ADI - Nodulo Tiroideo (03/11/2011)

Nodulo Tiroideo
A luglio 2009 giunge alla nostra
osservazione:
•
•
•
•
•
•
•
Donna 58 anni,
Familiarità per cardiopatia ischemica,
Fumatrice (15 sig/die dall’età di 25 aa),
Nega gravidanze, 1 aborto spontaneo a 38 aa,
Menopausa a 44 anni,
Nega allergie degne di nota a farmaci ,
Diagnosi di tireopatia nodulare nel 1995
Ecocolordoppler marzo 2009:
Gozzo
plurinodulare
della
tiroide
parzialmente immerso nel mediastino
(lobo dx> lobo sn); presenza di multiple
formazioni nodulari solide frammiste ad areole
colloido-cistiche,
e
linfoadenopatia
laterocervicale bilaterale di natura reattiva
(max 16 mm in sede paratiroidea sn).
Vascolarizzazione ghiandolare aumentata.
Quadro diagnosticato circa 15 anni fà (controlli
annuali sporadici fino ad oggi).
Gozzo colloido-cistico
Vascolarizzazione
ghiandolare aumentata
Linfoadenopatia reattiva
Gli esami ematochimici portati in visione
mostrano:
•
•
•
•
•
•
TSH 1.50 microUI/ml (0.27-4.2)
eutiroidismo
FT4 6 ng/dl
FT3 2.7 pg/dl
HTG 1172 ng/ml (1.4-78)
ABTPO e ABTG negativi
Esami ematochimici di routine nella norma
All’E.O. Tiroide: ghiandola
apprezzabile alla
palpazione, di volume e
consistenza aumentata,
mobile rispetto ai piani
profondi.
La paziente non
riferisce disfagia e
senso di
oppressione.
Cosa fare
???
Tc collo e terace con e senza mdc
(luglio 2009): “ Grossolana formazione
nodulare solida di 10x10x7 cm disomogenea
a carico del lobo destro della tiroide, che si
approfonda
nello
stretto
toracico.
Formazione nodulare solida di 14 mm nel
margine mediale della paratiroide sn.”
Gozzo tiroideo colloido-cistico “plongeant”
(sezioni coronali)
Tiroidectomia totale con diagnosi
istologica definitiva (luglio 2009):
“Carcinoma scarsamente differenziato a carico del
lobo dx della tiroide (calcitonina -, cromogranina -,
galectina -/+, sinaptofisina +/-, TTF-1, tireoglobulina
+) con interessamento della capsula d’organo, con
iniziale coinvolgimento dei tessuti molli peritiroidei,
con estensione a ridosso del margine di exeresi
chirurgica che appare tuttavia indenne (pT3). A
sinistra quadro di iperplasia nodulare multipla della
tiroide con aree microfollicolari.”
Il
carcinoma
scarsamente
differenziato della tiroide è stato
definito come carcinoma follicolare della
tiroide con differenziazione delle cellule a
livello istologico e/o immuniistochimico m
presenza alto indice di necrosi cellulare >/=
5 mitosi per 10 campi ad alto ingrandimento
(x400).
Il 38% di pz affetti da PDTC presentano una
sopravvivenza a 5 anni del 60%, il 74% dei pz
con PDTC sviluppano una recidiva o
presentano una progressione di malattia e un
25% presenta una sopravvivenza libera da
malattia
Hiltzik, et al. Cancer 2006; 106(6):1286
Mastery of Surgery, Fischer, JE, Bland, KI, Callery, MP
(Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006.
Mastery of Surgery, Fischer, JE, Bland, KI, Callery, MP
(Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006.
Aree di proliferazione
cellulare associate ad
aree di necrosi(a, ×
10), elevato indice
mitotico(b, × 20).
Colorazione
puntiforme in sede
paranucleare per la
tireoglobulina(c, ×
20; diffusa
colorazione
citoplasmatica per
per IMP3 (U3 small
nucleolar
ribonucleoprotein
protein) è presente
nelle cellule di
carcinoma
scarsamente
differenziato mentre
le cellule normali
della tiroide sono
negative (d, × 10).
Terapia medica alla dimissione:
Calcitriolo 0.25 2 cpx2 volte al giorno
Liotir gocce X gtt 3 volte al giorno
Calcio carbonato 1000 mg 1 cp x3
volte al giorno.
RM del collo post intervento:
Assenza di residui tiroidei.
Linfonodi
reattivi di 7 mm e tumefazione a carico
della ghiandola parotide di sn.
Consulenza
chirurgica:
FNAC della
formazione a carico della ghiandola parotide
sn e intervento chirurgico di parotidectomia
sn con svuotamento laterocervicale dx e IV
livello sn.
La diagnosi istologica definitiva depone per
Tumore di Warthin della parotide sn
(cistoadenoma papillare linfomatoso) e linfonodi
indenni da metastasi.
Scintigrafia Total body: immagine di
intensa iperfissazione a carattere focale della
regione anteriore del collo in sede mediana e
altre 2 immagini di minore intensità
inferiormente
in
sede
mediana
e
paramediana dx.
Eseguito a nov 2009 I ciclo di terapia
radiometabolica con I131 3700 MBq
(100 mCi) e successivamente la
scintigrafia total body ha mostrato una
buona incorporazione del radioalogeno
nelle sedi descritte.
Terapia medica definitiva con: LT-4 100 mcg
al giorno, Calcio Carbonato 1000 mg l giorno,
Calcitriolo 0.25
mg 1 cpx2 volte al giorno
(ipoparatiroidismo residuo – calcemia 8.9 mg/dl
[ 8.8-10.2] e PTH 7.1 pg/ml [11-79] ).
Ad aprile 2010:
1. HTG 64 ng/ml ( 1.4-78 )
2. Ecografia tiroide negativa, eccetto per due
linfonodi subcentimetrici aspecifici al V
livello a dx.
3. PET con 18.FDG negativa,
4. RM collo-torace: assenza di linfoadenopatie
significative, le maggiori subcentimetriche a
sn.
A sett 2010 II ciclo di terapia
radiometabolicacon I131 (200 mCi) e la
scintigrafia total body post trattamento ha
evidenziato un’immagine di iperfissazione
patologica a carattere focale in proiezione
dello stretto toracico superiore in sede
paramediana dx. Intensa visualizzazione
dell’immagine epatica, segno indiretto della
presenza di tiroxina endogena radiomarcata
in circolo.
TC torace genn 2011 con mdc:
in
corrispondenza del giugulo in sede paratracheale
superiore dx si apprezza un’immagine nodulare
disomogenea in fase post contrastografica di circa
19x12x18 mm a margini regolari e limiti netti; altra
formazione nodulare disomogenea anteriormente
all’estremità sternale della clavicola dx. (Reperti
non evidenti al precedentecontrollo con RM).
Quadro descritto anche al nuovo controllo
ecografico.
1400
1200
1000
800
Tireoglobulina
ng/mL (paziente)
Tireoglobulina
ng/ mL
600
400
200
apr-11
feb-11
dic-10
ott-10
ago-10
giu-10
apr-10
0
Andamento della Tireoglobulina durante il follow-up
A maggio 2011 eseguito III ciclo di terapia
radiometabolica con I131 e la PET eseguita a
settembre 2011 evidenzia a livello paratracheale dx
una risposta metabolica parziale al trattamento
radiometabolico.
Attualmente la pz è in attesa di esegure un nuovo
controllo TC e RM per rivalutare la condizione
clinica attuale e per indirizzarla eventualmente a
nuovo intervento chirurgico di linfoadenectomia
paratracheale dx.