SEMEIOTICA CLINICA 19-11-2013 DANIELE SGRO` PROF

SEMEIOTICA CLINICA
19-11-2013
DANIELE SGRO’
PROF. CACCIOLA
TRIAL CLINICI
Il PROCEDIMENTO CLINICO è quel processo intellettuale che inizia al momento dell’incontro con il
malato. Il procedimento clinico è quel processo che ci guida dai vari sintomi segni clinici a
postulare un quesito diagnostico, individuare una patologia e vedere come affrontarla. Il
momento fondamentale è quello dell’incontro con il malato( non appena si entra in contatto con
esso è necessario subito osservare le sue caratteristiche e cercare di farsi un idea su quale possa
essere il problema e quindi fare la prima ipotesi diagnostica: osservare l’andamento, la postura,il
decubito,il tono della voce, se è agitato,rosso in faccia, come ha i capelli radi o normali etc.).Quindi
il procedimento clinico si attua ogni volta considerando si le caratteristiche tipiche del paziente
che si ha davanti ma deve anche fare riferimento a quelli che sono i dati dell’ epidemiologia e alla
malattia e la storia naturale( se si è in africa in un ospedale o in un accampamento e vediamo dei
bambini con la febbre dobbiamo fare riferimento ai dati epidemiologici di quel momento o se
siamo nel nostro ospedale e un paziente si ricovera per dispnea valutiamo i dati epidemiologici che
ci dicono che un soggetto anziano che presenta dispnea può essere affetto o da addensamento
polmonare o uno scompenso cardiaco e la storia naturale ovvero se il soggetto è cardiopatico, se
si è ammalato con insorgenza della malattia rapida oppure se la dispnea e insorta gradualmente
nei giorni).
La STORIA NATURALE DI UNA MALATTIA rappresenta quella successione di eventi che
intercorrono dall insorgere della malattia in senso più ampio e quello che è il suo exitus ovvero se
approderà nella guarigione o nella morte. Il DECORSO è invece differente della storia naturale in
quanto noi osserviamo ogni singolo paziente e non è detto che il decorso clinico sia identico in
tutti i soggetti. In un soggetto che si ricovera per addensamento si può verificare in decorso
benigno della malattia e quindi facendo un antibiotico il problema si risolve e non c’è più. La storia
naturale invece valuta in generale tutte i possibili decorsi di questo addensamento polmonare:
polmoniti, broncopolmoniti,quante evolvono in condizioni più gravi degenerando in uno
scompenso cardiaco.L’epidemiologia è lo studio della frequenza,distribuzione e delle varie
determinanti di salute e della malattia. Ma a noi perche interessa tanto? Perche innanzitutto
dobbiamo valutare quelle che sono le stime di prevalenza e di incidenza nelle varie patologie e ci
consente di identificare le nuove sindromi e classificare le varie patologie quindi descrivere un
quadro completo attraverso un’osservazione longitudinale. Tutto quello che diciamo inerente alle
patologie deve essere frutto di studi clinici ed esempio esistono le nuove linee guida
sull’ipertensione arteriosa oppure le nuove linee guida per il trattamento dell’epatite C, epatite B,
cirrosi o scompenso. Queste linee guida derivano da studi controllati,longitudinali, osservazionali
dai quali sono state tratte delle conclusioni inerenti ai fattori che determinano l’insorgere di un
dato comportamento. I pazienti che hanno avuto un pregresso di epatite B che sono guariti e
quindi in circolo non hanno l’ HbsAg e sono quindi immunizzati per l’epatite B se fossero sottoposti
ad una forte immunosoppressione( ad esempio facendo chemioterapia) o si imbattono in una
malattia reumatologica( che oggi insorge con una certa frequenza) che richiede l’utilizzo di farmaci
immunosoppressori si potrebbe verificare una riattivazione del virus dell’epatite B che se è del tipo
acuto può portare alla morte; questo è un fatto clinicamente rilevante perche un paziente giovane
che ha avuto la sfortuna di farsi una patologia autoimmunitaria o una neoplasia necessitante come
cura la chemioterapia se pur era stato immunizzato per l epatite B il virus rischia di riaffiorare;
allora l’epidemiologia ci dice che questo la riattivazione del virus si è avuto con un tot di pazienti
ed un certo numero di questi sono morti quindi il medico deve porre la sua attenzione: le linee
guida hanno stabilito che tutti gli ematologi e i reumatologi prima di iniziare un trattamento
immunodepressivo devono andare alla ricerca di tutti maker per l’epatite B. Tutto questo è stato
frutto di studi osservazionali che permettono di salvaguardare la vita di molti soggetti.
