Allergie ed Intolleranze Alimentari
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Allergie ed Intolleranze Alimentari Gerardo Nardone [email protected] Dipartimento di Medicina e Chirurgia Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia Università “Federico II”, di Napoli Quesiti Come inquadrare le diverse forme di allergia – intolleranza alimentare Quali sono le sindromi che appaiono di maggiore pertinenza gastroenterologica Osservò che l’ingestione di latte vaccino poteva provocare in alcuni soggetti una reazione avversa Ippocrate (460-370 A.C.) La parola allergia deriva dal greco: αλλοσ = altro, εργον = reazione A lui si devono i classici studi di immunologia con la formulazione del concetto di "allergia” e di “tolleranza alimentare” C. von Pirquet (1874-1929) European Academy of Allergy and Clinical Immunology published the first paper on “Adverse reactions to food” 1995 REAZIONI AVVERSE LEGATI ALL’ASSUNZIONE DI CIBO Tossiche Tossine batteriche Cibi Avariati Aflatossine Veleni Sgombroidi Non Tossiche Immuno-mediate Non Immuno-mediate ALLERGIE INTOLLERANZE REAZIONI AVVERSE LEGATE ALL’ASSUNZIONE DI CIBO ALLERGIE INTOLLERANZE Allergie Reazioni avverse che si presentano sistematicamente entro minuti o ore dopo l’ingestione di un determinato alimento “allergene” Le reazioni sono scatenate da una risposta immune Intolleranze Reazioni avverse che si presentano dopo ingestione di un determinato alimento spesso in relazione alla quantità in assenza di una risposta immune Allergie Alimentari Prevalenza USA 8% UK 6% Germany 4% Denmark 2% Vari studi epidemiologici riportano un incremento sia della prevalenza che dell’incidenza nei paesi industrializzati“malattia del benessere” 1997-2007 incremeto del 20-30% Devereux G., Nat Rev Immunol 2006 CAUSE INCREMENTO Ø Condizioni igienico-sanitarie Ø Mancato Ø Uso allattamento al seno Hygiene Hypothesis ed abuso di antibiotici Ø Deficit di vitamina D Ø Utilizzo di additivi nell’industria alimentare Additivi alimentari Sostanze utilizzate come antiossidanti, antimicrobici e conservanti Ø Solfiti (frutta secca, verdure già pronte, crostacei, etc) Ø Benzoati (bibite, succhi di frutta, etc) Ø Glutammato Ø Coloranti monosodico (prodotti confezionati, etc) (bibite, caramelle, etc) EPIDEMIOLOGIA Ø 6-8% Lattanti Ø 3-5% Bambini < 8 anni Ø 2-4% della popolazione generale ADULTA Ø Bambini > Adulti Ø Prima causa di anafilassi nel bambino Principali allergeni alimentari Neonato: latte e soia Bambino: latte, uova, soia, frumento, frutta, pesce Adulto: arachidi, crostacei, pesce, frutta secca Allergie alimentari in relazione all’età Bambini: uova e latte Adulti: frutta e noci Il 70 % dei bambini perdono l’allergia durante l’adolescenza REAZIONI AVVERSE LEGATE ALL’ASSUNZIONE DI CIBO Immuno-mediate Non Immuno-mediate ALLERGIE INTOLLERANZE IgE Mediate Ipersensibilita GI Edema del cavo orale Anafilassi Non IgE Mediate Entero-coliti Entero-Proctiti Enteropatie Miste Esofagite Eosinofila Gastroenterite Eosinofila Allergie Alimentari IgE Mediate Costituiscono la maggioranza delle reazioni allergiche Sono severe ed ad insorgenza rapida (minuti 1-2 ore) 50-80% 20-40% nausea, dolore, vomito e diarrea orticaia Alimenti: uova, latte, soia, grano, arachidi, nocciole, crostacei, e frutti di mare Insorgono nei primi 2 anni di vita ma