la patologia tiroidea da amiodarone

LA PATOLOGIA TIROIDEA DA AMIODARONE
GABRIELE DAMIANI – PE---2009
IL FARMACO E’ COSTITUITO PER IL 37% DEL SUO PESO DA IODIO; HA UNA
EMIVITA DI 25-90 gg, SI DEPOSITA RAPIDAMENTE NEI VARI TESSUTI
DELL’ORGANISMO E VIENE ELIMINATO PER VIA GASTROENTERICA E RENALE.
LA MAGGIORE CONCENTRAZIONE SI RAGGIUNGE , PRIMA DI TUTTO, A LIVELLO
DEL TESSUTO ADIPOSO, PER LA SUA ELEVATA LIPOFILIA, POI A LIVELLO RENALE,
POLMONARE E TIROIDEO.
PROPRIO PER LA SUA ELEVATA DIFFUSIBILITA’, BISOGNEREBBE INIZIARE CON
UN CARICO ORALE DI 600-1600 mg/die, CON UN MANTENIMENTTO DI 200-600 mg/die,
OPPURE 5mg/Kg/ev.
SI RILEVANO DEPOSITI CORNEALI NEL 100% DEI CASI, E PATOLOGIA TIROIDEA
SECONDARIA NEL 15-18% DEI CASI.
L’IPOTIROIDISMO O L’IPERTIRODISMO POSSONO ESSERE LE CONSEGUENZE
PRINCIPALI DELLA SUA AZIONE: AUMENTA TRANSITORIAMENTE IL TSH , ED IL T4
RIDUCE LA T3 PER INIBIZIONE DIRETTA DELLA 5’-DESIODASI EPATICA, CON
CONSEGUENTE AUMENTO DELLA rT3., MA CIO’ E’ VERO SOLO NEI PRIMI 2-3 MESI
DI TERAPIA..
E’ POSSIBILE ANCHE LA SOMMINISTRAZIONE PER 5-4 gg/w, MA TENERE
SEMPRE D’OCCHIO LA DURATA COMPLESSIVA DELLA ASSUNZIONE.
L’AMIODARONE, ED IL SUO METABOLITA ATTIVO, HANNO SEMPRE UN EFFETTO
CITOTOSSICO PER AZIONE CITOTOSSICA DIRETTA O PER AUMENTO DELLA
APOPTOSI.; INDUCE EFFETTI SIMILI AD UNA TIROIDITE CHIMICA, CON FIBROSI.
L’IPOTIROIDISMO SI RAGGIUNGE PER 2 VIE:
a- O PER MALATTIA TIROIDEA SOTTOSTANTE (WOLFF-CHAIKOFF)
b- O PER MODESTO DIFETTO DELLA ORMONOGENESI
L’IPOTIROIDISMO PUO’ ESSERE PERMANENTE,
( SE PREESISTENTI TITOLI
ELEVATI DI Ab-Htg o di Ab-TPO, ESPRESSIONE DI AUTOIMMUNITA’) OPPURE
TRANSITORIO, QUANDO SONO ASSENTI SEGNI PREESISTENTI.
PERTANTO PRIMA DI INIZIARE LA TERAPIA, BISOGNEREBBE SEMPRE
INFORMARSI
SE
GIA’ PRESENTE GOZZO, E/O SEGNI
BIO-UMORALI DI
AUTOIMMUNITA’.
L’IPERTIROIDISMO E’ UNA COMPLICANZA POSSIBILE ANCHE DOPO UN ANNO
DALLA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA, PER CUI E’ MOLTO IMPORTANTE IL
FOLLOW-UP. SONO SOSTANZIALMENTE TIROIDITI DI 2 TIPI:
1- SE TIROIDE APPARENTEMENTE NORMALE (AIT I )
2- SE COMPARE UNA TOROIDITE DESTRUTTURATIVA (AIT II)
3- ESISTE ANCHE UNA FORMA MISTA
PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE E’ FONDAMENTALE LA ECOGRAFIA :
VASCOLARIZZAZIONE ESAGERATA IN AIT I , ED ASSENTE, TIPO LA TIROIDITE
SUB-ACUTA, IN AIT II.
