Integrazione Malattie Odontostomatologiche
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Integrazione Malattie Odontostomatologiche ---INTEGRAZIONE MAL. ODONTOSTOMATOLOGICHE--Collage di argomenti, sicuramente molto approfonditi, per il corso di Mal. Odontostomatologiche // CISTI ODONTOGENE Le cisti ed i tumori odontogeni costituiscono un gruppo eterogeneo di lesioni che interessano mandibola e mascellare ed i tessuti adiacenti. Prima di affrontarne la trattazione è bene conoscere la definizione di cisti e pseudocisti. Il termine cisti indica una cavità patologica rivestita da epitelio. In termine pseudocisti indica una cavità patologica NON rivestita da epitelio. Per capire meglio le cisti e le neoplasie odontogene è importante conoscere lo sviluppo embriologico del dente. Le cisti odontogene sono caratterizzate da precisi quadri clinici, radiologici e istopatologici. Pertanto la diagnosi si deve basare su tutte queste tre componenti, nessuna deve essere trascurata. Classificazione: • Cisti odontogene • Cisti non odontogene • Pseudocisti Le cisti odontogene si suddividono in: • Malformative • Infiammatorie • Neoplastiche Cisti odontogene malformative: • Follicolare o dentigera • Eruttiva • Gengivale • Cisti laterale • Cisti botrioide • Cisti odontogena ghiandolare (sinonimo: glandulo-odontogena, sialo-odontogena). Cisti odontogene infiammatorie: • Radicolari e residue • Paradentali Cisti odontogene neoplastiche: • Ameloblastoma cistico • Cisti odontogena calcificante • Neoplasia che insorga su una cisti pre-esistente • Tumore cheratocistico odontogeno (nome precedente: cheratocisti odontogena, sec. WHO 2005). Nelle ossa mascellari possono insorgere cisti non odontogene, che vengono suddivise come segue: • Cisti del dotto naso-palatino • Cisti globulomascellare • Cisti naso-labiale • Cisti della linea mediana Pseudocisti: • Cisti solitaria dell’osso • Cisti aneurismatica dell’osso • Cavità ossea di Stafne 1 Integrazione Malattie Odontostomatologiche CISTI ODONTOGENE MALFORMATIVE Cisti dentigera o follicolare Cisti che deriva dall’epitelio dell’organo dello smalto. L’organo dello smalto diventa atrofico. Prima dell’eruzione del dente se si accumula liquido crevicolare tra la corona del dente e lo strato epiteliale, si forma la cisti dentigera. E’ la forma più frequente di cisti odontogena malformativa e costituisce il 20 % circa delle cisti odontogene. Più frequente nel sesso femminile, mentre è rara nei maschi. Può insorgere in un ampio range di età, compresa quella pediatrica, con un picco sui 30 –40 anni. Le sedi più frequenti sono: denti inclusi, soprattutto VIII mandibolare o mascellare. L’aspetto radiologico è caratteristico: tipicamente la cisti dentigera include la corona del dente incluso. Talora può includere tutto il dente. Questo aspetto è importante per la diagnosi. Tuttavia è importante ricordare che: ameloblastoma e tumore cheratocistico odontogeno (cheratocisti) possono inglobare la corona di un dente, simulando la cisti dentigera. Pertanto è Importante l’esame istologico delle lesioni cistiche per porre una diagnosi corretta. Nella valutazione del quadro radiologico, va posta diagnosi differenziale tra piccola cisti dentigera e follicolo dentario ingrandito. Si considera che una cisti dentigera deve essere almeno di 3-4 mm di asse maggiore. Presentazione: le cisti dentigere si possono presentare come piccole lesioni scoperte occasionalmente, in corso di indagini radiologiche routinarie. Tuttavia, se lasciate in sede, possono crescere diventando molto grandi. Aspetto macroscopico: ricalca l’aspetto radiologico, e consiste in una struttura cistica che ingloba la corona del dente. Aspetto istologico: la cavità cistica è rivestita da Epitelio cuboidale, piatto. Raramente possono comparire aspetti di metaplasia squamosa Nel 40 % dei casi sono presenti cellule mucipare: tali cellule mucipare sono importanti per la diagnosi istologica, in quanto aiutano a differenziare la cisti dentigera da altri tipi di cisti odontogena. La parete può presentare infiltrato flogistico cronico, composto da linfociti e plasmacellule mature, e, in qualche caso può essere presente una flogosi granulomatosa ad aghi di colesterolo. La prognosi è BUONA. L’asportazione chirurgica è in genere curativa. La trasformazione maligna (in ameloblastoma o carcinoma squamoso) è descritta, ma estremamente rara. Cisti eruttiva E una variante della cisti dentigera. Si caratterizza per un accumulo di liquido attorno alla corona del dente in eruzione. Insorge esclusivamente in età pediatrica, in pazienti in prima decade di vita. Si presenta come una piccola cisti bluastra sulla gengiva, nella sede del dente in eruzione. Istologicamente la parete cistica è rivestita da epitelio appiattito, privo di atipie citologiche. Non richiede quasi mai l’asportazione chirurgica, e scompare quando l’eruzione del dente è completata. Cisti gengivale dell’Adulto Insorge in pazienti adulti, in genere di età superiore ai 40 anni. Si presenta come lesione cistica gengivale, di dimensioni inferiori ad 1 cm. Istologicamente è rivestita da epitelio squamoso, non cheratinizzante. Va posta in diagnosi differenziale con la cisti odontogena botrioide. L’escissione locale è curativa. Cisti gengivale del bambino E una forma di cisti malformativa, rarissima. Colpisce neonati, di età inferiore ai 3 mesi di vita. Probabilmente origina da piccoli residui epiteliali della lamina dentaria (c.d. residui di Serres). Si presenta come una piccola cisti gengivale, di pochi millimetri di asse maggiore. Non è necessaria l’asportazione chirurgica; in genere, si verifica la guarigione spontanea. Cisti odontogena laterale E’ molto rara, costituisce meno dell’ 1% delle cisti odontogene. 