regrediscono con l’adolescenza ad eccezione delle allergie alle arachidi e nocciole che tendono a persistere Allergie Ig-­‐E mediate 1. Sensibilizzazione Food proteins T cell Specific IgE B cell FcєR1 (IgE Receptor) Specific IgE 2. CHALLENGE Mast cells/Basophils 3. Elicitazione Food proteins Release of inflammatory mediators Mast cells/Basophils Mast cells/Basophils Allergia Allergie IgE Mediate IPERSENSIBILITA’ IMMEDIATA GASTROINTESTINALE Nausea, vomito, crampi addominali diarrea, insorgenza rapida dopo ingestione di cibo SINDROME DA ALLERGIA ORALE AL CIBO E’ considerata una orticaria del cavo orale da contatto. Insorge rapidamente: prurito, edema delle labbra, lingua e palato Raramente coinvolge le vie respiratorie o altri organi . E’ scatenata dall’assunzione di cibi crudi Frutta fresca: Melone, banana, mela, kiwi, Verdure: pomodori e sedano Nel 50% dei casi rino-congiuntivite da pollini Più frequente negli adulti che nei bambini Allergie IgE Mediate ANAFILASSI Reazione allergica grave, a rapida insorgenza che può causare la morte. Sintomi: prurito, laringospasmo, reazione orticaroide, ipotensione, shock. CAUSES OF ANAPHYLAXIS USA Incidenza: 7,6/100.000/ anno Food Terapia: Adrenalina da 0.01 to 0,5 mg/kg im Morti 150-200/anno Allergie Non IgE Mediate Allergie alimentari Non IgE Mediate Entero-Coliti indotte da proteine alimentari Procto-Coliti indotte da proteine alimentari Enteropatie indotte da proteine alimentari Patologie della prima infanzia che interessano generalmente solo il tratto GI e si risolvono entro il III anno di vita ENTEROCOLITI PROCTOCOLITI ENTEROPATIE ETA’ Entro 9 mesi Primi mesi Entro il primo mese CIBI SCATENANTI Latte, soia, riso, patate, carote, uova, legumi, pollo, pesce, banana Latte, soia uova Latte PATOGENESI Stimolazione cellule T mucosali ↑TNFα ↓TGFβ Risposta cellulomediata a proteine del cibo Cellule T mediata con atrofia villi e infiltrato linfocitario SINTOMI Vomito ± diarrea severi Sintomi sistemici Rettorragia e mucorrea Diarrea e steatorrea Crescita stentata Allergie Alimentari Miste ESOFAGITE EOSINOFILA 1977 primo caso, ma solo dopo il 1991 incremento incidentale Incidenza 1/10.000 Prevalenza 4/10.000 M/F: 3/1 Storia di allergia personale e familiare Può associarsi al reflusso gastro-esofageo ma è un entità distinta Sintomi: Disfagia a solidi, reflusso, pirosi, resistenza ai PPI EGD scopia: papule biancastre, anelli concentrici , rigidità del viscere Terapia: dieta da eliminazione, fluticasone propionato (fluspiral), anti-LeuK D4 (Montelukast 30mg/die) Prednisone 30 mg/die EGD scopia: biopsie III medio-prossimale Istologia: > 15 eosinofili/campo Allergie Alimentari Miste GASTROENTERITE EOSINOFILA 1937 Kaijser descrisse il primo caso Incidenza: non definita (assenza di definiti criteri diagnostici) ∼ 300 casi riportati in letteratura Insorsenza III-V decade Storia di allergie alimentari o di atopia Istologia: infiltrazione eosinofila diffusa o localizzata Mucosale: vomito, diarrea, rettorragia, anemia, malassorbimento enteropatia protido dispersiva Muscolare: dolori addominali con sintomi sub occlusivi Sierosa: ascite essudativa con presenta di eosinofili REAZIONI AVVERSE LEGATE ALL’ASSUNZIONE DI CIBO Immuno-mediate Non Immuno-mediate ALLERGIE INTOLLERANZE IgE Mediate Non IgE Mediate Miste Metaboliche Deficit