relazione infortunio

relazione incidente – genitori
2007
Al Dirigente Scolastico
Istituto Comprensivo
Via Trieste 21
TURBIGO
OGGETTO: relazione sull'incidente accaduto all'alunno
della classe
Scuola
di
dell'Infanzia /
sez.
Primaria /
Robecchetto con Induno /
Secondaria di primo grado
Turbigo
1) Cognome e nome dell'alunno
Luogo e data di nascita
Indirizzo
2) Giorno e ora dell'incidente
3) Descrizione dell'incidente (indicare in modo preciso e dettagliato quanto avvenuto prima/durante/dopo l'incidente)
4) Il genitore dichiarante è testimone oculare dell’incidente?
Sì
No
5) Ferite e danni riportati
6) Eventuali altre persone adulte presenti al fatto
7) Allegati alla presente
Firma del genitore o di chi ne fa le veci
Data