6_Esofago - filippolotti.it

ESOFAGO
Cominciamo a parlare della patologia che riguarda gli organi viscerali dell’addome e quindi il
primo in assoluto è l’esofago. E’ un organo che ha una componente CERVICALE, TORACICA, e
ADDOMINALE. L’esofago è un tratto che permette il transito del bolo alimentare, questo
bolo dopo che è stato deglutito viene ad essere trasferito lungo l’esofago fino a d arrivare
nello stomaco. Non è assolutamente un condotto inerte, è dotato di una notevole attività
motoria, che serve sia per il transito del bolo, ma anche per impedire eventi patologici come il
reflusso gastro-esofageo.
Anatomia dell’esofago
L’esofago ha una lunghezza a partire dagli incisivi di circa 40 cm, questa è una misurazione
endoscopica, di per se l’esofago non è lungo 40 cm ma è lungo circa 25 cm. Quindi i 40 cm è la
misura compresa dalla linea Z agli incisivi. E’ un organo che ha diversi distretti: CERVICALE –
TORACICO – ADDOMINALE. L’esofago passa in addome tramite lo iato esofageo, che è
situato nel diaframma e l’esofago attraverso questo forame passa in addome.
La porzione al di sotto dello iato esofago è la porzione addominale dell’esofago, quello
compreso tra lo iato esofageo e lo stretto superiore del torace è l’esofago toracico, l’esofago
cervicale è quello che va dallo stretto superiore del torace fino alla cartilagine tricodea.
L’esofago è in continuità della faringe, il bolo dopo essere entrato in faringe passa in esofago.
Anteriormente c’è la laringe e la trachea, il bolo non deve andare né in laringe e né in trachea
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e infatti, c’è l’epiglottide che
favorisce il passaggio del bolo in
esofago e non nelle vie aeree, per
evitare che venga ad essere inalato.
L’esofago a tre restringimenti
fisiologici, vuol dire che l’esofago
non riesce a dilatarsi più di tanto,
per cui corpi estranei voluminosi si
arrestano in queste zone di
restringimento,
questi
restringimenti sono situati: uno a
livello della zona CRICOFARINGEA,
uno a livello dell’ARCO AORTICO e
l’ultimo a livello del CARDIAS.
L’esofago nella zona toracica è
posizionato
nel
mediastino
posteriore, di conseguenza nel
distretto superiore del torace è a
contatto con la trachea e il bronco
principale di sinistra, nella zona
inferiore del torace è a contatto
con il cuore e l’atrio di sinistra. In
addome l’esofago penetra nello
stomaco
per
mezzo
della
GIUNZIONE
ESOFAGOGASTRICA.
L’inserimento
dell’esofago nel fondo gastrico fa si
che viene definito un ANGOLO DI
HIS, che di solito è minore di 90°.
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Questo angolo si forma perché ci sono una serie di fibre che lo permettono di mantenere una
posizione ben precisa, ci sono sia delle fibre ARCIFORMI che sono del fondo gastrico, quanto
poi il pilastro destro del diaframma ha la caratteristica di far si che ci sia l’angolatura.
L’angolo di His ha un’attività funzionale ben precisa, qualsiasi incremento della pressione
addominale che è all’interno, poggerà verso questa zona portando il fondo gastrico ancora più
verso l’alto e di conseguenza l’angolo di His diventerà ancora più acuto. Questo è il
meccanismo meccanico che impedisce al materiale di refluire verso l’esofago, ecco perché
normalmente il materiale non refluisce per colpa di uno starnuto, di un colpo di tosse,
defecando, perché appunto in queste condizioni l’angolo di His diventa ancora più acuto. Un
altro meccanismo, anatomico, importante è la lunghezza dell’esofago addominale. L’esofago
addominale ha la sua importanza in quanto è una zona di per sé collabita, la mucosa
dell’esofago determina un canale virtuale che è acquattato, e quando una zona acquattata
viene ad essere interposta tra una pressione positiva, che è all’interno dell’addome e una
pressione negativa che è all’interno del torace, il collabimento diventa ancora maggiore, per
cui un eventuale reflusso gastro-esofageo deve divaricare questa zona collabita per salire
verso l’alto, di conseguenza se è maggiore la lunghezza dell’esofago addominale, più resistenza
opporrà a questo eventuale reflusso. Quindi ci sono già dei meccanismi anatomici anti reflusso
che sono indipendenti da quello più importante che è lo SFINTERE ESOFAGO INFERIORE o
sfintere gastro-esofageo, questo sfintere è una zona funzionalmente differenziata. L’esofago
è sempre dotato di una MUSCOSA – SOTTOMUCOSA – TONACA MUSCOLARE, la tonaca
sierosa, che è quella peritoneale compare solo nell’addome addominale, non è presente
nell’esofago toracico e questo è molto importante perché vuol dire che l’esofago toracico è
immediatamente a contatto con il tessuto connettivo del mediastino posteriore. Lo sfintere
