intervento di sostituzione valvolare aortica

L’intervento di sostituzione valvolare aortica
Michele D. Pierri
La valvola aortica si trova tra il ventricolo sinistro e l’aorta ascendente.
Durante la contrazione del cuore il ventricolo sinistro pompa il sangue ossigenato nell’aorta ascendente
perché sia distribuito in tutti gli organi ed i tessuti.
La valvola aortica impedisce che il sangue possa tornare indietro, nel ventricolo, consentendo il flusso solo
in una direzione.
Dal punto di vista funzionale esistono due tipi di patologie della valvola aortica che possono anche
coesistere: l’insufficienza e la stenosi.
L’insufficienza aortica consiste nella mancata “tenuta” della valvola: il sangue ritornando al ventricolo
sinistro dopo esserne stato espulso ne determina un aumento di volume.
La stenosi aortica è un restringimento della valvola che ostacola lo svuotamento del ventricolo: il ventricolo
sinistro deve fare uno sforzo superiore alla norma per pompare il sangue generando una pressione
maggiore.
L’insufficienza e la stenosi della valvola aortica possono essere sia congenite (cioè sono presenti dalla
nascita) che acquisite (cioè causate da una malattia dopo la nascita).
Le cause più frequenti di malattia della valvola aortica sono:
1) la degenerazione calcifica (la valvola è resa meno mobile a causa di depositi di calcio) = si tratta di
una forma che riguarda soprattutto gli anziani ed è molto frequente dopo i 70 anni
2) la bicuspidia aortica = la valvola aortica, che normalmente ha tre lembi (“tricuspide”) è in questo
caso formata dalla nascita da due lembi (“bicuspide”); anche in questo caso la valvola ha una
tendenza a calcificarsi, ma molto più rapidamente di una valvola con tre cuspidi (intorno ai 50-60
anni). La valvola aortica bicuspide è anche associata con una maggiore tendenza a patologie
dell’aorta (il vaso che collega il cuore al resto della circolazione arteriosa).
3) La malattia aterosclerotica ha un ruolo nelle patologie della valvola aortica così come, meno
frequentemente ai giorni d’oggi, la malattia reumatica.
Molto spesso i pazienti portatori di patologie valvolari aortiche non avvertono sintomi particolari e la
scoperta della malattia è occasionale.
Quando la valvulopatia aortica diventa sintomatica i disturbi che più frequentemente vengono avvertiti
sono: dolori toracici, affanno, giramenti di testa o perdite transitorie di conoscenza (sincopi).
L’intervento chirurgico per correggere le patologie della valvola aortica dovrebbe essere eseguito prima che
il cuore si deteriori: in genere la comparsa dei sintomi è un elemento di allarme che spinge all’intervento in
presenza di una patologia severa; per le forme più lievi ed asintomatiche si può anche attendere
sottoponendosi però a controlli cardiologici periodici: l’esame più indicato per lo studio della valvola aortica
è l’ecocardiogramma.
Per quanto riguarda la preparazione all’intervento è necessario eseguire anche un esame coronarografico
per valutare l’eventuale coesistenza di patologie delle coronarie e la loro anatomia.
L’intervento più praticato per la correzione della patologia della valvola aortica è la sostituzione con una
protesi. In casi particolari (soggetti giovani, con valvole non molto deformate) chirurghi esperti possono
anche eseguire interventi di riparazione senza sostituire la valvola.
Le protesi utilizzate per sostituire la valvola aortica sono di due tipi
1) Protesi meccaniche, in lega di carbonio, che hanno il vantaggio di essere di lunga durata ma
richiedono una terapia anticoagulante;
2) Protesi biologiche, derivate da tessuti di provenienza suina o bovina, che non richiedono terapia
anticoagulante ma che tendono a degenerare nel tempo.
La scelta del tipo di protesi va fatta considerando l’aspettativa di vita, la possibilità di mantenere la terapia
anticoagulante (in alcuni casi patologie concomitanti la rendono pericolosa) e lo stile di vita del paziente.
Inoltre nelle donne in età fertile la volontà di avere figli può suggerire l’uso di protesi biologiche, perché in
gravidanza la terapia anticoagulante non può essere praticata.
L’intervento classico di sostituzione valvolare aortica avviene attraverso la sternotomia mediana
longitudinuale con un’incisione longitudinale nella parte centrale del torace e con l’uso della circolazione
extracorporea, che sostituisce temporaneamente le funzioni del cuore e dei polmoni. Il cuore viene quindi
fermato in modo da consentire di lavorare in assenza di sangue.
La valvola patologica viene quindi rimossa e sostituita con la protesi che viene suturata al suo posto.
Dopo la sostituzione il cuore viene fatto ripartire, si rimuovono i tubi della circolazione extracorporea e si
richiude lo sterno.
L’intervento di sostituzione valvolare aortica può essere complicato da eventi che possono essere anche
fatali: in genere il rischio di morte associato a questa procedura è di circa il 2%, ma una valutazione corretta
del rischio deve essere fatta per il singolo paziente, tenendo in considerazione le sue condizioni generali e
le patologie associate.
In ogni caso il rischio di morte per la procedura è molto inferiore rispetto al rischio di morte per una
patologia severa della valvola aortica non trattata.
L’intervento chirurgico di sostituzione valvolare aortica attraverso un intervento chirurgico con sternotomia
mediana è quello più diffuso; esistono tuttavia delle alternative che possono essere applicate in casi
particolari a pazienti selezionati:
-
Intervento chirurgico attraverso una mini-sternotomia in cui il taglio è di estensione limitata
Intervento chirurgico attraverso una toracotomia: in cui l’accesso avviene attraverso un piccolo
taglio trasversale sul torace
Dilatazione della valvola ristretta con un palloncino (valvuloplastica)
Sostituzione della valvola attraverso un catetere inviato al cuore attraverso l’arteria femorale,
senza necessità di aprire il torace.