Dosaggio degli SSRI nei disturbi depressivi

Indicazioni d’uso degli SSRI
A. Pasini
Unità Operativa di Neuropsichiatria Infantile
Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Inibitori selettivi della
ricaptazione della Serotonina
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Proprietà farmacologiche degli SSRI
Inducono un’inibizione potente e
selettiva della ricaptazione della
serotonina. Possiedono inoltre una
debole azione sulla ricaptazione della
noradrenalina o sui recettori alfa1, H1
o colinergici muscarinici. Non sono
capaci di bloccare i canali del sodio.
Somministrati acutamente, il blocco
della pompa per la ricaptazione
presinaptica, non si traduce in un
immediato aumento della serotonina
nella sinapsi.
Tale azione immediata può contribuire
a spiegare gli effetti indesiderati che
possono essere presenti all’inizio della
terapia (ad esempio la drive-mood
dissociation)
PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE: Oltre all’inibizione della ricaptazione della
serotonina (SRI), vi sono anche azioni di minore entità a livello di altri
neurotrasmettitori ed enzimi. Es. inibizione della ricaptazione della
Non
condividono
stesse caratteristiche
molecolari
per tale
noradrenalina
(NRI), le
l’inibizione
della ricaptazione della
dopaminae(DRI),
azioni
agoniste ogni
sui recettori
serotoninergici
(5-HT2C)
e su agli
quelliSSRI
colinergici
motivo,
individuo,
risponde 2C
in modo
diverso
muscarinici (m-ACh), azioni sigma e l’inibizione della NO-sintetasi (NOS) e del
CYP450 2D6, 3A4 o 1A2.
Azione degli SSRI
Somministrazione SSRI:
1.
Blocco della pompa di
ricaptazione della serotonina
2.
Aumento della serotonina a
livello somatodendritico
3.
Desenzibilizzazione degli
autorecettori serotoninergici
A1
4.
Attivazione del flusso di
impulsi neuronali
5.
Aumento del rilascio della
serotonina dai terminali
assonali
6.
Desensibilizzazione dei
recettori serotoninergici
postsinaptici
La desensibilizzazione dei
recettori serotoninergici
postsinaptici, medierebbe la
riduzione degli effetti collaterali
degli SSRI
Utilizzo degli SSRI
Gli SSRI possono essere impiegati per curare dei
disturbi mentali definiti (sindromi) o per trattare
alcune dimensioni psicopatologiche che possono
interessare, trasversalmente, diverse sindromi
Disturbi mentali in cui possono
essere impiegati gli SSRI
• Disturbi dell’umore
• Disturbi d’ansia
• Disturbi dell’area schizofrenica
• Disturbi di personalità
• Abuso di sostanze
• Disturbi dell’alimentazione
• Disturbi mentali in associazione a patologie internistiche
Dimensioni psicopatologiche che
possono richiedere l’uso di SSRI
Alterazioni nel controllo degli impulsi
 Aggressività
 Depressione
 Ansia
 Alterazioni del ritmo sonno-veglia

Queste dimensioni psicopatologiche possono
essere presenti in molti disturbi mentali (inclusi i
disturbi di personalità) ed in molte malattie
internistiche
Uso degli SSRI nei disturbi dell’umore di tipo
depressivo
Depressione maggiore
 Distimia
In età evolutiva la diagnosi di disturbo dell’umore
di tipo depressivo può essere più difficile da
formulare e la risposta alla terapia con SSRI è
meno favorevole che negli adulti (soprattutto per
quello che riguarda la distimia)
In linea generale, la distimia risponde meno alla
psicofarmacoterapia, mentre la depressione
atipica è poco sensibile al trattamento con SSRI

Uso degli SSRI nei disturbi depressivi
Dobbiamo tener conto di alcuni elementi
essenziali che caratterizzano l’uso degli
SSRI nei disturbi depressivi:
 la scelta di una monoterapia o di una
terapia d’associazione con altri farmaci
psicoattivi;
 Il dosaggio
Uso degli SSRI nei disturbi depressivi

Un disturbo depressivo può rispondere ad un
trattamento con un solo SSRI, con due SSRI,
all’associazione tra un SSRI ed un altro farmaco
antidepressivo