enzimatici Ø 10 volte > delle Allergie Farmacologiche Caffeina Amine vasoattive Salicilati Ø 20% della popolazione Non Specifiche Colon Irritabile ? Turbe Funzionali ? … Ø Reazione dose-dipendente Ø Storia familiare di intolleranze Ø Svariate manifestazioni cliniche Intolleranze Alimentari Metaboliche Deficit Malassorbimento Enzima Lattasi Lattosio Enzima Trealeasi Trealosio Enzima Fenil-Alanina-Idrossilasi Fenilchetonuria Carrier di Membrana GLUT-5 Fruttosio Superficie assorbente Sorbitolo Il malassorbimento di lattosio è la più comune intolleranza alimentare nella popolazione Europea Y. Zopf, 2009 INTOLLERANZE ALIMENTARI Alimenti contenenti SALICILATI Alimenti Peperoncino Salicilati (mg/Kg) 660 Mostarda 260 Pepe 176 ↓ Prostaglandine ↑ LeuKotrieni Rinite Sinusite Asma Sintomi GI 23 Mela 4 Pera 3 Patata 2 Banana 0.1 Prevalenza 2,5% in Europe Effetto tossico: inibizione COX-1 2030 Origano Arancia Sintomi FARMACOLOGICHE Ortolani C, Best Practice& Res Clin Gastroenterol 2006 INTOLLERANZE ALIMENTARI FARMACOLOGICHE Alimenti contenenti AMINE VASOATTIVE Alimento Monoamina Fave, legumi Dopamina Vino rosso Formaggi Feniletilamina Frutta Verdure Formaggi Vino Soia Formaggi, Alcolici Noci Serotonina Sintomi Prevalenza: 1% popolazione adulta Inducono effetti tossici per inibizione enzima MAO e DAO Ipertensione Emicrania Tachicardia Astenia Tiramina Istamina Sgombro Ortolani C, Best Prac>ce& Res Clin Gastroenterol 2006 L’intensità dei sintomi correla negativamente con l’ attività enzimatica INTOLLERANZE ALIMENTARI AD ADDITIVI 1959 Lockey riportò un caso di orticaria dopo ingestione di tartrazine (colorante) Dati epidemiologici - 1% adulti - 2% bambini - 7% bambini con storia di allergia Generalmente associate a: - Storia di asma - Allergia ad aspirina ADDITIVI COMUNI - Antiossidanti - Emulsionanti Tocoferoli, Bisolfiti Stearato di sodio, lactilato sodico,estere diacetil tartarico di monogliceride - Aromatizzanti: Glutammato di sodio, Nitrati, Aspartame - Coloranti: Tartrazina, Sunset yellow, Ponceau - Conservanti: Sulfiti, Benzoati, Sorbati Intolleranze alimentari 15-20% La maggioranza riferisce sintomi gastrointestinali F O O D M A P Intestino Irritabile 15-20% 60-80% dei casi sintomi correlati al cibo In pazienti con IBS la frequenza di intollaranze alimentari è almeno 2 volte più frequente che nella popolazione generale Intolleranze alimentari 15-20% Intestino Irritabile 15-20% FODMAPs INTOLLERANZE ALIMENTARI IDIOPATICHE F ermentable O ligosaccharides D isaccharides M onosaccharides A nd P olyols Componenti alimentari che sono • Scarsamente assorbiti dall’intestino • Osmoticamente attivi • Rapidamente fermentati dai batteri MECCANISMO - Deficit di disaccaridasi - Deficit di lattasi - Deficit di Sucrosio-isomaltasi - Deficit di idrolasi - Deficit assorbitivi Cibi che contengono i FODMAPs La dieta è ricca di FODMAPs Gibson P, Am J Gastroenterol 2012 E. P. Halmos Una dieta povera in FODMAPs riduce i sintomi GI dei pazienti con IBS “primo step nella strategia terapeutica” DIETA POVERA IN FODMAP Latticini Frutta Verdure Cereali Formaggi stagionati Agrumi Fagiolini Riso Latte povero di lattosio Banane Carote Pasta aglutinata Fragole Lattuga Pasta di mais Melone Spinaci Pane di mais Lamponi Mais Kiwi Cipolline Mirtilli Melenzane Pompelmo Patate Carne e Pesce di tutti