Richiesta di Omologazione di impianto elettrico in ambienti con

All’AZIENDA USL VALLE D’AOSTA
Dipartimento di Prevenzione
Servizio di Prevenzione e Sicurezza degli
Ambienti di Lavoro
Regione Amérique n. 7
11020 QUART (AO)
Oggetto: Richiesta di omologazione ai sensi dell’art. 5 del DPR 22/10/2001 n.462 :
Il sottoscritto
in qualità di
della Azienda/Ente
con sede legale in
Via
Localizzazione dell’impianto
Via
CHIEDE L’OMOLOGAZIONE DEL SEGUENTE IMPIANTO:
IMPIANTO ELETTRICO IN LUOGO CON PERICOLO DI ESPLOSIONE
Si ricorda che detto impianto dovrà essere verificato con periodicità con periodicità biennale
Alimentazione da rete
Alimentazione autonoma (con generatore)
impianto alimentato in bassa tensione (230-400V)
impianto alimentato con cabina di trasformazione
potenza installata
(
V)
kW
Per l’esecuzione dell’omologazione si prega di contattare il Sig.
n. di telefono:
Al corrente che l’omologazione è a titolo oneroso con tariffa stabilita dall’Azienda USL Valle d’Aosta con
deliberazione del Direttore Generale, si forniscono i numeri di Codice Fiscale e di Partita IVA dell’Azienda
C.F.
Data:
P.IVA
In fede
(Timbro della Ditta)