2 Integrazione Malattie Odontostomatologiche Colpisce pazienti adulti, con un picco in IV –VI decade. Sede elettiva: mandibola, soprattutto nella sua parte anteriore (>90% dei casi) In genere viene diagnosticata dopo un riscontro occasionale radiografico. Il dente associato è vitale, dato questo importante per la diagnosi differenziale con cisti infiammatorie. Istologicamente la cavità cistica è rivestita da epitelio squamoso non cheratinizzante. L’asportazione chirurgica è curativa. La diagnosi differenziale va posta unendo il dato clinico e radiologico che rivelano il rapporto con il dente, e l’aspetto istologico. Cisti odontogena botrioide Venne descritta inizialmente nel 1973 da Weathers e collaboratori (voce bibliografica 8) come una variante multiloculare della cisti laterale odontogena. Si ritiene oggi che si tratti di un’entità distinta dalla cisti laterale odontogena. Sulla base del profilo immunoistochimico si pensa che derivi dall’epitelio odontogeno, in particolare da residui della lamina dentale. Va distinta dalle altre forme di cisti odontogene malformativa per la sua spiccata propensione a recidivare. Colpisce soggetti Adulti, in genere di età > 50 anni. M=F Sede elettiva: mandibola anteriore. All’indagine radiologica presenta un aspetto pluriconcamerato. Va pertanto posta in diagnosi differenziale con neoplasie cistiche, quali l’ameloblastoma. Le cavità cistiche sono rivestite da epitelio squamoso pluristratificato non cheratinizzante. L’epitelio è sottile costituito da pochi strati di cellule. Focalmente si evidenziano proliferazioni epiteliali “simil-placca”, rappresentate nell’immagine seguente. La terapia elettiva è costituita dall’asportazione chirurgica. Va ricordata l’elevata tendenza a recidivare: le recidive compaiono da 2 a 10 anni dopo l’asportazione, pertanto è importante un follow-up a lungo termine. Cisti ghiandolare odontogena Cisti che insorge nella mandibola e nel mascellare, in prossimità dei denti, caratterizzata da un rivestimento epiteliale con cellule cuboidali o colonnari, con cripte o spazi simil-cistici nello spessore dell’epitelio. Inizialmente venne denominata cisti sialo-odontogena in quanto gli Autori ipotizzavano una origine da ghiandole salivari ectopiche intraossee. Oggi viene denominata cisti ghiandolare dontogena perché si pensa che possa originare dall’epitelio odontogeno, che è in grado di differenziarsi in senso ghiandolare. Si tratta tuttavia ancora di ipotesi, in quanto le nostre conoscenze riguardo la cisti ghiandolare odontogena sono limitate perché solo rari casi sono stati descritti in letteratura. Colpisce in eguale misura maschi e femmine. L’età prevalentemente colpita è 40 –60 anni, anche se il range è estremamente ampio, variabile da 19 a 85 anni. Rari i casi in adolescenti. Sede elettiva: parte anteriore della mandibola. Raramente interessa il mascellare, generalmente sempre nella parte anteriore Si presenta come cisti di dimensioni variabili, anche se in genere prevalgono i casi di ampie dimensioni. All’indagine radiologica possono essere unicistiche oppure multicistiche con margini netti. Aspetto Istologico: la cavità cistica è rivestita da epitelio squamoso pluristratificato, di spessore variabile. La superficie interna è irregolare, talora con proiezioni papillari. In particolare sono presenti noduli o strutture simil-duttali (c.d. sfere epiteliali) che possono protrudere nella cavità cistica. L’epitelio presenta, oltre alle cellule squamose, un numero variabile di cellule mucipare. La parete è fibrosa, con modesta flogosi. Diagnosi differenziale. La diagnosi differenziale va posta principalmente con l’ameloblastoma, il tumore cheratocistico odontogeno e il carcinoma mucoepidermoide intraosseo. La diagnosi differenziale tra cisti ghiandolare odontogena ed ameloblastoma o tumore cheratocistico odontogeno (cheratocisti) è semplice, in quanto le caratteristiche istologiche peculiari permettono di differenziare agevolmente le single forme. Al contrario la diagnosi differenziale tra cisti ghiandolare odontogena e carcinoma mucoepidermoide intraosseo è talvolta difficile, in quanto le due lesioni presentano molti aspetti istologici simili. E’ importante 3 Integrazione Malattie Odontostomatologiche tenere presente che entrambi recidivano, pertanto il