allegato 6 - scuola don minzoni gramsci
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SCUOLA SECONDARIA DI I GRADO “DON MINZONI-GRAMSCI” Via Donizetti, 30 - 10093 Collegno (TO)- Tel.: 011/4053925 – Fax: 011/4157886 Sito web: www.scuolamediacollegno.it -e-mail: [email protected] ALLEGATO 6 SCHEDA FORMAZIONE IN SITUAZIONE Nome e Cognome dell’alunno_______________________________________________________________ Frequentante la classe_____________scuola___________________________________________________ Nome e Cognome dell’operatore scolastico Profilo professionale TIPOLOGIA E TECNICA DELL’INTERVENTO (in relazione al fatto che si tratti di farmaco indispensabile o salvavita) _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 1. SPIEGAZIONE E DIMOSTRAZIONE DELL’OPERATORE SANITARIO _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Data_________________________________ Firma Operatorio Sanitario __________________________________ Firma Operatore Scolastico___________________________________ ALLEGATO 6_ SCHEDA FORMAZIONE IN SITUAZIONE SCUOLA SECONDARIA DI I GRADO “DON MINZONI-GRAMSCI” Via Donizetti, 30 - 10093 Collegno (TO)- Tel.: 011/4053925 – Fax: 011/4157886 Sito web: www.scuolamediacollegno.it -e-mail: [email protected] 2. ESECUZIONE TECNICA DELL’OPERATORE SCOLASTICO IN AFFIANCAMENTO ALL’OPERATORE SANITARIO _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Data_________________________________ Firma Operatorio Sanitario __________________________________ Firma Operatore Scolastico___________________________________ 3. ESECUZIONE TECNICA DELL’OPERATORE SCOLASTICO IN SUPERVISIONE DA PARTE DELL’OPERATORE SANITARIO _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Data_________________________________ Firma Operatorio Sanitario __________________________________ Firma Operatore Scolastico___________________________________ 4. CHIUSURA PERCORSO Si dichiara concluso il percorso di informazione/formazione/addestramento e si riconosce il raggiungimento della piena autonomia dell’operatore scolastico. Data_________________________________ Firma Operatorio Sanitario _________________________________ ALLEGATO 6_ SCHEDA FORMAZIONE IN SITUAZIONE SCUOLA SECONDARIA DI I GRADO “DON MINZONI-GRAMSCI” Via Donizetti, 30 - 10093 Collegno (TO)- Tel.: 011/4053925 – Fax: 011/4157886 Sito web: www.scuolamediacollegno.it -e-mail: [email protected] Al termine del percorso di informazione/formazione/addestramento, mi dichiaro disponibile ed in grado di compiere autonomamente l’esecuzione tecnica dell’intervento Data_________________________ Firma Operatore Scolastico________________________________ 5. AUTORIZZAZIONE DEI GENITORI I sottoscritti con la presente, delegano ed autorizzano formalmente il personale scolastico di cui sopra all’esecuzione dell’intervento relativo ai bisogni speciali di salute dell’alunno in orario scolastico, al termine del percorso di informazione/formazione e addestramento. Firma (padre)_______________________________ ____ Firma(madre)____________________________________ Il Dirigente Scolastico_____________________________ ALLEGATO 6_ SCHEDA FORMAZIONE IN SITUAZIONE