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esofago inferiore è una zona interposta tra lo stomaco e l’esofago, dove lo sfintere viene ad
essere una zona ad alta pressione che viene esercitata da MIOCITI che si sono differenziati,
sono delle cellule che contemporaneamente, altre a rimanere contrattili in condizioni di base,
si rilasciano per permettere il transito del bolo. Da un punto di vista fisiologico, lo sfintere si
deve rilasciare per permettere il transito del bolo, dall’altra parte però il rilasciamento ha una
determinata durata temporale e si sviluppa in un tempo ben preciso durante la deglutizione, in
particolare nella figura sottostante c’è la registrazione degli eventi pressori. Il segnale delle
deglutizione comporta in corrispondenza della faringe un immediato incremento pressorio
derivato dalla pompa faringea che si contrae, la pompa faringea è un complesso di muscolatura
striata che riguarda la muscolatura faringea che contraendosi intorno al bolo e
posteriormente al bolo gli da una spinta che spinge il bolo verso il torace, immediatamente
dopo la contrazione della pompa faringea si apre lo sfintere esofageo superiore, infatti la
pressione cade fino a zero per permettere con il suo rilasciamento il transito del bolo dallo
sfintere esofageo superiore nell’esofago toracico (nelle figura questo è descritto nella linea
centrale). In contemporanea per un sistema di riflessi vagali, inizia la peristalsi nell’esofago
toracico (linea di fondo). La peristalsi non serve per il transito del bolo alimentare, perché il
bolo passa molto tempo prima che arrivi la peristalsi in corrispondenza dello sfintere esofageo
inferiore, perché c’è la contrazione faringea e contemporaneamente c’è una pressione
negativa intratoracica che permette una
pressione positiva di 100/110 MMHg
amplificata dalla pressione negativa
intratoracica, il bolo come un proiettile
parte e arriva direttamente nello
stomaco, indipendentemente se siamo a
testa in giù. Lo sfintere esofageo
inferiore si rilascia ed inizia a rilasciarsi
dopo 0,8 secondi dall’esordio della pompa
faringea e il bolo transita tra 1,5 e 2,5
secondi
dall’inizio
dell’evento.
La
peristalsi arriva invece, quando si chiude
lo sfintere esofageo-inferiore 8 secondi
dopo dall’inizio di questo evento, quindi i
tempi ci fanno capire che la peristalsi
non serve per il trasporto del bolo, serve
invece per detergere la mucosa di quei
residui alimentari che possono essere
rimasti o di quel poco di saliva, oppure
entra in funzione per detergere
l’esofago dal reflusso gastro-esofageo. Mettiamo il caso che stiamo deglutendo un bolo, il bolo
dopo 1,5 – 2 secondi transita già tra lo sfintere esofageo inferiore che si è già rilasciato, il
rilasciamento dello sfintere che si conclude dopo 8 secondi e si chiude e soltanto in quel
momento arriva la peristalsi. Ecco perché le persone che non hanno una peristalsi riescono
ugualmente a deglutire. Un'altra cosa importante, l’esofago in corrispondenza dell’esofago
toracico è caratterizzato da una grossa muscolatura e poi da una superficie che riveste la
mucosa che è un epitelio molto particolare, è un epitelio PAVIMENTOSO STRATIFICATO,
come se fosse la cute priva di cheratina, è un epitelio in cui il materiale scivola, inoltre le
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pareti sono molto lubrificate perché ci sono delle ghiandole che secernano muco. L’epitelio
pavimentoso stratificato è l’unico che è in questa zona nell’apparato digerente, l’altra zona in
cui si trova è a livello dell’osso. Ad un certo momento in corrispondenza della giunzione
esofago-gastrica, l’epitelio cambia da pavimentoso stratificato diventa cilindrico, che è quello
tipico dello stomaco e questo si traduce in qualcosa di molto visibile, l’endoscopista quando fa
l’esofago gastro scopia si accorge della presenza di questo passaggio perché il passaggio di
questi due epiteli disegna una linea che si chiama LINEA Z. Endoscopista, inoltre, una volta
che arriva alla linea Z vede a che distanza è la linea Z dagli incisivi, e a quel punto se la linea Z
oscilla intorno ai 40 cm si trova ad una posizione normale, se invece è meno di 40 cm si
ipotizza l’ipotesi di una ERNIA IATALE cioè la linea Z è risalita perché è risalito tutto di
conseguenza anche lo stomaco è risalito in torace.
Indagini diagnostiche dell’esofago
Ci sono delle indagini importanti per l’esofago, perché l’esofago viene ad essere identificato
con INDAGINI MORFOLOGICHE e con INDAGINI FUNZIONALI. Le indagini morfologiche
visualizzano com’è fatto l’esofago, invece quelle funzionali verificano come funziona l’esofago.