trattamento ed il follow-up sono simili. E’ importante l’asportazione chirurgica. Va comunque tenuta presente l’elevata tendenza a recidivare: 30% dei casi recidiva dopo 3-5 anni. TUMORI ODONTOGENI. Lesioni che derivano da elementi epiteliali, ecto-mesenchimali o mesenchimali che fanno parte dell’apparato di formazione del dente (WHO, 2005). La classificazione è basata sostanzialmente sul comportamento clinico, pertanto divide i tumori odontogeni in benigni o maligni. I tumori odontogeni benigni riproducono le varie fasi di formazione del dente, pertanto vengono classificati sulla base del tessuto che interessano. Tumori odontogeni benigni 1) Epitelio odontogeno con stroma fibroso maturo, senza elementi ectomesenchimali 2) Epitelio odontogeno con elementi ectomesenchimali, con o senza tessuti “duri” 3) Elementi mesenchimali o ectomesenchimali associati o meno ad elementi epiteliali 4) Lesioni correlate all’osso 5) Altri Tumori benigni Epitelio odontogeno con stroma maturo e fibroso senza ectomesenchima odontogeno Ameloblastoma, tipo solido/multicistico Ameloblastoma, tipo extraosseo/periferico Ameloblastoma, tipo desmoplastico Ameloblastoma, tipo unicistico Tumore odontogeno squamoso Tumore odontogeno epiteliale calcificante Tumore odontogeno adenomatoide Tumore odontogeno cheratocistico Epitelio odontogeno con ectomesenchima odontogeno, con o senza formazione di tessuto di consistenza dura Fibroma ameloblastico Fibrodentinoma ameloblastico Fibro-odontoma ameloblastico Odontoma Odontoma, tipo complesso Odontoma, tipo composto Odontoameloblastoma Tumore odontogeno cistico calcificante Tumore dentinogeno “ ghost cell ” Mesenchima e/o ectomesenchima odontogeno con o senza epitelio odontogeno Fibroma odontogeno Mixoma/mixofibroma odontogeno Cementoblastoma Lesioni correlate all’osso Fibroma ossificante Displasia fibrosa Displasia ossea Lesione a cellule giganti centrale (granuloma) Cherubismo Cisti ossea aneurismatica Cisti ossea semplice 4 Integrazione Malattie Odontostomatologiche Altri tumori Tumore melanotico neuroectodermico dell’infanzia Tumori odontogeni maligni Carcinomi o Sarcomi Carcinomi odontogeni Ameloblastoma metastatizzante (maligno) Carcinoma ameloblastico - tipo primario Carcinoma ameloblastico - tipo secondario (dedifferenziato) intraosseo Carcinoma ameloblastico - tipo secondario (dedifferenziato) periferico Carcinoma squamo cellulare intraosseo primario –tipo solido Carcinoma squamocellulare intraosseo primario derivato da tumori cheratocistici odontogeni Carcinoma squamocellulare intraosseo primario derivato da cisti odontogene Carcinoma odontogeno a cellule chiare Carcinoma odontogeno a cellule “Ghost” Sarcomi odontogeni Fibrosarcoma ameloblastico Fibrodentino- e fibro-odontosarcoma ameloblastico Fattori predisponenti Non sono noti. I tumori odontogeni in genere insorgono de novo. Rari casi insorgono su cisti odontogene. Genetica: Circa 200 geni sono coinvolti nella regolazione dello sviluppo del dente. Tra questi i geni più frequentemente alterati nelle neoplasie odontogene sono: • Fibroblast growth factor • Sonic Hedgehog Nella trattazione che segue verranno discusse solo le forme più frequenti di neoplasie odontogene. Tumore cheratocistico odontogeno (TCO) (cheratocisti odontogena) Tumore benigno, intraosseo, uni - o multi-cistico, di origine odontogena, con un rivestimento caratteristico costituito da epitelio squamoso paracheratinizzante, ed un comportamento potenzialmente aggressivo ed infiltrante. Può presentarsi sia in forma singola che multipla. Questa seconda evenienza è una caratteristica della Sindrome di Gorlin Goltz o Sindrome del Nevo Basocellulare: cheratocisti multiple, epiteliomi basocellulari multipli cutanei, alterazioni scheletriche (es. spina bifida ed anomalie vertebrali), facies caratteristica, anomalie intracraniche (es. calcifcazioni della falce, anomalie della sella, neoplasie cerebrali). E’ importante riconoscere TCO per: • Elevata tendenza alle recidive. • Elevata aggressività locale. • Associazione con la Sindrome di Gorlin Goltz. TCO venne descritto originariamente con il nome di cisti primordiale perché si riteneva insorgesse in una sede che avrebbe dovuto contenere un dente. Questo termine non è più utilizzato. TCO costituisce l’8 –10 % delle cisti odontogene. Colpisce soggetti in un ampio range di età con due picchi: • Picco sui 40 anni • Picco sui 20 anni: questo secondo si verifica soprattutto il portatori di Sindrome di Gorlin Goltz. Insorge in eguale misura maschi e femmine. Sede: può trovarsi in ovunque, ma ha una predilezione per la mandibola, posteriore (65-70% dei casi). All’indagine radiologica si presenta come lesioni di dimensioni variabili. La presentazione è variabile: TCO piccole costituiscono un reperto occasionale, in corso di indagini eseguite per altre patologie. Importante ricordare che TCO può simulare un’altra forma di cisti (dentigera, radicolare…). 