Inoltre, un disturbo depressivo può rispondere
favorevolmente all’associazione tra un SSRI ed
un trattamento non farmacologico, come, ad
esempio, una psicoterapia
Uso degli SSRI nei disturbi depressivi
Il razionale dell’utilizzazione degli SSRI in associazione
con altri farmaci antidepressivi, compresi gli SSRI in
combinazione tra loro, trova il suo fondamento nel
concorso di più sistemi neurotrasmettitoriali nella
fisiopatologia dei disturbi depressivi e nella stretta
cooperazione tra alcuni di essi (ad esempio quella
esistente tra i sistemi serotoninergico e noradrenergico)
Norepinephrine
Serotonin
Energy
Interest
Anxiety
Irritability
Impulsivity
Mood, emotion,
cognitive function
Motivation
Drive
Dopamine
Sex
Appetite
Aggression
Uso degli SSRI nei disturbi depressivi
Diversamente da quanto accade in altre forme
di psicopatologia (ad esempio ai neurolettici
nella schizofrenia) nei disturbi depressivi
una terapia di associazione con più farmaci
antidepressivi, della stessa classe o
appartenenti a classi diverse, può dare dei
risultati migliori di una monoterapia
Uso degli SSRI nei disturbi depressivi
Dosaggio degli SSRI nei disturbi depressivi:
Possiamo ottenere una risposta terapeutica con dosaggi di 2 o
più volte superiori alla dose media e, viceversa, possiamo
avere una risposta clinica favorevole con dosaggi della metà o
un quarto rispetto alla dose media (es: fluoxetina prescritta a 10
mg. ogni due giorni in pazienti con depressione maggiore
resistenti al trattamento)
Uso degli SSRI nei disturbi depressivi
L’associazione tra più antidepressivi e la risposta
terapeutica a dosaggi diversi da quelli comunemente
indicati dalle aziende produttrici, non sono stati
sufficientemente considerati nelle analisi che, di recente,
sono state effettuate sui dati relativi all’efficacia degli
SSRI nella depressione
La non sufficiente considerazione di questi due elementi
allontana le analisi pubblicate su Plos e sul N. Engl. J.
Med, quest’anno, da quanto accade nella pratica clinica
reale e non aiuta a valutare l’efficacia clinica degli SSRI
nei disturbi depressivi
Uso degli SSRI nei disturbi dell’umore di tipo
bipolare
Gli SSRI, in linea generale, non dovrebbero essere
impiegati nei disturbi bipolari, perché possono
facilitare il passaggio da una fase depressiva ad
una maniacale oppure indurre una più rapida
alternanza tra le due fasi
Permane, per alcuni clinici, l’uso degli SSRI nelle
fasi depressive di un disturbo bipolare o della
ciclotimia, solo in presenza dell’associazione
con uno stabilizzante del tono dell’umore che
abbia già mostrato la sua efficacia
Uso degli SSRI nei disturbi d’ansia
Tutti i disturbi d’ansia si possono giovare
dell’assunzione di SSRI





attacchi di panico : gli SSRI possono essere
preferiti ai più indicati farmaci adrenergici, per i
minori effetti indesiderati
disturbo d’ansia generalizzato
disturbo d’ansia sociale
disturbo post-traumatico da stress
disturbo ossessivo-compulsivo (DOC)
Uso degli SSRI nel DOC
Nel Doc possiamo trovare il massimo del dosaggio
prescritto per gli SSRI (ad es. 60 mg di
fluoxetina o 300 mg. di fluvoxamina), se lo
confrontiamo con quello indicato per tutti gli altri
disturbi mentali in cui vengono impiegati (con
l’eccezione di alcuni casi di bulimia nervosa)


migliorano la fisiopatologia di alcune strutture cerebrali,
quali il nucleo caudato
hanno un’efficacia dimostrata superiore al placebo nel
curare il disturbo e nel prevenire le ricadute
Uso degli SSRI nei disturbi dell’area
schizofrenica
Gli SSRI vengono spesso impiegati nella
farmacoterapia della schizofrenia e dei disturbi
psicotici, per la cura della dimensione
depressiva nelle psicosi e per contrastare gli
effetti antiserotoninergici dei neurolettici atipici
Uso degli SSRI nei disturbi dell’area
schizofrenica