INDAGINI MORFOLOGICHE:
Queste indagini sono l’esofago gastro scopia, che l’endoscopio per via orale viene fatto
passare fino allo stomaco per vedere come è fatta la mucosa dell’esofago. Se volessimo
vedere come è formato tutto l’apparato digerente anche l’esofago e come si muove, potremmo
fare delle radiografie, dove dando del mezzo di contrasto entra in esofago e disegna tutto
l’esofago e permette di visualizzare come è fatto dalla faringe fino allo stomaco anche come
si muove. Ovviamente il movimento è molto rapido per cui, mentre l’esofago gastro scopia
viene utilizzata per visualizzare eventuali stenosi, perché a quel punto il mezzo di contrasto si
interrompe e non prosegue oltre, viceversa non va bene per studiare i fenomeni di
deglutizione, dove invece viene fatto un’altra indagine radiologica che è la VIDEO FLUORO
SCOPIA ESOFAGEA. Anche in questa indagine viene dato un mezzo di contrasto per os,
soltanto che l’evento viene registrato dall’apparecchio radiologico su un nastro, per cui il
radiologo dopo l’esame, prende la videocassetta e la va ad analizzare con un programma dove
gli permette di mandare avanti fotogramma per fotogramma, quindi con questa metodica
riesce a visualizzare cosa si verifica in frazioni di secondo e quindi fa diagnosi delle
alterazioni della deglutizione che riguardano il blocco oro-faringeo. Quindi video fluoro scopia
soltanto per coloro che hanno alterazioni della deglutizione nel distretto oro-faringeo.
INDAGINI FUNZIONALI:
Queste tendono a verificare come funziona l’esofago e fondamentalmente sono due indagini:
1. MANOMETRIA ESOFAGEA, verifica come si muove l’esofago e come sono le
zone dell’esofago deputate a questa funzione.
2. PH METRIA ESOFAGEA, associata alla BILIMETRIA ESOFAGEA, vedono se c’è
reflusso gastro esofageo e lo misurano
78
•
La MANOMETRIA ESOFAGEA, studia per esempio come è fatto lo sfintere esofageo
inferiore, abbiamo detto che è una zona ad alta pressione messa tra lo stomaco e
l’esofago, la manometria misura delle pressioni, quindi se passa a una zona ad alta
pressione evidenzia la modifica della pressione che si verifica in quel punto . Per
effettuare la manometria, viene introdotto un sondino nasometrico per via naso-faringea,
si arriva allo stomaco e si tira progressivamente fuori. L’esame viene riportato in un
grafico in cui sull’ordinata c’è la pressione (MMHg) e sull’ascisse il tempo. Viene dato lo
zero assoluto allo stomaco,
MANOMETRIA ESOFAGEA
perché la pressione dello
stomaco non è importante,
man mano viene tirato fuori
il sondino manometrico e si
passa
attraverso
lo
sfintere esofageo inferiore
la zona ad alta pressione
viene ad essere rilevata.
Quando si arriva in torace
la
pressione
diventa
negativa. Quindi, il disegno
accanto evidenzia l’attività
pressoria dello sfintere
esofageo inferiore. Se la
pressione dello sfintere
esofageo
inferiore
è
ridotta viene favorito il
reflusso gastro esofageo. Ma il reflusso gastro esofageo non si verifica perché la
pressione dello sfintere gastro esofageo è ridotta, infatti se si misura questa pressione a
100 persone che hanno il reflusso patologico (perché una parte del reflusso è fisiologico)
si vedrà che ha poca influenza, circa il 10%. La pressione dello sfintere esofageo inferiore
serve anche per fare l’eruttazione, cioè la dispersione gassosa del fondo gastrico fa si che
questa zona a partire da sotto si rilasci e fa transitare piccole quantità di gas che vengono
emesse dalla bocca. Quindi l’eruttazione è dovuta a un rilascio temporaneo dello sfintere
esofageo inferiore, quindi non si rilascia soltanto per far passare il bolo ma anche per fare
i rutti. La presenza del gas è fisiologico nello stomaco, infatti c’è sempre una bolla nel
fondo dello stomaco che prende il nome di bolla-epifrenica. Il rilascio dello sfintere
esofageo inferiore può essere patologico, ci possono essere delle persone che hanno un
meccanismo di rilascio dello sfintere, e prendono il nome di rilasciamenti transitori
inappropriati. La categoria a rischio dei rilasciamenti transitori inappropriati saranno
quelle persone a cui piace masticare la gomma, perché masticando la gomma viene ingerito
un sacco di aria che si accumula nello stomaco e di conseguenza si avrà il rilasciamento
dello sfintere esofageo inferiore per emettere l’eruttazione. I rilasciamenti transitori
inappropriati fanno si che piccole quantità di materiale possa refluire, se questa situazione
si verifica tante volte nella giornata il reflusso diventa patologico, perché il materiale
refluisce in continuazione. Il reflusso gastro esofageo è causato da questi rilasciamenti
transitori inappropriati dello sfintere.
79
•
La PH METRIA ESOFAGEA, è la seconda indagine che verifica la funzionalità dell’esofago;
il contenuto gastrico è acido, contiene l’acido cloridrico, normalmente il Ph gastrico è
compreso tra 1,5 e 3, dove 1,5 è il Ph a digiuno. Per l’esame, viene inserito una sonda PH
Metrica nell’esofago e inizialmente darà il Ph dell’esofago (neutro pari a 7), se sale un
materiale acido dello stomaco in esofago la sonda Ph metrica segnalerà questo Ph acido,
quindi si a la caduta del Ph da 7 a 1,5 (quanto è nello stomaco). La sonda PH Metrica viene
messa in una posizione fissa circa 5 cm al di sopra dello sfintere esofageo inferiore,
possiamo vedere dal grafico, che nel momento
in cui il materiale gastrico risale in esofago il
Ph da 7 com’era scende fino a 4, dopo viene
chiarificato per l’azione della peristalsi e
ritorna normale e successivamente cade di
nuovo in un secondo momento. La Ph Metria
segnala soltanto il Ph del materiale che è
refluito, non dice assolutamente nulla sulle
caratteristiche del reflusso. Nell’esofago non
refluisce soltanto materiale dallo stomaco,
reflusso gastro-esofageo, ma refluisce anche il
materiale duodenale e quindi si parla di
reflusso
GASTRO-DUEDENO-ESOFAGEO.
