Alert Report: Sezione 1 - Azienda USL 7 di Siena

Alert Report
In apertura di seduta di Audit raccogliere i dati, gli indirizzi e-mail e le firme dei partecipanti. A tale elenco NON verra’ data diffusione, ma
serve al Facilitatore per gli scambi e-mail successivi alla seduta di audit e va conservato agli atti.
Il presente modello, compilato elettronicamente a cura del Facilitatore, PUO’ CIRCOLARE ESCLUSIVAMENTE TRA I
PARTECIPANTI ALLA SEDUTA DI AUDIT fino a che’ il suo testo non sia da ritenersi da essi approvato e sia stato
VALIDATO a cura della U.O.C. GRC (come da normativa Regionale). Solo a quel punto l’Alert sara’ messo a disposizione di tutti
gli Operatori Sanitari interessati ed inserito nella piattaforma IR online della Regione Toscana.
1. Titolo del Report
Gestione condivisa tra due Centrali 118 delle emergenze territoriali in zona di
confine
2. Descrizione per linee
Un caso di emergenza territoriale del tipo in oggetto ha visto l’intervento
generali e molto sintetica concordato di una ambulanza infermieristica (più vicina al luogo dell’evento) e –
dell’ evento/i analizzato/i
successivamente – di un’auto medica (quest’ultima territorialmente competente).
Il paziente era un anziano affetto da una grave riacutizzazione di insufficienza
respiratoria cronica.
3. Classificazione del tipo di Evento senza danno (problemi di comunicazione, senza nessun effetto negativo
evento/i
sul paziente).
4. Fonte della segnalazione Operatori sanitari
5. Standard di letteratura,
protocolli o linee guida di
riferimento
6. Tecniche di analisi
dell’evento/i impiegate e
competenze utilizzate
7. Conclusioni dell’analisi
dell’evento/i [= elenco
aree di criticita’ rilevate ai
fini della sicurezza del
paziente in rapporto alle
procedure sanitarie]
8. Ipotesi di
miglioramento.
Indicare chiaramente:
- calendarizzazione tempi
di attuazione proposti
- livelli di respons. proposti
per la attuazione
- indicatori, tempi e resp.
per le verifiche di processo.
- risultati attesi e indicatori
FMEA. Sono intervenute in Audit competenze Mediche ed Infermieristiche di
Emergenza Territoriale (118) e Gestione del Rischio Clinico della AUSL 9 (GR) e
AUSL 7 (Siena), nonché del Dipartimento Emergenza e Urgenza della AUSL7
ed AUSL9.
Sono state analizzate le trascrizioni delle comunicazioni telefoniche intercorse
tra le centrali 118 e gli operatori intervenuti
Gli auditors rilevano le seguenti criticità:
1) Necessità di indicare al primo professionista inviato sul posto il tempo
stimato per l’arrivo del sanitario di competenza territoriale (sopratutto se
l’approccio al paziente avviene ad opera di personale dell’emergenza
con diverso profilo e responsabilità professionale).
2) Gestione della comunicazione immediata tra i differenti operatori
intervenuti sul posto.
3) Necessità di assicurare una comunicazione diretta tra i Medici che – in
differenti momenti – hanno in carico il paziente, coinvolgendo
opportunamente il personale infermieristico.
4) Necessità di assicurare – appena possibile – la stampa del tracciato
ECG registrato in emergenza.
5) Necessità di accompagnare il definitivo passaggio di consegne da parte
del primo equipaggio intervenuto con un breve resoconto scritto
dell’intervento effettuato fino al sopraggiungere del secondo equipaggio.
6) Necessità che – per interventi su codici gialli e rossi - l’ ambulanza
intervenuta per prima sul posto resti disponibile in loco fino al momento
dell’effettivo trasporto del paziente in ospedale.
A fronte delle sopra-esposte criticità, gli Auditors PROPONGONO:
1) Che l’Operatore di Centrale che invia il primo equipaggio lo informi
tempestivamente del tempo
stimato all’arrivo del secondo
equipaggio, della sua composizione e del tipo di mezzo in arrivo,
come da notizie acquisite dagli operatori sopraggiungenti.
2) Che – al momento del sopraggiungere del secondo pool di sanitari – i
primi ad essere intervenuti espongano verbalmente la situazione
verificata e gli interventi praticati (in particolare quelli terapeutici e
farmacologici) e l’interlocutore dia segno di avere ben compreso
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3)
4)
5)
6)
mediante una doppia comunicazione che ripete quanto ascoltato (=
comunicazione ridondante).
Che il Medico – nell’accingersi a subentrare ad un altro sanitario nella
gestione del paziente - debba mettersi in contatto diretto con il
Medico che – direttamente od indirettamente - sta gestendo il caso.
Ciò consentirà di condividere scelte ed opzioni terapeutiche dandone
poi la necessaria informazione alle competenze infermieristiche
coinvolte anche allo scopo di assicurare coerenza e condivisione
delle informazioni e notizie fornite al paziente e/o ai suoi familiari.
Che sia assicurata in ogni caso la stampa dei tratti più significativi del
monitoraggio ECG registrato in emergenza. Questa sarà parte
integrante della relazione di cui al punto successivo.
Che si provveda sempre a redigere un breve resoconto scritto
dell’intervento effettuato fino al sopraggiungere del secondo
equipaggio, specificando – in particolare – i parametri vitali rilevati, le
procedure effettuate ed i farmaci eventualmente somministrati.
Che diventi prassi abituale (e non opzionale) delle Centrali 118 il fatto
che, nell’assistenza ad un codice giallo o rosso – e comunque in ogni
caso nel quale l’operatore sanitario intervenuto sul posto lo reputi
necessario – di assicurare la permanenza in loco della prima
ambulanza intervenuta sul posto fino all’eventuale sopraggiungere
del secondo mezzo di trasporto.
ATTUAZIONE
Gli Auditors - alla luce delle criticità rilevate e delle ipotesi di miglioramento
proposte - ritengono necessario promuovere la stesura di un Protocollo interaziendale per la gestione condivisa delle emergenze territoriali in zona di
confine.
Della stesura di tale protocollo si faranno carico i Responsabili delle Centrali
Operative 118 della AUSL7 ed AUSL9. Esso – prima di divenire operativo – sarà
sottoposto ad approvazione delle rispettive Direzioni Sanitarie Aziendali.
Seguirà la indispensabile fase di formazione del Personale Sanitario coinvolto.
Tempi
- Redazione ed Approvazione protocollo: Marzo 2012
- Completamento formazione del Personale coinvolto: Aprile 2012
Indicatori di processo:
- Draft protocollo disponibile: entro il 29 Febbraio 2012
- Piano formazione del personale: entro il 29 Febbraio 2012
Risultati attesi: miglioramento delle performances in emergenza delle equipes
multi-territoriali e multi-disciplinari.
Verifiche di attuazione del protocollo: a cura dei Responsabili delle Centrali
Operative 118
Data della seduta: 7 Dicembre 2011
Facilitatori: Dr. Roberto MONACO, Dr. Sergio BOVENGA
UU.OO. partecipanti:Dipartimento Emergenza-Urgenza ed Emergenza Sanitaria Territoriale 118 – Siena;
Emergenza Sanitaria Territoriale 118 – Grosseto; Dipartimento di Emergenza-Urgenza, Grosseto; Clinical
Risk Manager Medicina e Territorio - Siena , Clinical Risk Manager USL9 , Grosseto
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