Le linee guida ci dicono che in questi casi c’è un alto GRADO DI EVIDENZA cioè c’è un evidenza
scientifica e c’è un accordo della comunità scientifica che tutti dovrebbero fare in questo modo.
Ogni cosa dipende dall’ evidenza scientifica, il medico non deve muovere un passo o fare nulla se
non si conosce l’evidenza di quel dato comportamento. L’unico modo per avere un evidenza
scientifica è aver letto gli studi clinici che supportano ogni determinato comportamento. Quindi
una volta che si identifica il fattore di rischio si formula una diagnosi e si valuta qual è la
distribuzione nella popolazione.
L’EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA valuta la frequenza di una data patologia cioè quanti pazienti ad
esempio sono affetti da neoplasia del polmone.
L’ EPIDEMIOLOGIA CLINICA dice invece quanti sono gli individui sintomatici e provvedimenti presi
per affrontare la patologia.
Dal punto di vista clinico quello che ci interessa di più è l’EPIDEMIOLOGIA CAUSALE che valuta le
relazioni causali tra un rapporto per esempio il fumo di sigaretta e il tumore al polmone. Tutt’oggi
non è stato dimostrato chiaramente che il fumo di sigaretta può essere una causa del tumore al
polmone. l’unica cosa che è stato fatto sono degli studi epidemiologici che dicono che esiste un
associazione, una frequenza maggiore tra il paziente che ha avuto una neoplasia del polmone con
un alta incidenza con fumo di sigaretta e allora noi dobbiamo andare ad analizzare due concetti:
1) La variabile indipendente che è la malattia che noi andiamo ad affrontare ad esempio
l’ipertransaminasemia con l’obesità
2) La variabile dipendente cioè quante volte l’obesità è veramente causa
dell’ipertransaminasemia.Purtroppo in Italia siamo al secondo posto come frequenza al
mondo per bambini obesi e malattie del fegato. Se una volta si diceva che l’evoluzione del
danno epatico avveniva a circa 15-20 adesso ci ritroviamo un bambino ad avere un
epatocarcinoma a 12 anni che probabilmente avrà anche una sua predisposizione genetica
ma che di base presenta un stato di obesità non necessariamente severa magari legata a
cattive abitudini alimentari. Questo fa si che ci troveremo a curare persone sempre più
giovani.
Il trial clinico cerca di comprendere se esiste una correlazione di tipo causale tra la variabile
indipendente cioè ipertransaminasemia e variabile dipendente ovvero l’obesità( cioè se una
condizione può determinar un'altra).
Si possono fare due tipi di studi clinici( che sono anche quelli che devono essere fatti nella
compilazione della tesi di laurea) che sono:
1) Studi osservazionali in cui non si fa assolutamente niente ovvero lo studioso non mette
niente di suo ma si limita ad analizzare due variabili. Si considerano ad esempio i pazienti
ricoverati dal 2010-2012 ( anche retrospettivamente) e si analizza il numero di infezioni dei
pazienti ricoverati cirrotici e si confrontano con quello di pazienti non cirrotici per vedere
se il numero di infezioni,seconde infezioni e tempi della degenza sono peggiori nei soggetti
cirrotici rispetto a quelli ospedalizzati per altre patologie. questo è uno studio di tipo
osservazionale.Lo studioso non ha detto nulla di suo ma ha solo valutato in quale gruppo di
pazienti aveva un esito peggiore la malattia e in quanti l’infezione determinasse la morte.
2) Studi sperimentali in cui lo studioso agisce sulla variabile indipendente ad esempio se la
variabile indipendente sono le infezioni noi agiamo su di esse utilizzando una tipologia di
antibiotici anziché un'altra ( ad esempio azione dei macrolidi contro quella delle
cefalosporine) e vedere quale delle due da un risultato migliore. ad esempio le nuove linee
guida sull’ipertensione( uscite nel 2013) ci dicono qual è l’approccio giusto con un paziente
affetto da ipertensione. Queste linee guida nascono da una serie di studi clinici,
sperimentali dove sono stati messi a confronto il trattato con diuretico come primo
approccio..(non finisce la frase).. mi ritrovo davanti un soggetto giovane di 30-35 anni con
un ipertensione importante 90/150 ( però fa sport e non è troppo sovrappeso) come lo
tratto? Con un dosaggio leggero con un sartanico? che da poi effetti collaterali e poi se non
funziona associo altri farmaci oppure immediatamente parto con un farmaco forte? La
risposta non dipende dal medico che si basa sulla sua esperienza clinica( che può avere al
massimo 1000 assistiti) ma si basa su quelli che sono i dati internazionali di tutti gli studi
fatti su quella data patologia ,il trattamento con un dato farmaco e gli effetti collaterali.