Quindi il materiale duodenale risale nello
stomaco, il contenuto duodenale è formato da
succo pancreatico con la tripsina, acidi biliari e
succo enterico si ricorda che questo contenuto
ha un Ph acido. QUINDI LA PH METRIA
ESOFAGEA HA DEI LIMITI, perché dice
soltanto se il materiale è refluito in esofago,
quanto ne è refluito e in quanto tempo ne è
refluito. Ecco perché è stato inventato un altro
esame che si chiama Bilimetria esofagea.
80
•
La BILIMETRIA ESOFAGEA, si basa sul fatto che qualsiasi sostanza che venga illuminata
ha una sua lunghezza d’onda di assorbimento (assorbanza), per esempio la bilirubina che è
presente nella bile ha una lunghezza d’onda specifica, per cui se si ha una sonda che
identifica la lunghezza d’onda della bilirubina, vuol dire che viene identificata la bilirubina ,
quindi bile. Se questa sonda viene messa in esofago, rileva la presenza di bile in esofago.
Quindi questa
sonda funziona
sulla
capacità
di assorbimento
della luce da
parte
della
bilirubina,
infatti la sonda
è costituita da
fibre
ottiche.
Viene
considerato
reflusso biliare
quando
l’assorbanza
supera 0,14. Se
viene fatto in
simultanea
la
PH Metria e la
Bilimetria
si
riesce
a
individuare se in esofago risale soltanto acido oppure anche bile. Da questa figura si può
vedere bene, che la ph metria segnala che è risalito materiale acido in esofago, però non si
sa di che entità si tratta, infatti con l’aiuto della bilimetria si può notare che nel materiale
che è risalito in esofago è contenuta anche bile, questo è un reflusso biliare anche perché
l’assorbanza
supera
gli
0,14.
Malattia da reflusso esofageo
La malattia da reflusso gastro esofageo è una malattia in cui vi è la risalita del contenuto
gastrico in esofago (in questo contenuto ci possono essere tante sostanza: pepsina, tripsina,
bile ecc.). La malattia da reflusso a sintomi TIPICI e sintomi ATIPICI.
La sintomatologia TIPICA è caratterizzata da:
• Rigurgito (acido in bocca)
• Pirosi retrosternale (è una sensazione di bruciore che la persona avverte
nella zona retrosternale, i cosiddetti fortori.
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Un sintomo, che deve essere considerato un campanello di allarme è la DISFAGIA (la disfagia
è la sensazione soggettiva di arresto della progressione del bolo deglutito), quindi questa
persona ha una sensazione di intoppo improvviso del bolo. Quindi, una situazione di questo tipo,
prima di essere riferita a qualcosa di tipo funzionale, deve essere esclusa qualsiasi causa
organica, cioè qualsiasi situazione che meccanicamente impedisce la progressione del bolo e
quindi tutte le cause possibili di STENOSI ESOFAGEA. Prima devono essere escluse tutte le
cause organiche, fino ad arrivare a quelle funzionali. La disfagia in corso di malattia da
reflusso avviene quasi sempre quando c’è ERNIA JATALE.
La sintomatologia ATIPICA, sono sintomi che sono provocati dal fatto che il reflusso agisce
su organi diversi, per esempio sull’apparato respiratorio dove può dare delle crisi di asma
bronchiale, dato che il rigurgito sale in esofago lo distende e a quel punto vengono stimolate
tutta una serie di branche nervose che hanno le afferenze lungo gli stessi nervi, che vengono
fuori dalla vie respiratorie. Quindi avviene degli stimoli riflessi, come se la persona avesse
avuto del muco nel bronco, ma invece per colpa del reflusso esofageo gli viene lo stesso il
colpo di tosse, o viceversa gli viene lo stesso la crisi asmatica. A parte questo, c’è la
possibilità che vi sia anche come sintomi atipici il dolore retrosternale, dove simula il dolore
anginoso da cardiopatia ischemica. Vuol dire che all’improvviso a questo soggetto gli viene un
dolore retrosternale, che può essere associato ad angina, inoltre l’esofago è sensibile ai
farmaci per curare l’angina per cui se viene dato un farmaco per curare l’angina,
automaticamente viene curato anche il dolore retrosternale da reflusso. Inoltre, i calcio
antagonisti e i nitro derivati hanno la caratteristica di rilasciare lo sfintere esofageo
inferiore.
In questo grafico circa il 40%
della popolazione non ha il
reflusso
gastro
esofageo
patologico ma il cosiddetto
esofago irritabile. L’altro 60%
ha il reflusso gastro esofageo
patologico, ma soltanto il 14%
ha la complicanza da reflusso
cioè
l’ESOFAGITE.