L’uso degli SSRI nei disturbi mentali dell’area
schizofrenica è frequente e produce dei risultati
spesso soddisfacenti, quando è presente una
dimensione depressiva clinicamente rilevante
Gli effetti indesiderati sono, generalmente, ben
tollerati e non particolarmente rilevanti
Occorre tener presente che se invece che alla
depressione, i sintomi del paziente sono dovuti
all’inibizione psicotica, gli SSRI possono rivelarsi
inefficaci
Uso degli SSRI nei disturbi di personalità
In tutti e tre i cluster dei disturbi di personalità
possono essere prescritti SSRI
 Nel cluster A la prescrizione avviene, di solito, in
associazione a neurolettici atipici (come nelle
sindromi dell’area schizofrenica)
 Nel cluster B trovano un loro impiego soprattutto
nel disturbo borderline di personalità ed in quello
antisociale (per la cura dell’impulsività, della
depressione, dell’ansia e dei sentimenti di vuoto
e depersonalizzazione)
 Nel cluster C per la terapia dell’ansia e della
depressione
Uso degli SSRI nei disturbi di personalità
L’efficacia della prescrizione degli SSRI nei
disturbi di personalità è, generalmente,
inferiore a quella che si riscontra nei disturbi
d’ansia ed in quelli depressivi
Nella valutazione dell’efficacia occorre tener presente
che essi vengono usati frequentemente in associazione
ad altri farmaci e che valgono molte delle considerazioni
precedentemente fatte a proposito dell’uso degli SSRI
nei disturbi depressivi
Uso degli SSRI nell’uso di sostanze
Se l’abuso di sostanze psicoattive è sostenuto
da una patologia depressiva o ansiosa, gli SSRI
possono essere efficaci
 Non è frequente, però, che gli SSRI riescano ad
eliminare una dipendenza consolidata in anni di
uso di sostanze (in questo campo i risultati
migliori si ottengono con la dipendenza da alcol)
In questi casi occorre intervenire su più fattori
(comportamentali, relazionali ed emotivi), oltre
che correggere la disfunzione biologica
associata all’uso di sostanze

Uso degli SSRI nell’abuso di sostanze
La terapia della disfunzione del controllo degli
impulsi si puo’ giovare della correzione di
un’attività iposerotoninergica di base
L’impulsività patologica è presente nei pazienti che
soffrono per l’uso di sostanze psicoattive
La terapia farmacologica dell’impulsività va
associata ad altri ausili terapeutici (es. una
terapia cognitivo-comportamentale o il ricovero,
temporaneo, in una struttura protetta)
Uso degli SSRI nei disturbi dell’alimentazione
Gli SSRI possono essere impiegati nella:
 Anoressia nervosa
 Bulimia nervosa
 Binge eating disorder
Per correggere le disfunzioni dell’umore o del
controllo degli impulsi presenti in questi disturbi
mentali
Uso degli SSRI nei disturbi dell’alimentazione
Gli SSRI possono essere prescritti anche ad un
dosaggio molto elevato, soprattutto nei casi
di bulimia nervosa grave resistenti al
trattamento
La
loro
efficacia
sulle
due
dimensioni
psicopatologiche
citate
(depressione
ed
impulsività) è molto variabile e, per il trattamento
dell’impulsività, valgono le considerazioni
formulate descrivendo l’impiego degli SSRI
nell’uso di sostanze
Uso degli SSRI nei disturbi dell’alimentazione
Oltre alla depressione ed all’ansia, bisogna
considerare altri parametri clinici che vengono
assunti come elementi per valutare l’esito del
trattamento psicofarmacologico:
Frequenza delle abbuffate
 Condotte eliminatorie
 Comportamenti restrittivi
 Sintomi ossessivo-compulsivo associati

Uso degli SSRI in altre categorie di disturbi
mentali o internistici



Nel gioco d’azzardo patologico
Nel disturbo disforico premestruale
In malattie internistiche (ad esempio: alcuni tipi
di cefalee, nel dolore cronico, soprattutto non
dovuto a cause oncologiche, in alcune
disfunzioni sessuali)
Nella patogenesi di tutte queste situazioni è implicata una
disfunzione del sistema serotoninergico
Dimensioni psicopatologiche che si possono
giovare dell’impiego di SSRI
Alterazioni nel controllo degli impulsi
 Aggressività
 Depressione
 Ansia
 Alterazioni del ritmo sonno-veglia