GLI STEROIDI SONO UTILISSIMI NELLA FASE INIZIALE DEL TIPO I , OVVERO LE
FORME DISTRUTTIVE, MENTRE SONO POCO UTILI PER LE FORME MISTE.
LE FORME DISTRUTTIVE E MISTE SONO LE PIU’ FREQUENTI.
PERTANTO LE TAPPE TERAPEUTICHE PER L’AIT I, SI AVVALGONO IN PRIMO
LUOGO DI CH3-PREDNISOLONE (40mg/die IN 2-3 SETTIMANE CON PERFETTO
RECUPERO DELLA NORMALITA’) E SE NON FUNZIONA, QUASI SICURAMENTE CI
TROVIAMO DI FRONTE AD UNA FORMA MISTA , UTILI SONO ANCHE METIMAZOLO
O PTU , IN ALCUNI CASI IL KClO4 (500mgx2; PERICOLOSA PERO’ LA POSSIBILE
LEUCOPENIA!!), LITIO CARBONATO, L’ACIDO IOPANOICO, LA PLASMAFERESI E,
IN CASI ESTREMI, LA TIROIDECTOMIA.
NEL TIPO II SONO UTILI SIA GLI STEROIDI CHE L’ACIDO IOPANOICO, PERCHE’
INIBISCONO LA CONVERSIONE PERIFERICA DELLA T3; L’AGGIUNTA DI
CORTISONE FA GUARIRE PIU’ RAPIDAMENTE.
L’INCREMENTO DELLA L-T4 E’ DIRETTAMENTE PROPORZIONALE ALL’INDICE
DI LISI O DI DISTRUZIONE; QUANTO MAGGIORE E’ IL VOLUME DELLA TIROIDE,
TANTO MAGGIORE E’ LA QUANTITA’ DI FT4 DISMESSA, E TANTO MAGGIORE
SARA’ LA GRAVITA’ DEL QUADRO CLINICO.
L’IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE IN CIRCA IL 18-20% DEI CASI, EVOLVE
VERSO L’IPOTIROIDISMO.
ALCUNI SOGGETTI NONOSTANTE LA TERAPIA,
NON RAGGIUNGONO
LA
CONDIZIONE DI EUTIROIDISMO; E ALLORA , SE SONO CARDIOPATICI COSA
DOBBIAMO FARE?
A QUESTO PUNTO E’ IL CARDIOLOGO
CHE DEVE
CHIARAMENTE DIRE SE IL PAZIENTE DEVE ANCORA FARE IL CORDARONE
OPPURE NO.
SE SI’. CERCHIAMO DI PULIRE LA GHIANDOLA, MA LA TERAPIA DEFINITIVA CON
I131 E’ PRATICAMENTE IMPOSSIBILE , SIA PERCHE’ LA CAPTAZIONE TIROIDEA E’
TROPPO BASSA, SIA PERCHE’, ANCHE CON L’USO EVENTUALE DEL TSH-URicombinante, IL TEMPO DI EFFICACIA, SAREBBE MOLTO LUNGO!
E ALLORA A QUESTO PUNTO NON CI RESTA ALTRO CHE LA TIROIDECTOMIA
TOTALE, PREPARANDO PREVENTIVAMENTE IL PAZ CON L’ACIDO IOPANOICO,
CHE IN CIRCA 4-15 gg, BLOCCANDO LA CONVERSIONE PERIFERICA DELLA T4, E’
IN GRADO DI NORMALIZZARE LA CONCENTRAZIONE DELLA L-T3 CIRCOLANTE, IN
MODO DA AGEVOLARE IL CHIRURGO , CHE NEI CASI PIU’ GRAVI, POTRA’
OPERARE, O IN ANESTESIA LOCALE , O IN VIDEO ASSISTITA!!