Il
materiale acido giunge a
contatto in una zona che non è
deputata a stare a contatto
con queste sostanze, succede
che il materiale ristagna è
avviene
la
RETRODIFFUSIONE
IDROGENIONICA, vuol dire
che gli ioni H+ passano la
mucosa
entrano
nella
sottomucosa e provocano infiammazione che è detta ESOFAGITE, può essere di diversi gradi
e viene identificata con la gastroscopia. C’è l’esofagite di 1,2,3 e 4 grado. Quelle di 1° grado
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sono delle semplici erosioni della parete mucosa, di 2° grado sono erosioni multiple separate
l’una dall’altra, di 3° grado sono erosioni confluenti la cosiddetta ULCERA PEPTIDICA
ESOFAGEA e in quella di 4° grado si ha la STENOSI ESOFAGEA DI ORIGINE PEPTIDICA.
Ernia jatale
L’ernia jatale è la risalita dello stomaco in torace. In questa radiografia, con mezzo di
contrasto (bario) si osserva come il decorso del
bolo in esofago, non è lineare, scende in giù e di
punto in bianco ha un decorso laterale. E’
modestamente dilatato in cima, e nello stesso
tempo ha quello che viene chiamato livello
IDRO-AEREO, vuol dire che quando un liquido
passa in qual che cosa che contiene del gas e il
liquido si arresta perché non progredisce
automaticamente per motivi di gravità abbiamo
che il liquido va sotto e il gas va sopra, e si
chiama livello IDRO-AEREO. Questo livello
idro-aereo indica che c’è un difetto di transito
attraverso la zona in oggetto e allora questa
zona dimostra la presenza dell’esofago che
entra regolarmente all’interno dello stomaco
ma poi lo stomaco passa attraverso
l’emidiaframma (metà laterale del diaframma)
di sinistra attraverso lo iato esofageo e risale
in torace. In questo caso l’esofago rimane in zona ma un po di fondo gastrico risale in torace
(TIPO II).
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Questo tipo di ernia jatale si chiama ernia jatale PARAESOFAGEA ed è quella più rara, è
caratterizzata dal fatto che la giunzione esofago-gastrica rimane in sede, mentre soltanto un
po di fondo gastrico, attraverso lo iato esofageo, risale in torace. In questo tipo di ernia,
succede che il fondo gastrico sale su ma rimane compresso in prossimità dello iato esofageo e
quindi abbiamo una compressione venosa e arteriosa, per cui questa persona, avrà disfagia, ma
non è tanto la disfagia che importa, quanto il fatto che provocando l’ingorgo venoso c’è
l’infiltrazione emorragica della mucosa cioè un poco di sangue si riversa nel lume e questo
paziente avrà delle ripercussioni a causa di questo stillicidio continuo di sangue. Ci può essere
la possibilità di perdere parti cospicue di sangue che daranno MELENA, oppure perdita di
sangue occulto con le feci. A distanza il paziente avrà un’ANEMIA SIDEROPENICA da
carenza di ferro. La diagnosi dell’ernia jatale paraesofagea non viene fatta perchè il paziente
ha dei problemi di natura esofagea, ma perché vengono fatti degli esami per capire perché c’è
anemia sideropenica. La seconda caratteristica è che lo stomaco risalendo in torace va a
comprimere nella zona del MEDIASTINO POSTERIORE, quindi è una tumefazione che
comprime nel cuore, si possono innescare delle aritmie cardiache e quindi extrasistole o
addirittura flutter o fibrillazione atriale.
Ma l’ernia jatale più frequente è quella di TIPO I, è la cosiddetta ERNIA JATALE DA
SCIVOLAMENTO, vuol dire che il fondo gastrico risale attraverso l’esofago seguendo la
giunzione esofago-gastrica, e questa non è più nella posizione abituale ma è risalita. Quindi
facendo l’endoscopia, la linea Z non è a 40 cm, ma è intorno a 35 cm. Se la zona sale, vengono
alterati tutti quei meccanismi anatomici anti-reflusso, quindi l’angolo di HIS tende a
scomparire, di conseguenza c’è una facilitazione del reflusso. Le persone che hanno il reflusso
soltanto il 30% circa ha l’ernia jatale inoltre, soltanto il 70% delle persone con ernia jatale
hanno il reflusso. Quindi ernia jatale non vuol dire reflusso, certamente si perdono i
meccanismi anatomici anti-reflusso ma lo sfintere potrebbe restare inalterato.
Le indicazioni all’intervento chirurgico sono:
1. Quando c’è una pressione media dello sfintere bassa < 5 MMHg
dove addirittura c’è una vera e propria camera comune tra lo
stomaco e l’esofago.
2. L’intervento è consigliato in soggetti giovani, che altrimenti
dovrebbero prendere farmaci per tutta la vita.
3. L’intervento è consigliato a quelle persone che non rispondono in
maniera positiva alla terapia farmacologia.
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L’intervento prende il nome di
FUNDUSPLICATIO,
può
essere fatto sia per via
LAPAROTOMICA sia per via
LAPAROSCOPICA, una parte
del fondo gastrico viene fatto
ribaltare dietro l’esofago e
viene suturato al davanti
dell’esofago
addominale,
ricostruendo, poi la zona ad
alta
pressione.
Il
fondo
gastrico, da un punto di vista
embriologico, ha la stessa
derivazione
dello
sfintere
esofago-inferiore, quindi si
rilascia al passaggio del bolo,
ecco perché viene messo il
fondo dello stomaco tutto intorno all’esofago.
