modello per richiedere il servizio di trasporto

Lovere,
All’Ufficio
SERVIZI SOCIALI
del Comune di
24065 LOVERE
OGGETTO: Richiesta di utilizzo ambulanza in forma convenzionata.
_l_ sottoscritt__ signor/a __________________________________ ,
nat__ il _________ a __________________ C.F. _________________________
residente in Lovere/ ______________, via ______________________________,
con la presente chiede la possibilità di utilizzare ambulanza in forma
convenzionata in data _______________ per trasportare il/la signor __
____________________________ (grado di parentela) ___________________
da __________________________ (indicare la struttura) ___________________
a ___________________________ (indicare la struttura) ___________________
Il paziente è allettato / seduto.
Precisa di trovarsi in una delle seguenti condizioni:
-
-
-
-
insufficienza del reddito familiare, inteso come reddito disponibile in un
nucleo familiare in rapporto alle esigenze minime vitali di tutti i membri del
nucleo, allorquando non vi siano altre persone tenute a provvedere, o che, di
fatto, provvedano, all'integrazione del reddito;
incapacità totale o parziale di un soggetto, solo od il cui nucleo familiare non
sia in grado di assicurare l'assistenza necessaria, a provvedere
autonomamente a se stesso;
esistenza di circostanze, anche al di fuori dei casi previsti dalle precedenti
lettere a) e b), a causa delle quali persone singole o nuclei familiari siano
esposti a rischio di emarginazione;
sotto posizione di un soggetto a provvedimenti dell'autorità giudiziaria che
impongano o rendano necessario interventi e prestazioni socio - assistenziali;
persone che usufruiscano di reddito derivante esclusivamente da pensione di
invalidità o da indennità di accompagnamento.
Il/a Richiedente