5 Integrazione Malattie Odontostomatologiche All’esame istologico TCO presenta una parete cistica bordata da epitelio squamoso con cheratinizzazione. L’epitelio in genere è composto da pochi strati di cellule e presenta una caratteristica superficie ondulata. Sulla base dell’aspetto dell’epitelio si distinguono due forme: 1) Forma Paracheratosica se la cheratinizzazione non è completa, ma l’epitelio è privo dello strato dei granuli (+ frequente). 2) Forma Ortocheratosica: quando la parete cistica è rivestita da epitelio squamoso con cheratinizzazione completa, come si vede rappresentato nelle immagini sottostanti. Tipo di crescita: l’epitelio del TCO forma invaginazioni nel tessuto circostante formando le cosiddette cisti figlie. Si formano pertanto delle nuove cisti che possono residuare dopo l’asportazione chirurgica dando luogo a recidive. Prognosi: Si tratta di una lesione ad aggressività locale, con elevata tendenza a recidivare (25-30% dei casi). Recidivano soprattutto le forme paracheratosiche. Recidive in genere compaiono entro 5 anni, ma talora anche oltre. E’ importante un lungo follow-up. Unico parametro predittivo di recidiva certo è solo l’aspetto istologico: Ortocheratosi: recidive rare Paracheratosi: recidive frequenti Ameloblastoma Neoplasia a lenta crescita, localmente aggressiva, con elevata tendenza alle recidive. E’ la forma più frequente di tumore odontogeno. Colpisce in eguale misura sia il sesso femminile che il sesso maschile. Si presenta in un ampio range di età (4 –92 anni), con un picco sui 30-40 anni. Sede elettiva: mandibola, area posteriore (> 70% dei casi). Può comunque colpire qualsiasi area sia della mandibola che del mascellare. Presentazione: Spesso costituisce un riscontro occasionale su radiografie eseguite di routine Radiologicamente si presenta in forma unicistica oppure multicistica. Soprattutto la forma unicistica può simulare una lesione cistica non neoplastica. Talvolta può contenere un dente incluso, simulando una cisti dentigera. E’ importante porre la diagnosi differenziale corretta in tempo, perché l’ameloblastoma cresce lentamente, e, se trascurato, distrugge l’osso ed ulcera la mucosa. La diagnosi differenziale va posta mediante prelievo bioptico ed indagine istologica. Istologia: isole o trabecole di epitelio in stroma connettivale. Le cellule sono di tipo ameloblastico, hanno forma colonnare, nucleo ipercromatico e sono disposte a palizzata periferica. La parte centrale contiene cellule scarsamente coese, che ricordano il reticolo stellato. L’ameloblastoma può presentare vari pattern istologici, che dipendono dal tipo di crescita architetturali delle cellule. I due pattern più frequenti sono il pattern follicolare ed il plessiforme. Il pattern follicolare è caratterizzato da isole di cellule che si dispongono a palizzata attorno ad un’area cistica. Il pattern plessiforme è caratterizzato da nidi di epitelio ameloblastico che si intersecano tra loro. Il pattern acantomatoso è caratterizzato da nidi ameloblastici con aspetti di cheratinizzazione centrale. Il pattern a cellule granulose è caratterizzato da nidi di cellule ameloblastiche con cellule eosinofile, finemente granulose per la ricchezza in lisosomi. I nidi neoplastici conservano sempre la tipica palizzata periferica di cellule ameloblastiche. E’ bene tuttavia ricordare che si tratta di pattern morfologici che hanno una scarsa rilevanza prognostica. L’ameloblastoma unicistico, va posto in diagnosi differenziale con una cisti odontogena non neoplastica. Va esaminato in toto, o almeno in campioni multipli. Prognosi: crescita di tipo infiltrativo. Alla periferia della massa neoplastica compaiono piccoli nidi di cellule neoplastiche che si allontanano dalla massa principale infiltrando i tessuti adiacenti. Pertanto l’ameloblastoma è una neoplasia ad aggressività locale: presenta una elevata tendenza alle recidive. Le forme di ameloblastoma che insorgono nel mascellare presentano una maggiore propensione alle recidive rispetto alle forme della mandibola. Varianti Ameloblastoma extraosseo Raro. Maschi, 50 –60 anni. Sede elettiva: gengiva mandibolare. Clinica: nodulo rilevato. Aspetto istologico simile all’ameloblastoma intraosseo, come si vede dall’immagine sottostante. 6 Integrazione Malattie Odontostomatologiche Prognosi: l’escissione chirurgica è curativa, ma può recidivare. E’ importante distinguere l’ameloblastoma extraosseo da un ameloblastoma intraosseo, mediante indagine radiologica. Ameloblastoma maligno Definizione: ameloblastoma che, nonostante l’aspetto istologico usuale, determina metastasi Sede della metastasi: In genere linfonodali o polmonari. Evento estremamente raro e non prevedibile con le conoscenze attuali. Carcinoma ameloblastico Definizione: ameloblastoma che presenta aspetti citologici di malignità. Può dare recidive locali e metastasi a distanza (polmonari). Clinica e RX: simile all’ameloblastoma, ma crescita più rapida. Aspetto istologico: epitelio ameloblastico con atipie citologiche, mitosi atipiche e, talvolta areee di necrosi. Fibroma ameloblastico Ampio range di età (18 