Gli SSRI nella terapia delle alterazioni del
controllo degli impulsi
Studi sperimentali sui primati non umani e
sugli esseri umani hanno mostrato come il
discontrollo degli impulsi sia legato ad una
riduzione del tono serotoninergico e la
correzione di tale disfunzione conduce,
soprattutto nei primati non umani, ad una
riduzione o normalizzazione delle alterazioni
comportamentali
Gli SSRI nella terapia delle alterazioni del
controllo degli impulsi
L’uso degli SSRI per la terapia dell’impulsività
patologica deve tener conto di alcuni fattori
che sono in grado di determinare la riuscita del
trattamento:
 Il QI
 L’età del paziente
 La capacità di elaborazione mentale delle
emozioni
Più bassi sono i valori che rappresentano questi
fattori e minore sarà l’efficacia degli SSRI
sull’impulsività patologica
Gli SSRI nella terapia delle alterazioni del
controllo degli impulsi

Potremmo considerare il tentativo di suicidio ed
il suicidio come facenti parte della più vasta
categoria psicopatologica del discontrollo degli
impulsi. Sono alterazioni del comportamento che
possono essere presenti in molti disturbi mentali
o in soggetti senza disturbi mentali obiettivabili

La loro patogenesi è complessa e l’azione degli
SSRI in questi casi dipende dalla psicopatologia
principale eventualmente identificata
Uso degli SSRI nel trattamento
dell’aggressività patologica
associata ad una ipofunzione del sistema
serotoninergico
 può essere presente in molti disturbi
mentali e, tra gli ausili terapeutici che
possono essere impiegati ci sono gli SSRI

Uso degli SSRI nel trattamento
dell’aggressività patologica
Come abbiamo riferito parlando del
trattamento dell’impulsività, anche per
l’aggressività patologica l’intervento sul
sistema serotoninergico fornisce risultati
meno favorevoli di quanto si verifica nei
modelli sperimentali di aggressività
patologica
Uso degli SSRI nel trattamento
dell’aggressività patologica

L’efficacia degli SSRI non è particolarmente elevata se
questi farmaci vengono usati da soli. In alcuni casi, anzi,
gli SSRI possono peggiorare i comportamenti aggressivi
(soprattutto in soggetti con ritardo mentale e con scarsa
capacità di elaborazione cognitiva delle emozioni)

si ottengono migliori risultati con una polifarmacoterapia
che prevede l’associazione con neurolettici e
stabilizzanti del tono dell’umore
Uso degli SSRI nel trattamento
dell’aggressività patologica
Come per il trattamento dell’impulsività, per
l’aggressività patologica l’approccio terapeutico
più favorevole è basato sull’associazione tra la
terapia farmacologica ed una psicoterapia. Nei
casi gravi è necessario considerare l’opportunità
del ricovero in un ambiente protetto
L’uso degli SSRI nella terapia delle
dimensioni depressione ed ansia
Queste dimensioni del funzionamento mentale, quando
assumono una rilevanza psicopatologica, possono
essere presenti in molti disturbi mentali o patologie
internistiche. In questi casi:
Gli SSRI vengono spesso impiegati in associazione con
altri farmaci e la loro efficacia è generalmente inferiore a
quella riscontrabile nel trattamento dei disturbi d’ansia ed
in quello dei disturbi depressivi
L’uso degli SSRI nella terapia delle
dimensioni depressione ed ansia


La scelta dell’SSRI può orientarsi sul profilo
d’azione recettoriale dei diversi farmaci,
considerando il coinvolgimento dei vari recettori
serotoninergici nella fisiopatologia dell’ansia
Occorre sempre tener presente, inoltre, che gli
SSRI interagiscono con neuromodulatori che
intervengono sia sulla patogenesi dell’ansia che
della depressione (a questo proposito, possono
essere citati i numerosi studi da noi effettuati sui
rapporti tra SSRI, disturbi depressivi, disturbi
d’ansia ed azione dei neurosteroidi)
Uso degli SSRI nelle alterazioni del ritmo
sonno-veglia
Possono essere sostenute da una psicopatologia
e, come una dimensione psicopatologica,
possono essere presenti nei disturbi mentali e
nelle patologie internistiche
Se dovute alla depressione o all’ansia, le
alterazioni del ritmo sonno-veglia possono
essere corrette intervenendo sulla disfunzione
neurobiologica che le provoca
Per questo motivo gli SSRI sono i farmaci più
efficaci nella cura dei disturbi del sonno
Uso degli SSRI nelle alterazioni del ritmo
sonno-veglia

Gli SSRI sono più efficaci delle
benzodiazepine nel trattamento dei
disturbi del sonno, non danno tolleranza e
producono minori fenomeni di dipendenza