Esofago di BARRETT
L’esofago di BARRETT è causato dall’effetto lesivo del reflusso, che in questo caso è reflusso
biliare, la mucosa dell’esofago reagisce con una METAPLASIA (trasformazione di alcuni
elementi cellulari di un tessuto in
elementi aventi i caratteri morfologici
e funzionali di un altro tessuto) del suo
epitelio
che
da
pavimentoso
stratificato diventa cilindrico, come
quello gastrico, e che addirittura può
diventare una metaplasia intestinale,
cioè che l’epitelio non è neanche
gastrico ma diventa di tipo intestinale
e questa è una forma molto pericolosa
perché,
questa
metaplasia
può
diventare
DISPLASIA
(crescita
anormale del tessuto) e questa può
diventare CANCRO. Molti dell’ADENOCARCINOMI esofagei che arrivano
nella giunzione esofago gastrica
derivano dall’esofago di Barrett.
L’esofago
di
Barrett
viene
diagnosticato, perché l’endoscopista
durante l’esame si accorge che la linea
Z non è più a 40 cm e inoltre, inizia a
vedere delle zone rosee a 37-38 cm, in cui va fare una biopsia. Questo nella figura accanto è
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un adeno-carcinoma
su
esofago
di
barrett,
è
caratterizzato
da
una zona con un
colorito più roseo e
inoltre, si verifica
una
lesione
in
corrispondenza
dell’esofago
di
barrett. Il paziente
che
presenta
l’esofago di barrett,
è una persona che ha pirosi retrosternale e rigurgito. L’esofago di Barrett può essere SHOW
SEGMENT o LONG SEGMENT, cioè di lunghezza breve o lunga. In quei pazienti in cui la
displasia inizia ad essere evidente, va asportato chirurgicamente oppure può essere fatta una
MUCOSECTOMIA con il laser, cioè l’endoscopista con il laser, porta via tutta la mucosa che si
è trasformata.
Cancro dell’esofago
Di per sé il cancro dell’esofago ha delle distribuzioni geografiche tipiche, per esempio non ha
una grande incidenza in occidente, ma invece è molto diffuso in oriente in particolare in quella
zona che è a cavallo tra l’Iran e l’Afghanistan. Questa forte incidenza del cancro è in
relazione ad alcuni cibi che vengono cucinati, e la mistura tra questi cibi (in particolare funghi)
e il metallo contenuto nelle pentole fa si che si sviluppi, in questi soggetti, cancro. Inoltre i
fumatori sono più predisposti al cancro dell’esofago rispetto ai non fumatori.
Il cancro dell’esofago a secondo del tipo isto-patologico può essere di due tipi:
1. CARCINOMA EPIDERMOIDE, che deriva dal normale epitelio di rivestimento della
mucosa esofagea
2. ADENOCARCINOMA, che deriva dalla componente ghiandolare mucosa che è
all’interno della mucosa dell’esofago
Ci sono dei fattori di rischio sia per l’adenocarcinoma, sia per il carcinoma epidermoide.
•
Per il Carcinoma epidermoide, il fattore di rischio e la PILOSI, che è una malattia
ereditaria autosomica, quindi viene a tutti i componenti della famiglia, e viene ad essere
caratterizzata dal fatto che si hanno degli ispessimenti della cornea su tutta la cute e
soprattutto in corrispondenza del palmo delle mani e della pianta dei piedi. Vengono dei
calli giganteschi, queste zone si chiamono zone di IPERCHERATOSI. Queste zone di
ipercheratosi, come si formano nella cute si forano anche in esofago che poi evolvono
verso una LEUCOPLASIA che è una lesione che si può trasformare in DISPLASIA e poi in
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CANCRO. Quando un soggetto ha una pilosi, svilupperà poi un cancro dell’esofago.
•
Un altro cancro che ha la sua importanza è quello che si verifica nella SINDROME DI
BLUMMER-VINSON che è un Adenocarcinoma dell’esofago cervicale, e che compare in
giovani donne, accanto alla presenza di disfagia c’è la comparsa di un’anemia sideropenica e
di una glossite (infiammazione della lingua). Ancora non è certa la causa che provoca
cancro, infatti viene chiamata sindrome, perché c’è la coesistenza di tre fattori: disfagia,
anemia sideropenica e glossite.
Il cancro dell’esofago si manifesta inevitabilmente con una DISFAGIA, che è un sintomo
caratterizzato da una sensazione soggettiva dell’arresto della progressione del bolo dopo
averlo deglutito, non è un alterazione della deglutizione perché la deglutizione avviene
soltanto nel distretto ORO-FARINGEO dopodichè il bolo procede in esofago.
La disfagia viene suddivisa in:
• ORO FARINGEA, caratterizzata dall’alterazione della deglutizione
• ESOFAGEA, sensazione soggettiva di arresto del bolo alimentare
Per cui quando una persona ha una disfagia oro faringea accade che il cibo va di traverso, vuol
dire che invece di sembrare che vada verso le vie digestive va verso le vie respiratorie. La
stessa cosa succede se la muscolatura delle faringe e lo sfintere esofageo superiore non sono
coordinati e di conseguenza il bolo non prende le vie digestive ma quelle aeree.