mesi –50 anni). Picco 10 –20 anni. Sede elettiva: mandibola. In genere asintomatico. Cresce lentamente. RX: area radiotrasparente. Istologia: componente epiteliale ameloblastica, immersa in stroma mesenchimale. Prognosi: BUONA, ma possibilità di recidive dopo asportazione chirurgica Fibrosarcoma ameloblastico Raro, controparte maligna del fibroma ameloblastico. Componente stromale maligna. Prognosi: aggressività locale + metastasi a distanza (25%). Odonto-ameloblastoma Sinonimi: odontoma ameloblastico, adamanto – odontoma, tumore misto odontogeno calcificante Pz pediatrici. Età: 6 mesi –10 anni. M=F Sede elettiva: Regione molare pre- molare. Mandibola e mascellare in eguale misura. Presentazione: Tumefazione, talora dolorosa. RX: area radiolucente, uni/multicistica, contenente areole radiopache. Istologia: odontoma + ameloblastoma Prognosi: possibilità di recidive locali, importanza dell’asportazione chirurgica e del follow-up. Mixoma odontogeno mixofibroma Definizione: Neoplasia intraossea costituita da cellule stellate o fusate immerse in matrice extracellulare mixoide. Quando è presente stroma collagene si adotta il termine di mixofibroma. E’ una neoplasia relativamente frequente, costituisce dal 3 al 20% delle neoplasie odontogene a seconda delle casistiche. Insorge in pazienti di tutte le età, compresa età pediatrica. Picco in 3-4 decade. Colpisce sia mascellare che mandibola. Le lesioni del mascellare possono obliterare il seno mascellare, le lesioni mandibolari sono più frequentemente posteriori. All’indagine radiologica si presenta come area radiotrasparente di dimensioni variabili. Le lesioni di dimensioni maggiori possono portare a perforazione ossea. All’esame istologico è caratterizzato da cellule fusate, prive di atipie immerse in stroma mixoide, ricco di mucine stromali. In alcuni casi può essere presente stroma collagene fibroso (questi casi vengono denominati mixofibroma). L’asportazione chirurgica costituisce il trattamento elettivo. Tuttavia va ricordato che le recidive sono frequenti (25%) e possono comparire anche dopo molti anni (30!!). La prognosi rimane comunque buona. Odontoma Odontoma complesso: malformazione simil-neoplastica nella quale sono presenti sia dentina che smalto e talvolta il cemento. Odontoma composto: malformazione simil-neoplastica nella quale sono presenti piccoli elementi simili a strutture dentarie (c.d. denticoli). Non vere neoplasie Sede: Mandibola = mascellare 7 Integrazione Malattie Odontostomatologiche Età: 10 –30 anni. Benigni. Prognosi: ottima, l’asportazione chirurgica è curativa. //LE ESTRAZIONI DENTALI Condizioni morbose in cui i denti vanno estratti: a) quando i denti sono causa di fenomeni infettivi gravi; b) quando i denti sono situati nei focolai di frattura: sono da considerarsi come corpi estranei che impediscono la formazione del callo osseo; c) là dove i denti mostrino un granuloma apicale, non sottoponibile a cura chirurgica o ad una efficace cura canalare; d) se ci sono radici che non possono essere utilizzate come pilastro di “apparecchio” protesico, anche se non danno alcun fastidio al paziente. Sono monconi infatti che vanno eliminati dall’organismo, il più presto possibile. Indipendentemente da queste sommarie indicazioni, spetta al giudizio del medico stabilire, caso per caso, l’opportunità di procedere all’estrazione di un dente. Non esistono, per quanto riguarda le estrazioni, che controindicazioni temporanee, per fattori che interessano localmente la zona dell’estrazione o generalmente tutto l’organismo. Questi fattori, locali o generali che siano, vanno rimossi o tenuti sotto controllo, per poi procedere alla necessaria estrazione. Le controindicazioni locali sono rappresentate da tutte le flogosi acute della mucosa orale (stomatiti, gengiviti) o circoscritte alla zona dell’estrazione. Le controindicazioni, sempre temporanee, di carattere generale, sono rappresentate dai gravi stati di scompenso cardiocircolatorio, per cui sarà opportuno intervenire dopo adeguata terapia. Per quanto riguarda gli stati fisiologici della donna, essi non controindicano, in genere, proprio perché tali, l’avulsione dentaria, pur essendo consigliabile evitare d’intervenire nei giorni immediatamente precedenti e iniziali del ciclo e nei primi mesi di gravidanza. L’estrazione dentale, se spesso è di estrema semplicità, molte volte, invece, è un intervento difficoltoso e pericoloso, tale da richiedere tutta l’accortezza del più provetto odontoiatra. Gli strumenti essenziali per eseguire l’estrazione del dente sono i seguenti: i sindesmotomi, specie di bisturi a lama lunga che servono a sezionare, fin dove è possibile, le parti più accessibili del legamento alveolo-dentale. Le leve, strumenti simili ai precedenti, ma molto più resistenti, destinati a introdursi profondamente tra parete alveolare e radice, per operare la lussazione del dente nell’alveolo. Le leve indispensabili sono tre: due per i denti dell’arcata inferiore, con la punta piegata ad angolo sul manico, e