somministrazione farmaci domanda ds

MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITÀ E DELLA
RICERCA
Istituto Scolastico “San Giovanni Bosco”
71043 M A N F R E D O N I A – F G
Via Cavolecchia, 4 – CF: 92055050717 – CM: FGIC872002
Tel.: 0884585923 Fax: 0884516827
Sito Web: www.icsangiovannibosco.gov.it
PEO: [email protected] – PEC: [email protected]
DOMANDA AL DIRIGENTE SCOLASTICO
AI Dirigente Scolastico
_______________________
Il /i sottoscritto/i______________________________________________________________
genitore/i - tutore/i dell’alunno/a_________________________________________________
frequentante la classe________della scuola_____________________nell'anno scolastico____
Telefono fisso_____________________
Telefono cellulare__________________
Telefono di_______________________
vista la specifica patologia dell'alunno_____________________________________
RICHIEDE
 La somministrazione di farmaci in orario scolastico a fronte delle situazioni specificate nella
prescrizione/certificazione
o
piano
d’azione
rilasciata
dal
Dott.
____________________________in data _________________; si precisa che la
somministrazione del farmaco è fattibile anche da parte di personale non sanitario;
 l’autorizzazione all’accesso ai locali scolastici durante l’orario scolastico a:
o genitori
o tutori
o Sig. ___________________________
 per somministrare il farmaco secondo gli orari specificati nella certificazione medica.
Si allega la prescrizione/certificazione medica.
Si acconsente al trattamento dei dati personali e sensibili del D.Lgs. 196/2003 (i dati sensibili sono i
dati idonei a rivelare lo stato di salute delle persone).
Data_______________________
Firma_____________________________
DOMANDA AL DIRIGENTE SCOLASTICO