Pazienti in prevenzione primaria con elevato rischio

H E A R T B E AT
Intervista con il Professor François Mach
Pazienti in prevenzione primaria
con elevato rischio cardiovascolare
Nelle più diverse raccomandazioni,
come quelle della ESC e del GSLA, si
parla di pazienti in prevenzione
primaria con elevato rischio cardio­
vascolare. Ma chi sono concretamente
questi pazienti in prevenzione primaria
con elevato rischio cardiovascolare
e come vanno trattati?
Lo abbiamo chiesto al
Professor François Mach,
direttore della Clinica di cardiologia
dell’Ospedale universitario di Ginevra.
Come si può valutare il rischio cardiovascolare nei pazienti
in prevenzione primaria?
Esistono diversi punteggi di rischio, europei o svizzeri, che defi­
niscono la categoria di rischio dei pazienti in prevenzione
primaria. In base al punteggio i pazienti vengono suddivisi in
­
­diverse categorie: rischio elevato, medio o basso. Bisogna perciò raccogliere informazioni sui diversi fattori di rischio presentati da un paziente per poterne valutare il rischio cardio­
vascolare. Questi fattori di rischio sono gli stessi da diversi
decenni: innanzitutto valori del colesterolo, glicemia, pressione
sanguigna, peso, abitudine al fumo e vita sedentaria.
Quali sono i valori target di C-LDL per i pazienti in
prevenzione primaria con rischio cardiovascolare elevato?
La cosa più importante è trattare i valori del colesterolo. I pazienti
con un rischio moderato (10 – 20%, secondo la classificazione
GSLA) devono raggiungere un valore C-LDL <3,4 mmol/l, eventualmente <3,0 mmol/l. Per i pazienti con un rischio elevato
(>20%, secondo la classificazione GSLA) bisogna puntare a un
valore C-LDL <2,6 mmol/l oppure a <1,8 mmol/l. Non è sicuramente un obiettivo semplice, ma è di importanza fondamentale.
Bisogna spiegare a questi pazienti che è assolutamente cruciale
ridurre i v
­ alori del colesterolo anche se hanno un ottimo stile di
vita e si sentono sani come un pesce, perché presentano un
rischio altissimo di subire un evento cardiovascolare negli anni
futuri. Prevenire è meglio che curare.
Qual è il trattamento per i pazienti in prevenzione primaria
con rischio cardiovascolare elevato?
Il vantaggio dei pazienti in prevenzione primaria consiste nel fatto
che abbiamo tempo per ridurre i valori del colesterolo. Io consiglio
prima di tutto di incoraggiare i pazienti a seguire una dieta diversa,
a smettere di fumare, a fare movimento a sufficienza, ecc. Questi
piccoli consigli possono già influire molto sul rapporto tra co­
lesterolo buono e cattivo, e questo è sicuramente un ottimo primo
passo nel trattamento di una dislipidemia primaria. Purtroppo,
però, tutto ciò non è sempre sufficiente – o perché il paziente
non riesce a mettere in pratica i suggeri­menti o perché queste
iniziative da sole non riescono a produrre i risultati auspicati.
In quest’ultimo caso abbiamo la possibilità di prescri­vere dei principi attivi che riducono il colesterolo cattivo: sto parlando della
classe di medicamenti formata dalle statine. Sono principi attivi
che portano a una riduzione del valore del coleste­rolo, anche se è
comunque importante l’attenzione del paziente a uno stile di vita
sano.
Come interviene con i pazienti che non raggiungono il valore
target di C-LDL?
La mia raccomandazione è quella di iniziare con un dosaggio
medio-­basso di statine e di osservare la reazione del paziente.
Dopo 6– 8 settimane bisognerà misurare nuovamente il valore
del colesterolo. Se il paziente non ha raggiunto il valore target
occorre aumentare il dosaggio. In alcuni casi è già sufficiente
un dosaggio basso, in altri occorre invece aumentarlo. Sono
­tuttavia del parere che sia meglio avviare il trattamento con una
dose di statina contenuta, perché purtroppo una certa percentuale di pazienti avverte dolori muscolari quando le dosi sono
elevate, e questo potrebbe richiedere l’interruzione del tratta­
­
mento. Di fatto le dosi più alte sono abbinate a un maggior rischio
di effetti collaterali: per questo consiglio di iniziare con un ­do­saggio
ridotto.
Che cosa ne pensa del calcolatore del rischio svizzero
(GSLA) e del suo impiego?
Per valutare il rischio nei pazienti in prevenzione primaria i calcolatori sono indispensabili. Sono di semplicissima applicazione,
anche se credo che vengano utilizzati troppo raramente. Sono
inoltre dell’avviso che il calcolatore del rischio del GSLA presenti tutta una serie di vantaggi rispetto al calcolatore
­europeo. Innanzitutto nel calcolo del rischio si considerano ­anche
i valori del C-HDL, e in secondo luogo il calcolatore GSLA è stato
adattato alle peculiarità della popolazione svizzera.
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C: Rosuvastatinum ut Calcii Rosuvastatinum, compresse da 5 mg, 10 mg e 20 mg; lista B. I: adulti: iper­
colesterolemia primaria, dislipidemia mista, ipercolesterolemia familiare omozigote, prevenzione di eventi cardio­
vascolari. Bambini (10–17 anni): ipercolesterolemia familiare eterozigote. P: adulti: dose iniziale: 5–10 mg/die,
posologia raccomandata: 5 20 mg/die, 40 mg/die in caso d’ipercolesterolemia grave e rischio cardiovascolare
alto (particolarmente in caso d’ipercolesterolemia familiare), quando l’obiettivo terapeutico non è stato raggiunto
con 20 mg/die e quando è assicurato un controllo medico regolare. L’uso del dosaggio di 40 mg dovrebbe essere
sorvegliato da uno specialista. Bambini: 5–20 mg/die. CI: ipersensibilità, malattia epatica in fase attiva, gravi
disturbi della funzionalità renale, miopatia, gravidanza, allattamento, donne in età riproduttiva senza contrac­
cettivi, assunzione di ciclosporina, intolleranza al galattosio, deficit di Lapp-lattasi, malassorbimento di
­glucosio-galattosio, dose di 40 mg/d in caso di fattori predisponenti a miopatia / rabdomiolisi. PRE: fattori pre­
disponenti a rabdomiolisi, aumento della CPK, consumo eccessivo di alcool, anamnesi di malattie del fegato,
razza asiatica. IA: ciclosporina, ezetimibe, gemfibrozil ed altri farmaci ipolipemizzanti, antiacidi, antagonisti della
vitamina K, eritromicina, contraccettivi orali, TOS. EI: frequenti: diabete mellito, vertigine, mal di testa, dolori
­addominali, stipsi, nausea, mialgia, astenia. Rari: reazione d’ipersensibilità incluso angioedema, aumento della
CPK, rabdomiolisi. Molto rari: pancreatite, ittero, ematuria. Ulteriori informazioni: www.swissmedicinfo.ch o
­AstraZeneca AG, 6301 Zug. www.astrazeneca.ch
AstraZeneca SA I 6301 Zugo I [email protected]