una per i denti dell’arcata superiore, diritta. Le pinze: in esse si distinguono i manici, un fulcro e i becchi curvi sul manico; quelle per l’arcata superiore hanno i becchi di presa che sono il prolungamento diretto dei manici senza o con lieve incurvamento. La forma delle pinze e delle leve offerte dal commercio è variabile e si può dire che ogni operatore ha i suoi strumenti preferiti; è possibile, però, limitare a tre leve e a poche pinze lo strumentario che ogni medico dovrebbe avere nel proprio armamentario di piccola chirurgia per poter essere in grado di intervenire sui pazienti che richiedono trattamenti odontoiatrici. Le pinze sono dette anatomiche perché hanno i becchi di presa conformati in modo da adattarsi alla morfologia dei singoli denti. Per quanto riguarda la tecnica dell’estrazione si apprende nell’ambulatorio, vedendola praticare e praticandola. In completa anestesia, dopo aver disinfettato la mucosa tutto intorno al dente da estrarre, si opera lo scollamento della gengiva intorno al colletto del dente e la rottura, sin dove è possibile, del legamento alveolo-dentale; quindi, con la stessa leva, si cerca di ottenere una prima lussazione del dente. Scelta poi la pinza adatta si afferra il dente al colletto. Con la presa ben solida, senza stringere però troppo il dente, che verrebbe altrimenti schiacciato e fratturato, si passa alla lussazione del dente, con movimenti di torsione nei denti con radice unica a forma pressoché conica, e con movimenti di lateralità vestibolo-linguale negli altri denti. Nella presa della pinza occorre frapporre il pollice fra i manici, per regolare la forza di chiusura dei becchi sul dente ed evitare la frattura di questo. Quando il dente è lussato, lo si estrae. Il paziente, allorché si opera sull’arcata superiore, deve essere seduto sulla poltrona sollevata e deve avere la testa bene appoggiata ed iperestesa. Per l’estrazione dei denti dell’arcata inferiore, il paziente deve essere seduto in posizione più bassa rispetto all’operatore, in modo che questi domini dall’alto il campo sul quale deve intervenire. Uno degli incidenti più frequenti, ma che generalmente si risolve entro pochi minuti, è la lipotimia, o svenimento, vertigine, perdita di coscienza. Altro incidente può essere la rottura di un dente, cui deve seguire l’allontanamento dei residui della corona e la successiva separazione ed estrazione delle radici. In caso di frattura alveolare, frequente nelle estrazioni dei molari, si dovranno, invece, allontanare i frammenti di alveolo fratturato. L’eventuale apertura del seno 8 Integrazione Malattie Odontostomatologiche mascellare dovrà essere trattata con la sutura dei tessuti molli allo scopo di evitare le infezioni del seno mascellare. Nel corso di estrazioni dell’arcata superiore è possibile la penetrazione di una radice nel seno mascellare. Si impone in questi casi, sempre per evitare una sinusite, l’immediata estrazione della radice con un cucchiaio. L’emorragia è senza dubbio la più comune fra le complicazioni postoperatorie. Distinguiamo le emorragie primarie, per lo più legate a fattori locali, a stati infiammatori, a lacerazioni dei tessuti gengivali, a fratture dei bordi alveolari o infine a vasodilatazione, come effetto di rebound (risposta) alla vasocostrizione prodotta dall’adrenalina eventualmente presente nell’anestetico. In questi casi sono generalmente sufficienti il tamponamento dell'alveolo e i banali presidi terapeutici a base di coagulanti. Molto più gravi sono invece le emorragie secondarie, determinate da alterazioni della coagulazione del sangue. //IL CANCRO DEL LABBRO Introduzione Il carcinoma del labbro è la neoplasia più frequente del cavo orale costituendo il 15-30 % dei tumori maligni in tali sede, predilige il labbro inferiore ed il sesso maschile; di solito colpisce soggetti in età avanzata con storia di cattiva igiene orale, microtraumi ripetuti e prolungata esposizione a raggi solari. Nella maggior parte dei casi si tratta di carcinomi squamosi, rari sono i basaliomi o adenocarcinomi; i melanomi sono eccezionali. La diagnosi precoce è essenziale per poter evitare al massimo i danni della neoplasia con un intervento radicale inoltre permette di effettuare un intervento che non comporti un grosso danno estetico per il paziente. A differenza di quanto accade per le altre sedi del cavo orale per il carcinoma del labbro esiste un discreto accordo sull’indicazione alla chirurgia come terapia di prima scelta: per lesioni piccole, specie del labbro superiore o della commissura, la radioterapia è considerata un efficace modalità di trattamento. Per quanto riguarda il trattamento dei linfonodi satelliti esistono pareri contrastanti. I vari autori hanno metodiche d'approccio diverse che vanno dallo svuotamento profilattico del collo all’estensione dal trattamento dei linfonodi satelliti, limitandosi ad una vigile attesa. Epidemiologia Il cancro del labbro ha una larga variazione geografica, da 0,1 /100000 in Giappone a 22,8 /100000 in