i tipi sono consentiti Studi epidemiologici hanno evidenziato che il 30% dei soggetti intervistati riferiva sintomi di allergia alimentare ma ... dopo valutazione specialistica solo il 2% aveva una allergia alimentare Quesito Quali test utilizzare per la diagnosi corretta di allergia alimentare Diagnosi Ø Anamnesi Ø Ø Test Cutanei Test Sierologici Ø Ø Dieta di Eliminazione Test di Provocazione Test Cutanei Si effettuano sulla parte volare dell’avambraccio, praticando una scarificazione dell’epidermide per introdurre l’antigene da testare (Lettura a 15-20 min) . PRICK TEST Vantaggi • Semplicità di esecuzione • Elevato numero di allergeni testabili • Stabilità del materiale allergenico • Scarso pericolo di reazioni generali • Elevata specificità Svantaggi • Bassa sensibilità PRICK BY PRICK TEST Vantaggi • Possibile impiego di alimenti non presenti nei kit diagnostici • L’allergene nell’epidermide Svantaggi • Limitata standardizzazione • Rischio di reazioni sistemiche • Riservato a Specialisti Test Cutanei PRICK TEST Lettura a 15-20 min PRICK BY PRICK TEST PATCH TEST Lettura a 15-20 min Vantaggi • Semplicità di esecuzione • Elevato numero di allergeni testabili • Stabilità del materiale allergenico • Scarso pericolo di reazioni generali • Elevata specificità Svantaggi • • Bassa sensibilità Lettura a 24-48 ore Test Sierologici: Prist e Rast PRIST TEST IgE totali Non indica l’allergene RAST TEST IgE specifiche Indica l’agente causa dell’allergia Deve essere preferito in pazienti con: - Dermografismo Il livello delle IgE totali può essere influenzato anche da altri fattori quali alcune infezioni virali - Gravi lesioni cutanee - Terapia con antistaminici - Sospetta ipersensibilità E’ considerato un indice grossolano della presenza o assenza di allergia § Vantaggi § Se i test cutanei sono controindicati § Assenza di rischio di reazioni sistemiche § Svantaggi § Tempi di risposta lunghi § Costi elevati § 50% USA ↑ IgE antigeni alimentari 2012 E- importante sottolineare che sia i test cutanei (Prick tests) che il dosaggio delle IgE totali o specifiche (Prist e Rast tests) indicano solo la presenza di una sensibilità allergica. Essi non sono sufficienti per eseguire diagnosi di allergia alimentare DIETA DI ELIMINAZIONE Eliminazione mirata dell’agente responsabile – Alimento in quanto tale – Derivati – Presenza di allergeni nascosti “additivi” TEST DI PROVOCAZIONE Esposizione all’allergene • APERTO: paziente e medico sono consapevoli dell’alimento test • SINGOLO CIECO [vs PLACEBO]: il paziente è ignaro • DOPPIO CIECO [vs PLACEBO]: paziente e medico sono ignari In aperto valido solo se negativo, se positivo confermare con doppio cieco TEST DIAGNOSTICI MICROARRAY Saggio proteico per l’identificazione e la caratterizzazione di multipli antigeni TEST DI ATTIVAZIONE DEI BASOFILI La stimolazione con un determinato Ag determina il rilascio di mediatori specifici che possono essere dosati VANTAGGI Valutazione sincrona di multipli allergeni Valutazione di più epitopi di uno stesso Ag Buona correlazione con IgE specifiche SVANTAGGI Costi elevati Scarsa disponibilità VANTAGGI Alta sensibilità Specificità superiore alla IgE specifiche SVANTAGGI Costi elevati Scarsa disponibilità Quesito Quali test utilizzare per la diagnosi corretta di intolleranze alimentari INTOLLERANZE