CARDIOPATIA ISCHEMICA ACUTA L i TC La coronaro-angio-TC

CARDIOPATIA ISCHEMICA ACUTA
L coronaro-angio-TC
La
i TC
PATRIZIA NOUSSAN
Servizio di Cardiologia e UTIC
GIACOMO PAOLO VAUDANO
Servizio di Neuroradiologia-Radiologia d’Urgenza
OSP. SAN GIOVANNI BOSCO – ASL TORINO 2
Caso clinico
PS - sabato pomeriggio
z Uomo di 50 aa . Non storia cardiologica .
FRC: fumo, sovrappeso
z Accesso in PS per dolore toracico anteriore
e dorsale di 20 minuti con dispnea .
z EO negativo . PA 150/90 all’ingresso: non
nota ipertensione
Ecg all’ingresso con onde T piatte in V5V5-V6
i
invariato
i
aii controlli
lli seriati
i i , hs
h TnT
T T
negativa basale e a 3 ore .
z ID : SCA ? Patologia non coronarica?
z
Caso clinico
z
¾
Cosa fare ?
Osservazione in PS e test ergometrico pre
pre-dimissione ?
¾
Dimissione e indicazione a successivo test di
ischemia (PES - Ecostress - SPECT)?
¾
Coronaro--angioTC se disponibile in PS ?
Coronaro
¾
Ricovero e coronarografia ?
Utilizzo della TAC in
Pronto Soccorso
S
Triage
ge del dolore toracico
g
Dolore toracico acuto in PS
z
5-7% degli accessi in PS Æ 20
20--40% ricovero
z
Cruciale una diagnosi tempestiva nelle situazioni
a rischio : Æ Sindrome aortica , Embolia
polmonare , SCA
z
S lt t il 50% d
Soltanto
deii pazienti
i ti sii presenta
t con una
sintomatologia tipica ed ha una diagnosi certa
all’atto
ll’ tt d
dell’osservazione
ll’
i
, lla restante
t t parte
t
necessita di un’ulteriore valutazione
TAC e Triple Rule out
AngioTC in un tempo unico con analisi dei
vasi p
principali
p :
A t
Aorta
Arterie
te e po
polmonari
o a
Coronarie
Accuratezza diagnostica della
coronaro--angioTC
coronaro
i TC vs angiografia
i
fi coronarica
i
stenosi >50% e >70%
Sensibilità
z Specificità
z VPP
z VPN
z
95%
83%
64%
99%
94%
83%
48%
99%
Probabilità di SCA
Indicazioni per l’uso appropriato della
Coronaro--angio TC
Coronaro
Outcome 1ario : SAFETY
Assenza di IMA /Morte cardiaca a 30
giorni nei pazienti con CCTA negativa
The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic
Angiography for Systematic Triage of Acute Chest
Pain Patients to Treatment) Trial
Study Outcomes: Efficiency( time to diagnosis),
Cost, and Safety (freedom from MACE in pts
with normal test ) . Follow up : 6 months
z
z
z
z
z
I risultati dello studio CT-STAT non si applicano
pp
a pazienti::
con CAD nota
t , meglio
li stratificati
t tifi ti d
da ttestt
funzionali (MPI – ecoStress
ecoStress))
con insufficienza renale
con allergia a mezzo di contrasto
con controindicazioni a beta bloccanti
con irregolarità del ritmo
………ovvero il 40% dei pazienti sottoposti a
screening ma non eligibili per lo studio
Il punto di vista del cardiologo
La coronaro-angioTC in pazienti con
probabilità intermedia - bassa di SCA ed
può essere considerata
idonei all’esame , p
strumento utile nel triage del dolore toracico
in PS.
PS
Permette di escludere con certezza e
rapidità la malattia coronarica e consente
una dimissione p
precoce e sicura .
Le criticità
z
La disponibilità di apparecchiature e
l’ expertise del radiologo nell’esecuzione
ed interpretazione dell’esame
dell esame
z
Il problema della radioesposizione
Lo sviluppo
pp della tecnologia
g TC
con l’introduzione delle apparecchiature
multidetettore ha reso possibile, unitamente
all’utilizzo del gating cardiaco, lo studio
non invasivo dell’albero
dell albero arterioso coronarico
Radiology 2000;217:564-571
Eur J Radiol 2000;36:97-103
L
Lancet
t 2001;357:599-603
2001 357 599 603
Circulation 2000;102:2823-28
Circulation 2002;106:2051-54
INDICAZIONI
•Valutazione anomalie coronariche
•Discriminazione fra soggetti a rischio basso e
intermedio che devono o non devono eseguire la
coronarografia
•Studio
St di degli
d li stents
t t
•Studio dei by-pass
•Studio
Studio aortico per misurazioni
•Studio della morfologia dell’atrio di sn e delle vene
polmonari pre-intervento
279 uomini
123 donne
Sensibilità
100%
99%
Valore predittivo negativo
100%
98%
A
Accuratezza
t
diagnostica
di
ti
96%
88%
Valore predittivo positivo
95%
81%
S
Specificità
ifi ità
75%
Am J Cardiol. 2007 Nov 15;10:1532-7
90%
CARDIOPATIA ISCHEMICA ACUTA
La coronaro-angio-TC ha un ruolo ???
AJR 2009; 193:1097–1106
Radiology: Volume 252: Number 2—August 2009
Journal of Nuclear Cardiology
Coronaro-angio-TC con gating cardiaco
Q
U
A
N
D
O
?
64 DCT
Tutto bello
MA NON NEL SOGGETTO ACUTO !!!
Esposizione a radiazioni ionizzanti
CORONAROGRAFIA
5-6
5
6
mSv
MTCS
4-16
4 16 H
5-6
56
mSv
MTCS
64
H
MTCS
64
H con gt. prospettico
SPECT
PET
10-15
10 15 mSv
(2-5
(2
5 mSv)
10
mSv
6 mSv
10 mSv soglia per neoplasia 1/2000
Circulation 2003;107:917-922
V t
Vantaggi
i
¾Esecuzione di un’unica indagine panoramica
E Radiol
Eur
R di l (2008) 18
18: 308
308–317
317
¾Rapida esclusione/conferma della
patologia, con metodica non invasiva
Radiology 2007; 243: 368-376
¾Impostazione terapeutica mirata
Radiology: Volume 252: Number 2—August 2009
Problemi
¾Apparecchiatura TC adeguata nelle sedi di DEA
¾Frequenza e stabilità del battito
¾Necessità di trattamento farmacologico
¾Gestione “difficile”
difficile per il servizio di Radiologia
che deve occuparsi di “tutte le urgenze”.
DOLORE TORACICO ACUTO
NON CARDIACO
EP
DISS.AORTICA
VER. PERICARDICO
TIPICO PER SCA
POSSIBILE SCA
ST NON
ELEVATO
ECG NON
DIAGNOSTICO
ST
ELEVATO
MODIFICHE ST
MARKERS +
ANGIO-TC
ASSENZA DI
ATEROSCLEROSI
CORONARICA
FOLLOW-UP
NEGATIVO
OSSERVAZIONE (12 h)
ECG & MARKERS
FOLLOW-UP
VALUTAZIONE DELLA
OCCLUSIONE
TERAPIA
CORONARICA E
APPROPRIATA
TEST ( NON) INVASIVIPERFUSIONE
MIOCARDICA
Savino: Radiology 2006
Radiology 2007; 243: 368-376 modificato