Canada. Generalmente colpisce i maschi, la fascia più colpita è quella delle persone oltre i 40 anni. La razza più predisposta alla malattia è quella bianca, mentre la nera, forse per la protezione fornita dalla presenza della melanina nello strato malpighiano dell’epidermide dalle radiazioni attiniche, sembra essere meno colpita. La localizzazione neoplastica sul labbro inferiore incide sulla sua malignità; si è visto che le neoplasie della commissura e del versante mucoso del labbro presentato una maggiore malignità rispetto ai tumori che si accrescono verso la cute. Fattori di rischio Tra i fattori che predispongono all’insorgenza del carcinoma del labbro i principali sono i raggi solari, il fumo di pipa, l’alcool, la dieta inadeguata, cattiva igiene orale, traumi cronici, infezioni virali ed affezioni precancerose. I virus che si ritengono essere maggiormente implicati nello sviluppo del tumore sono Herpes virus 1 ed il papilloma virus. Questi sembrano in qualche modo implicati nell’insorgenza di lesioni precancerose quali la leucoplachia. Istologicamente sono caratterizzate sia da alterazioni a carico dell’epitelio (ortocheratosiche, paracheratosiche, …) sia da modificazioni del connettivo (reazioni flogistiche, degenerazione ialina, …). Anche il morbo di Bowen, l’eritroplasia di Quejrat, la cheratosi senile ed i nevi verrucosi vanno considerati come lesione precancerose che possono evolvere nel carcinoma del labbro. Aspetti clinici iniziali Ogni lesione ulcerata, vegetante o infiltrante che non tende a guarire, va considerata sospetta fino a dimostrazione del contrario. Le neoplasie, anche iniziali, non sono dolenti né dolorabili hanno limiti sfumati e presentano una certa rigidità infiltrando più o meno estesamente i tessuti circostanti. 9 Integrazione Malattie Odontostomatologiche Spesso la neoplasia si presenta come aree discheratosiche caratterizzate da crostosità superficiali, facilmente esportabili con minimo o nullo sanguinamento, cui sottostà una placca superficiale, dura ed infiltrante la muscolatura e facilmente sanguinante. Questo tipo di lesione è maggiormente riscontrabile nelle persone che conducono una vita all’aria aperta, esposte alle intemperie (agricoltori, montanari, marinai e muratori, …). In altri casi le lesioni sono vegetanti ed infiltranti, generalmente interessano il prolabio di forma irregolare e a lenta crescita. Non di rado il paziente riferisce che la lesione era iniziata anni prima come una piccola ulcerazione torpida, che non mostrava tendenza alla risoluzione, ricoperta da piccole crostosità che si rinnovavano se rimosse. La diagnosi differenziali si pone con lesioni flogistiche ulcerate ad andamento cronico. Queste cheiliti, solitamente a carico delle commessure labiali sono simmetriche e non infiltranti. Diagnosi Uno dei motivi del “ritardo diagnostico”, per lo meno del periodo di tempo che trascorre fra la prima visita e la diagnosi, è legata ad una carente valutazione dell’obiettività da parte del medico interpellato. Di norma si esegue l'esame obiettivo dopo la raccolta delle informazioni anamnestiche. Alla fase ispettiva vanno valutati: Aspetto liscio, vegetante, ulcerato; a fondo sanioso, necrotico, granuleggiante. Bordi della ulcerazione: piani, regolari, irregolari, sotto-minati. Forma a limiti netti, sfumati. Dolenzia spontanea. Si prosegue poi con la palpazione prendendo in considerazione: Dolorabilità Sanguinabilità Relazione con denti e o protesi Infiltrazione In ultimo vanno valutate eventuali tumefazioni sottomandibolari e o laterocervicali. L’esame obiettivo deve rilevare le caratteristiche di forma, di aspetto (mucosa sana, ulcerata, vegetante); si devono esaminare i rapporti con il tessuto circostante (limiti netti, sfumati); le caratteristiche cliniche (dolente, dolorabile alla palpazione ) e l' eventuale infiltrazione. Procedimenti diagnostici Una volta posto il sospetto clinico di lesione neoplastica l'iter diagnostico da seguire è volto da un lato a confermare l'ipotesi clinica (l’esame citoistologico), dall’altro a valutare l’estensione della lesione, in particolare i suoi rapporti con i tessuti circostanti per una efficace programmazione terapeutica. Il procedimento che consente di ottenere le informazioni più complete sulla lesione è rappresentato dalla biopsia con la quale si possono valutare lo stadio evolutivo e l’istotipo. Un importante accortezza nell’esecuzione della biopsia sarà quella di comprendere i margini senza rimanere troppo superficiali. Un problema peculiare è quello dei tumori di estensione limitata a localizzazione sia mucosa che cutanea. E’ infatti errore comune l 'esecuzione di exeresi ridotte che rimuovono l’intera lesione senza pretesa di radicalità. In questo caso l'applicazione successiva di trattamenti curativi adeguati viene ostacolata dal mancato apprezzamento dell’estensione del tumore, cui conseguono spesso terapie non mirate e perciò irrazionali. Alternativa si pone tra una semplice biopsia che non alteri la valutazione della