ALIMENTARI A tutt’oggi non sono disponibili test affidabili Spesso l’alimento scatenante rimane non identificato La diagnosi spesso richiede un periodo prolungato di dieta con l’esclusione dell’alimento o dell’additivo alimentare sospettato seguito dalla riesposizione in doppio cieco controllata Test alla moda !!! TEST CHINESIOLOGICO: misurazione della forza muscolare prima e dopo il contatto (fialetta stretta in mano) degli alimenti sospetti DRIATEST: stesso principio ma con l’utilizzo di apparecchiatura che misura la forza muscolare CYTOTEST: isolamento di globuli bianchi che vengono posti su appositi vetrini e messi a contatto con l’allergene. Dopo breve incubazione si osserva al microscopio eventuali modifiche IRIDOCHINESI: consiste nell'individuare una abnorme risposta pupillare in seguito ad un imput alimentare specifico MINERALOGRAMMA DEL CAPELLO BIORISONANZA DETERMINAZIONE IgG e IgG4 specifiche per gli alimenti TEST ELETTRODERMICO (EAV, VEGA test, Sarm test, Biostrength test) TEST DI PROVOCAZIONE E NEUTRALIZZAZIONE (intradermico e sublinguale) NON VALIDATI SCIENTIFICAMENTE Quesito Come si prescrive correttamente una dieta di eliminazione Dieta di Eliminazione 1. Dieta elementare Basata sull’utilizzo di miscele di aminoacidi Efficace nel bambino, poco nell’adulto Scarsa aderenza nel lungo termine Costi elevati 2. Eliminazione di 6 alimenti Esclusione dei sei alimenti a maggior rischio di scatenare allergie (latte,soia, grano, uova, arachidi, e pesce) Efficace nell’adulto specie quando l’allergene è dubbio 3. Eliminazione di specifici alimenti Alimenti eliminati in base ai test cutanei e sierologici Efficace nell’adulto Maggiore aderenza perché la dieta è meno restrittiva La dieta va esguita per 2-4 settimane. Se si osserva un miglioramento i cibi vanno reintrodotti gradualmente (uno per volta ogni 7 giorni) Quesito Di chi è la competenza dell’inquadramento iniziale e come deve agire il MMG REAZIONI AVVERSE AL CIBO ALLERGIA INTOLLERANZA Presentazione Reazioni acute - Rash peri- orale - Orticaria - Angioedema - Vomito - Difficoltà respiratorie - Anafilassi Episodici/Ricorrenti/Cronici - Dispepsia - Emicrania - Ipertensione - Astenia - Ulcere orali - Congestione-polipi nasali Età di insorgenza Infanzia Ogni età Storia familiare Atopia IBS, Emicrania, Aftosi orale Tempo di reazione Minuti à 1-2 ore Ore à Giorni Patogenesi Immune (IgE) Non-immune Alimento scatenante Uova, latte, arachidi, noci,sesamo, pesce, crostacei, grano, soia Salicilati, Amine, Additivi, Cereali, Latticini, Test - Test cutanei Prick - IgE sieriche specificge (RAST) - Dieta di eliminazione - Challenge con sostanza scatenante Dieto-terapia Completa eliminazione delle proteine identificate Tenere l’assunzione della sostanza implicata al di sotto della soglia scatenante la reazione Decorso - Uova, latte, grano e soia SPESSO SCOMPAIONO - Allergia a noci e crostacei SPESSO PERSISTONO Suscettibilità a vita Tolleranza variabile Sintomi ricorrenti Modified from Hodge L, Austr Family Phys 2009 REAZIONI AVVERSE LEGATI ALL’ASSUNZIONE DI CIBO ALLERGIE ALLERGIE INTOLLERANZE IgE-mediate Non IgE-mediate e miste Farm./Metab. Allergologo Pediatra Gastroenterologo MMG Gastroenterologo DIETA DI ELIMINAZIONE → TUTTI TEST DI PROVOCAZIONE → ALLERGOLOGO Turnbull J 2015 TAKE HOME MESSAGE Le reazioni