La scelta dell’SSRI va effettuata tenendo
conto del profilo d’azione recettoriale e dei
principali effetti clinici di ogni farmaco
Utilizzo degli SSRI in età evolutiva
•Depressione
•Disturbo ossessivo compulsivo (DOC)
•Dimensione depressiva nel trattamento delle psicosi
in età evolutiva
•Abuso di sostanze
•Disturbi dell’alimentazione
Efficacia, in media, pari al 32%
L’uso della fluoxetina in età pediatrica
L’agenzia europea di valutazione dei medicinali (EMEA) nel
Giugno del 2006, ha approvato l’uso della fluoxetina nei:
 Bambini di età superiore agli 8 anni
 Con un episodio depressivo maggiore da moderato a
severo SOLO dopo 4-6 sessioni inefficaci di psicoterapia
che non deve essere interrotta durante il trattamento
farmacologico
 Se non si osserveranno miglioramenti entro le prime 9
settimane il farmaco dovrà essere sospeso
Disturbi depressivi in età evolutiva

Rappresentano una realtà scientificamente validata
nell’ambito della psicopatologia dell’età evolutiva

Eziopatogenesi: interazione di una vulnerabilità
biologicamente determinata e di fattori psico-relazionali
legati alle esperienze di vita

Il quadro semeiologico può differenziarsi da quello
dell’adulto e le ridotte capacità di mentalizzazione dei
vissuti affettivi legate all’immaturità del bambino fanno sì
che l’umore depresso si manifesti con sintomi cosiddetti
“esternalizzanti”, quali l’opposizione, l’irritabilità e
l’aggressività che sostituiscono la verbalizzazione dei
sentimenti
Disturbi depressivi in età evolutiva

Sono associati ad una compromissione, talora molto
significativa, del normale sviluppo affettivo, cognitivo,
familiare e sociale del soggetto affetto

Si associano ad un aumentato rischio di suicidio e/o di
sviluppo di altre psicopatologie (es. disturbo della
condotta e abuso di sostanze) comprese le psicosi

Se non trattati in modo adeguato, possono avere un
decorso cronico, con molteplici episodi ricorrenti la cui
severità e frequenza aumentano nel corso del tempo
Disturbi depressivi in età evolutiva

Un atteggiamento “attendista” nei confronti di
episodi depressivi clinicamente significativi è
indice di una scarsa conoscenza delle basi della
psicopatologia nonché di ridotte competenze
cliniche

Il trattamento multimodale prevede l’utilizzo
combinato di sostanze psicoattive e di una
psicoterapia. Nei casi lievi si può utilizzare un
approccio
esclusivamente
psicoterapeutico
(es.terapia cognitivo-comportamentale)
Disturbi depressivi in età evolutiva
Spesso il trattamento farmacologico si rivela un necessario
complemento alla psicoterapia
Alcune forme di depressione (es: la depressione che è
parte di un disturbo bipolare, la depressione con
caratteristiche
psicotiche,
la
depressione
con
caratteristiche melanconiche) non sembrano essere
responsive al solo trattamento psicoterapeutico ma si
giovano dell’associazione con la psicofarmacoterapia
Conclusioni

Gli SSRI non vengono impiegati solo nella
terapia della depressione

Idee poco chiare sulle indicazioni d’uso degli
SSRI, hanno determinato una certa confusione
nell’interpretare le notizie comparse sulla
stampa circa la loro efficacia

La valutazione dell’efficacia degli SSRI
andrebbe estesa a tutti gli ambiti clinici in cui
vengono impiegati e non limitata ai soli disturbi
depressivi
Conclusioni
Per quanto riguarda i disturbi dell’umore di tipo
depressivo, nei giudizi sull’efficacia degli SSRI
occorre tener conto di diversi elementi, tra cui:



la congruità del dosaggio con il caso clinico,
il trattamento dell’eventuale farmaco-resistenza
l’associazione tra antidepressivi
Conclusioni
Per tutti i disturbi mentali, l’uso degli SSRI è
regolato dall’età del paziente, soprattutto se si
tratta di soggetti in età evolutiva. In questo caso
vanno considerati:
 i limiti di prescrivibilità per gli SSRI esistenti in
Italia
 le specifiche necessità di approfondimento
diagnostico
 le diverse percentuali di risposta favorevole al
trattamento
 i profili di ciascun farmaco per gli effetti
indesiderati