situazione clinica e l'esecuzione di un intervento chirurgico che possa considerarsi radicale qualunque sia la diagnosi definitiva. In alternativa alla biopsia è possibile eseguire un esame citologico per striscio o per apposizione diretta del vetrino, se la lesione è ulcerata; naturalmente fornisce meno informazioni in quanto il prelievo è superficiale e limitato. In presenza di aree leuco-eritroplastiche è utile la colorazione della lesione con coloranti vitali per evidenziare eventuali aree di degenerazione nel loro contesto. Infatti, il blu di toluidina viene trattenuto dal materiale nucleare delle cellule in accerescimento, per cui le aree degenerate mantengono una colorazione intensa anche dopo lavaggio del colorante. Successivamente il prelievo bioptico viene eseguito sia sulle aree che trattengono il colorante che su quelle comunque clinicamente sospette. Istopatologia 10 Integrazione Malattie Odontostomatologiche Il 98% delle neoplasia maligne del labbro è costituito dal carcinoma spino-cellulare, la cui diagnosi istopatologia poggia sul riscontro di proliferazione di cellule epiteliali poliedriche con nucleo ipercromatico, alterato rapporto nucleo citoplasmatico ed aspetto polimorfo e bizzarro, con cheratizzazione individuale o più frequentemente extracellulare a formare masse amorfe spesso sferiche (perle) di cheratina. Meno frequenti sono il carcinoma verrucoso che insorge in soggetti anziani maschi e il carcinoma pseudo sarcomatoso, frequente soprattutto nel labbro inferiore. Il carcinoma basocellulare insorge di preferenza a livello della cute del labbro superiore. Dal punto di vista morfologico, la varietà sclerodermiforme è osservata più frequentemente che non in passato, quando la varietà nodulare era predominante. I fattori che appaiono correlati con la prognosi sono la presenza di metastasi linfonodali ed invasione perineurale, le dimensioni ed il grado di infiltrazione del tumore (TNM). Stadi: da Stadio 0 a 4. Grading istopatologico: Gx: il grado di differenziazione non può essere definito G1: ben differenziato G2: moderatamente differenziato G3: poco differenziato G4: non differenziato Discussione Un razionale inquadramento delle problematiche connesse alle terapie delle affezioni neoplastiche delle labbra deve necessariamente comprendere il trattamento delle lesioni precancerose, delle lesioni cancerose e delle eventuali metastasi linfonodali. Papillomi, leucoplachie (60/70%) e displasie oltre a costituire lesioni precancerose possono includere carcinomi in situ (12%) ed essere presenti nelle zone adiacenti ad un carcinoma spino-cellulare già insediato, costituendo la base per lo sviluppo di una seconda neoplasia a poca distanza di tempo dalla prima. Ciò costituisce per alcuni autori un’indicazione al leap-shave, cioè all’asportazione del vermiglio e alla sua sostituzione con mucosa prelevata dalla cavità orale, mediante l utilizzo di svariate tecniche chirurgiche. Pur non avendo eseguito questa procedura ed essendoci limitati alla ampia escissione della lesione primitiva, la comparsa di una lesione ripetitiva ai margini e nella zona residua, è del 12% per lesioni T1 T2 e del 60% per lesioni T3 T4. La prognosi è peggiore per quei carcinomi che coinvolgono il labbro superiore e la commissura. In linea teorica anche la terapia irradiante rientra tra le possibilità terapeutiche, ma il frequente esito in danni estetici e funzionali maggiori di quelli derivati dalla terapia chirurgica, la possibilità di causare aree di necrosi da raggi e le modificazioni radiodermiti che croniche che rendono i tessuti circostanti meno disponibili ad eventuali successivi interventi chirurgici in caso di recidiva, non la rendono quasi mai preferibile ad un corretto approccio chirurgico. Questo, in sintesi, presenta a suo favore: -maggiore accuratezza della valutazione istologica della lesione primaria, del fondo e dei margini dell’aria di escissione e dell’eventuale coinvolgimento delle strutture nervose e linfonodali; -cicatrici chirurgiche morfologicamente più accettabili a confronto degli esiti della radioterapia; -indici di sopravvivenza per lo meno equivalenti o leggermente superiori rispetto alla radioterapia; -risultati funzionali ed estetici migliori. Oltre all’eventuale impiego della radioterapia, un altro argomento ricco di controversie è la terapia dei linfonodi loco regionali, per i quali alcuni prospettano svuotamenti profilattici ed altri solo di necessità. Il risultato più comune alle varie casistiche è l’evidenza di come la differenza nella prognosi quoad vitam non abbia significatività statistica dallo svuotamento profilattico e quello di necessità allo stadio N1. Per cui l’atteggiamento conservativo sarebbe quello più corretto e vantaggioso. La linfoadenectomia del collo, preauricolari e dei linfonodi sopraioidei, bilaterale di necessità, risulterebbe quindi efficace nel controllare le metastasi cervicali e offre indici di sopravvivenza non inferiori rispetto alla linfadenectomia profilattica. 11
