Modulo d`iscrizione

CONCORSO NAZIONALE DI COMPOSIZIONE
UN INNO PER SAN SEBASTIANO PROTETTORE DEI VIGILI URBANI
MODULO DI ISCRIZIONE
Si prega di scrivere a macchina o in stampatello
TITOLO DELL’OPERA
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DATI DEL COMPOSITORE
Nome __________________________ Cognome ____________________________
Nato a ________________ (prov. ___ ) il ___________ Nazionalità _____________
Residente a _____________ (prov. ___ ) in via/piazza ________________________
Tel. ________________ Fax _____________ E-Mail _________________________
DATI DELL’AUTORE DEL TESTO
(non compilare se l’autore è anche il compositore)
Nome __________________________ Cognome ____________________________
Nato a ________________ (prov. ___ ) il ___________ Nazionalità _____________
Residente a _____________ (prov. ___ ) in via/piazza ________________________
Tel. ________________ Fax _____________ E-Mail _________________________
DICHIARAZIONE
La composizione presentata non è edita e si acconsente al trattamento dei dati personali.
Data ____________________
Firma del compositore
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Firma dell’autore del testo
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Documenti allegati:
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cinque copie della partitura completa
l’esecuzione tramite computer su CD commerciabili e/o la riduzione per pianoforte
fotocopia di un documento di identità del compositore;
fotocopia di un documento d’identità dell’autore del testo (non necessaria se
l’autore è anche il compositore)