avverse al cibo comprendono una grande varietà di condizioni, alcune delle quali sono ben caratterizzate, mentre per altre i meccanismi non sono del tutto chiariti Ø Le allergie alimentari possono essere distinte dalle intolleranze alimentari in base ai meccanismi patogenetici “risposta immune” ed alla gravità dei sintomi Ø La prevalenza/incidenza sia durante l'infanzia che nell'età adulta sono in aumento, soprattutto nei paesi occidentali Ø La dieta da esclusione ed il test di provocazione challenge rimangono ancora oggi il gold standard diagnostico Ø Grazie per l’attenzione Quesito Quale è il ruolo del Gut Microbiota e del Gut Barrier ? Esiste la leaky gut sindrome? Fattori che influenzano la risposta immuno-mediata Associati all’antigene 1) Tipo 2) Forma: solubile/ corpuscolati 3) Mimetismo molecolare Associati all’ospite 1) Genetici 2) Età 3) Sistema Immune GALT 4) GUT microbiota 5) Barriera epiteliale 6) Terapia Il tratto gastrointestinale è costantemente bombardato da una miriade di componenti alimentari comprendenti agenti tossici ed immunogeni. Gut Microbiota Nessuna Risposta Tolleranza Intolleranza Non Immune Immune-Response Allergy La maggioranza presenta TOLLERANZA Un sottogruppo riferisce REAZIONI AVVERSE Food Balanced Gut microbiota Immune homeostasis No mucosal damage Competent barrier FOOD TOLERANCE Food Unbalanced Gut microbiota Nelle allergie: ↓ Bacteroides, Bifidobacteria Leaky gut Mucosal damage Loss of immune Ag-translocation homeostasis ↑ S.aureus, C.difficile FOOD ALLERGY Leaky Gut Bacterial translocation Permeabilità: traslocazione dal lume intestinale a livello sistemico di macromolecole, microrgamismi e prodotti di derivazione batterica 2008 An>acidi ed An>secretori aumentando il pH gastrico riducono la diges>one delle proteine e facilitano i processi di sensibilizzazione di e di allergia alimentare 2011 Una caraKeris>ca degli allergeni orali è la loro resistenza alla diges>one durante il transito gastrointes>nale. Macro-­‐proteine sono in grado di indurre una risposta allergenica ALLERGIA AL NICHEL Nichel è presente nei metalli e può dar luogo a dermatiti da contatto Come solfato il Nichel è presente in molti alimenti +++ lenticchie, fagioli, cacao, nocciole, liquerizia ++ asparagi spinaci, cipolle, funghi, pomodori, kiwi + acqua potabile, merendine industriali Alimenti permessi : latte e derivati, carni e pesci (tranne aringhe, ostriche), Alimenti da consumare in piccole quantità cavoli, cetrioli; farina 00; riso brillato; caffè; olio di oliva; uova Cucinare gli alimenti in pentole di vetro o acciaio inox, Evitare cibi in scatola; Sintomi afte o infiammazioni buccali e gengivali; gonfiori addominali; malessere generale, nausea cefalea, senso di stanchezza e pesantezza ALLERGIA ED ESERCIZIO FISICO La crisi allergica si presenta durante o dopo (2 ore) l’esercizio fisico (orticaria, angioedema, sintomi GI e respiratori, anafilassi e shock). 1/3 dei pazienti riconosce un alimento trigger: frutti di mare e grano Alcool, formaggi, noci pomodori TRPV 1 regola l’influsso di Calcio è attivato da acidosi, caldo, e stimoli chimici Mastcellule contengono i recettori TRPV1 e l’anafilassi è associata con l’attivazione di TRPV1 L’esercizio fisico incrementa la temperatura e l’acidosi metabolica che abbassa la soglia di attivazione di TRPV1