Le malattie che danno la disfagia oro faringea sono in particolare le malattie neurologiche per
esempio a chi gli viene l’ictus non gli funziona più la muscolatura del faringe e di conseguenza
la pompa faringea che dovrebbe spingere il bolo non compie il suo dovere, inoltre anche quando
vengono lesi alcuni nervi cranici come il nervo IPOGLOSSO, che è il nervo che innerva la
lingua, se il nervo ipoglosso viene leso, la lingua non si sposta in maniera corretta. La disfagia
oro faringea ha una caratteristica ben precisa cioè quella di aggredire proprio con l’atto
deglutitorio, nel senso che è proprio l’atto deglutitorio che è alterato e di conseguenza il bolo
non progredisce, rimane in corrispondenza dell’oro faringe e non passa in esofago
La disfagia esofagea è quella che si instaura una volta che il bolo a passato lo sfintere
esofageo superiore e quindi entra in esofago. Questa sensazione viene riportata in vari modi
dai pazienti: intoppo e gran dolore retrosternale. La disfagia può essere sia FUNZIONALE
che ORGANICA, può essere provocata sia da malattie funzionali sia da malattie organiche (i
cui c’è una lesione macroscopica), quelle più pericolose sono le disfagie organiche, tanto è vero
che tutte le disfagie devono essere considerate organiche fino a dimostrazione del contrario,
soltanto quando viene esclusa l’eventuale patogenesi organica allora si può affermare che si
tratta di una disfagia funzionale, ma prima bisogna eliminare quella organica.
Vi sono però dei caratteri della disfagia che permettono di dire se è funzionale o organica.
Quando è organica la disfagia è provocata da un restringimento dell’esofago o STENOSI
ESOFAGEA, di conseguenza è sempre una disfagia INGRAVESCENTE, vuol dire che prima
questa disfagia compare per i cibi solidi poi man mano che l’esofago si stringe sempre di più
non passano neanche più i liquidi. Quella funzionale, invece è la cosiddetta disfagia
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CAPRICCIOSA, dove la persona un giorno ha disfagia per un cibo solido, un altro per un liquido
e infine per un cibo solido. E’ necessario dimostrare che la disfagia è di natura organica finoa
dimostrazione contraria e solo quando si è esclusa la componente organica diventa funzionale.
Se un paziente arriva e dice che ogni volta che mangia, il cibo gli “intoppa” si fa diagnosi non di
cancro ma di STENOSI ESOFAGEA.
Le STENOSI si dividono in: NEOPLASTICHE e NON NEOPLASTICHE (tumorali e non
tumorali). Quelle neoplastiche sono tumori e questi si dividono in BENIGNI E MALIGNI.
STENOSI NEOPLASTICHE (tumori maligni e
benigni)
Il cancro è un tumore maligno, per esattezza il
CARCINOMA è un tumore di origine epiteliale,
perché poi ci sono anche i tumori di origine
mesenchimale (il mesenchima è un tessuto
embrionale dai quali derivano tutti i tessuti
connettivali che sono situati tra gli altri tessuti
mettendoli in connessione l’uno con l’altro). Anche
in questi tessuti in parte connettivali ci sono
quelli di sostegno e quelli anche di attività
funzionale muscolare e quindi sono FIBROMI e
MIOMI (tumore benigno del muscolo). I
corrispettivi
tumori
maligni
sono:
il
FIBROSARCOMA che è il tumore maligno che
origina dai fibroblasti e il MIOSARCOMA che è
il tumore maligno che origina dai miociti . A
questo punto vuol dire che i malati che hanno un
cancro dell’esofago, avranno nel 95% tumori di
origine epiteliale maligno, quindi un carcinoma, ma
c’è la possibilità che ci siano nel mezzo anche i SARCOMI quindi ci possono essere i
LEIOMIOSARCOMI (tumore maligno della muscolatura liscia) e i LEIOMIOMA (tumore
benigno della muscolatura liscia), oppure ci possono essere dei fibrosarcomi. Tutti questi
tumori, sia benigni che maligni daranno delle STENOSI NEOPLASTICHE.
STENOSI NON NEOPLASTICHE
Le stenosi non neoplastiche sono per esempio l’esofagite di 4° grado che evolve a stenosi, e
questa è una stenosi infiammatoria che evolve da una esofagite di 4° grado. Oltre a questa ci
sono anche altri tipi di stenosi, sempre di tipo infiammatorio ma di natura chimica e sono le
STENOSI DA CAUSTICI (cioè quando viene ingerito del materiale acido per esempio soda
caustica). L’esofago dopo essere stato bruciato progressivamente da un fenomeno di
riparazione evolve in FIBROSI e quindi in stenosi del viscere. Qualsiasi fibrosi che coinvolge
un viscere cavo causa una stenosi.
