi del ritmo cardiaco in corrispondenza dei sintomi che
riferisce.
Per quanto riguarda il quesito del fumo di sigaretta, sicuramente può condizionare in modo negativo
l'alterazione della valvola aortica. La bicuspidia aortica è un'anomalia congenita in cui la valvola
aortica, anzichè essere costituita da tre cuspidi che si aprono e chiudono con una conformazione a
trifoglio, è formata da sole due cuspidi. Questo rende la valvola maggiormente sottoposta a
sollecitazioni meccaniche da parte del flusso di sangue in uscita dal cuore, favorendo la deposizione
di calcio nei lembi valvolari e di conseguenza riducendo l'elasticità dei lembi e la capacità di
apertura della valvola. Questo nel suo caso condiziona una stenosi valvolare lieve. Il fumo di
sigaretta, contribuendo ad aumentare la pressione arteriosa e favorendo l'attivazione di particolari
meccanismi che accelerano la deposizione di calcio nei tessuti vascolari e valvolari non può che
accelerare tale degenerazione
Cordiali saluti
Aorta Dilatata
Gent.mo dottore, ad un controllo di Ecocardiogramma del 23/09/2008 è risultato che ho l'aorta
toracica dilatata soprattutto a livello dei seni di valsalva (46 mm) e della giunzione sinu-tubulare
(40mm). Il 25/11/2009 ad un successivo controllo di ecocardiogramma le dimensioni dell'aorta sono
rimaste invariate (46 mm e 40 mm).
Dopo un mese, da un'altro specialista, ho rifatto un nuovo controllo ed è risultato quanto segue:
pressione arteriosa 130/80 (al mattino prendo una compressa di enapren 5 mg - ECG nella norma a
fr. 53/min; Ecocardio con dilatazione bulbo aortico 45 mm con note degenerative: lieve
insufficienza e possibile aorta bicuspide; Aorta addominale nei limiti; Prova da sforzo negativa a
150 watts con p/a 180.
DIAGNOSI: dilatazione aorta ascendente con lieve IA e possibile aorta bicuspide, compenso, no
angor. TERAPIE CONSIGLATEMI: controllo Pressione Arteriosa; evitare sforzi gravosi; controlli
periodici; la presenza della IA e della possibile bicuspidia comporta un aggravamento di prognosi
ed una indicazione ad intervenire più precocemente.
Ho 60 anni, sono alto 1,73 peso 74 Kg, non fumo da 15 anni.
Alla luce di questi esami, è da prevedere a breve un intervento chirurgico (se si di che tipo)? Oppure
ulteriori accertamenti (se si quali)? Eventuali Consigli?
Vi ringrazio anticipatamente per la vostra attenzione e per lo strumento che date a tutti i vostri
pazienti.
Risposta
ritengo sia necessario un controllo ecocardiografico fra 6 mesi per valutare se le dimensioni del
bulbo aortico rimangono costanti, è preferibile fare il controllo dallo stesso ecocardiografista.
Aggiungerei agli esami diagnostici anche un ecotransesofageo per meglio valutare la bicuspidia.
Tenga la pressione arteriosa sotto controllo. Se il suo cardiologo ritiene di intervenire
chirurgicamente l'intervento prevede la sostituzione con un tubo valvolato ma il cardiochirurgo le
spiegherà in dettaglio l'intervento. Ritengo comunque che con le dimensioni che descrive,
l'intervento non è a breve ma si potrà programmare con tutta tranquillità.
Dott Giancarlo Piovaccari
Direttore Dipartimento Malattie Cardiovascolari-Rimini