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Come si è detto prima qualsiasi disfagia deve essere considerata di natura organica fino a
dimostrazione del contrario. L’indagine di elezione è l’esofago-gastro-duodeno-scopia, oppure
viene fatta una radiografia (RX digerente per OS), però se l’RX risulta positivo andrà
comunque fatta l’indagine endoscopica per fare una biopsia per fare così l’esame istopatologico e quindi diagnosi. La biopsia è utile solo se è positiva, perché la stenosi può essere
di varia lunghezza e quindi l’endoscopio probabilmente arriverà solo a monte della stenosi e
non riuscirà a superarla, quindi la biopsia verrà fatta sulla parte iniziale della stenosi. Dato
che qualsiasi cancro è associato a un minimo di reazione infiammatoria al suo inizio, facendo la
biopsia è possibile prendere la parte di stenosi in cui c’è la reazione infiammatoria e quindi
l’esame risulterà negativo al cancro. Ecco perché quando la biopsia risulta negativa (non c’è
cancro) va considerato che c’è sempre il cancro fino a dimostrazione contraria. Ovviamente
con l’endoscopia viene visto il cancro a diversi livelli di evoluzione da quelli più piccoli (figura
1), a quelli più grossi (figura 2). Nella figura 1 c’è una minima lesione ulcerativa che avrà
interessato la mucosa e la sottomucosa. Invece nella figura 2 c’è la presenza di una
formazione polipoide, inoltre è possibile che un cancro del genere sia infiltrato anche al di
fuori dell’organo e che infiltri direttamente il mediastino posteriore e quello che c’è di
contiguo.
Fig.1
Fig.2
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La radiografia dell’esofago, non è che aggiunge più di tanto, ingerendo il mezzo di contrasto si
vedrà la stenosi provocata dal cancro. L’RX è importante perché ci permette si sapere quanti
cm è estesa la zona, perché se c’è una stenosi in cui l’endoscopio non passa automaticamente
non si sa nulla di quello che c’è sotto e quindi viene fatto l’RX. Inoltre per sapere se il cancro
si è fermato alla muscolare oppure è andato di fuori, si va a fare l’ECOENDOSCOPIA, è un
endoscopio in cui c’è una sonda ecografia che ci dice l’estensione del cancro.
Classificazione dei tumori esofagei
L’esofago ha una rete linfatica molto particolare, questi sono vasi linfatici in cui non ci sono
dei linfonodi che fanno da stazione intermedia. Per cui può capitare che un cancro dell’esofago
cervicale si trovi in linfonodi a livello del cardias. Se si guarda la figura, lo stadio III è un
cancro che può essere anche un T1 ma è gia esteso ai linfonodi.
Per determinare se il tumore è
operabile o no bisogna procedere alla
STADIAZIONE
del
tumore.
La
stadiazione locale può essere fatta con
l’ecoendoscopia, altrimenti se non passa
la sonda viene fatta con la TAC che
studia anche le zone contigue. La
stadiazione
serve
per
sapere
l’estenzione del cancro, ma anche per
sapere se ci sono metastasi. Le
metastasi del cancro dell’esofago sono
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al polmone e al fegato. Quindi la stadiazione del tumore è obbligatoria perché se siamo a
livello dello STADIO III anche la terapia chirurgica non ha un grande effetto, ha soltanto
uno scopo palliativo cioè per permettere all’individuo di mangiare per via naturale. Qualche
volta ci può essere la radiologia interventista, in cui viene messo uno STENT che è una protesi
che viene messa all’interno di una stenosi, questa si espande e impedisce che la lesione chiuda
il lume.
Interventi chirurgici sul cancro dell’esofago
Le poche guarigioni ci hanno in quelle persone in cui è stata fatta l’ESOFAGECTOMIA
TOTALE, in cui viene tolto l’esofago dalla faringe fino al cardias. Questo intervento può
essere fatto o manualmente o con la tecnica di ORRINGER.
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A questo punto, dopo aver
eseguito
l’esofagectomia
possono essere fatti due tipi di
interventi: nel 1° può essere
messo al posto dell’esofago lo
stomaco, che è un organo
SACCULARE e viene ad essere
preparato
formando
un
condotto
tubulare,
questa
tecnica prende il nome di
TUBULIZZAZIONE
DELLO
STOMACO.
Dopo
averlo
tubulizzato viene messo a
posto dell’esofago e in questo
abbiamo
eseguito
una
ESOFAGO
GASTRO
PLASTICA. La 2° opportunità è
quella di prendere un pò ci
COLON e posizionarlo al posto dell’esofago, questo intervento prende il nome FARINGO
COLON GASTRO PLASTICA. Dato che il nervo vago scorre lungo il lato dell’esofago con
l’intervento chirurgico viene portato via e quindi non c’è più la stimolazione da parte alle
cellule epiteliali e quindi non c’è più la secrezione gastrica. Inoltre vengono dati al paziente ,
dopo l’intervento chirurgico, anche degli anti secretivi che riducono ulteriormente la
secrezione gastrica. Se viene ridotta la secrezione gastrica succede che non viene più liberato
ac. Cloridrico e quindi non viene più digerito il cibo e non c’è più una disinfezione immediata. Se
si deprime la secrezione acido-gastrica succede che i batteri proliferano, ma per il cancro
dell’esofago non è tanto importante quanto questi soggetti sono immunodepressi e quindi gli
viene la CANDIDOSI (malattia funginea). Questa è una candidosi SISTEMICA e quindi gli
viene a questi soggetti una candidosi polmonare che poi porta alla morte. Dopo l’inetevnto
questi soggetti vengono sottoposti a terapie ADIUVANTI (chemioterapia e radioterapia).
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