Consideriamo uno studio fatto sull’ipertransaminasemia. Noi sappiamo che le transaminasi sono
degli enzimi che solitamente stanno all’interno della cellula e quindi laddove si trovano nel sangue
oltre un certo valore sono indice di citolisi indotta da alcool,malattie genetiche, virus, condizioni
immunitarie,farmaci nel caso specifico di un danno epatico. al medico tocca quindi capire la causa
dell’ipertransaminasemia. Intanto si parla di ipertransaminasemia se il paziente ha almeno 2
riscontri di transaminasi alte nell’ambito di 6 mesi. gli studi clinici osservazionali di epidemiologia
ci dicono che questa prevalenza è tra il 10 e il 17%. Pero che cosa emerge inoltre dagli studi clinici
è che i pazienti tra i 18 e i 75 anni (range molto grande) per il 15-20% hanno un
ipertransaminasemia ma quello che è importante è che questi pazienti non hanno un infezione da
virus ne fanno consumo di alcool ma la causa di ipertransaminasemia è un'altra; oggi il 35% delle
cirrosi epatiche è una cirrosi CRIPTOGENETICA ovvero un danno epatico conseguente ad una causa
non ben conosciuta. In realtà di queste cirrosi criptogenetiche la maggior parte delle volte sono
dovute a STEATOEPATITI NON ALCOLICHE( una lieve steatosi epatica c’è sempre basta che vi sia un
eccessiva produzione e accumulo di colesterolo da parte del fegato e in particolare la cellula
epatica si imbibisce si gonfia e sembra più brillante). La steatosi diventa steatoepatite e quindi
danno quando questo rigonfiamento della cellula epatica si infiamma cioè la cellula si lisa e le
transaminasi intracellulari vengono fuori. A quel punto sia che tu ce l’hai l’ipertransaminasemia da
virus o da alcool o da alterato metabolismo del colesterolo o da obesità o da diabete o da tutte
queste cose insieme il decorso della malattia è lo stesso e soprattutto una volta che diventa cirrosi
non cambia più indipendentemente dalla causa cioè noi possiamo correggerlo prima di diventare
cirrosi perche poi il decorso clinico è lo stesso. Anche questo è un dato epidemiologico che deriva
da studi clinici studiando i pazienti prima dello stato di cirrosi. Nel caso di cirrosi alcolica
correggendo l’alcolismo se non è già a livello di un danno epatico severo, essendo il fegato un
organo meraviglioso, torna indietro e si rigenera ma se il danno è già cirrosi franca è difficile avere
una ricostruzione del fegato ab origine, sicuramente ci può essere un miglioramento ma molto
spesso tale miglioramento può non essere sufficiente. se si considerano in 400 pazienti non virali (
leggendo una slide dove c’è un diagramma a torta) quali sono le cause una piccola percentuale
presenta un sovraccarico di ferro ma la stragrande maggioranza presentano steatoepatiti non
alcoliche. Questo studio che ha soprattutto una valenza sui bambini ( valutando 6180 bambini e
più è grossa è la popolazione che si va a studiare più è importante il dato che si riesce a dare)
dimostra che la steatoepatite non alcolica causa una progressione della malattia di fegato .
Quali sono quindi le caratteristiche di questi studi osservazionali? Vengono osservati da medici che
non intervengono con dei farmaci apportando modifiche,interessano un numero notevole di
pazienti,studiano delle situazioni attraverso le quali i pazienti ricevono medicine attraverso delle
normali pratiche per strutture cioè io so che normalmente l’ approccio per una broncopolmonite
è una cefalosporina quindi io non cambio l’approccio e a tutti darò come prima scelta la
cefalosporina quindi si seguono i pazienti tramite delle pratiche di routine che non necessitano ne
consensi informati ne approvazione da parte del comitato etico ( se si propone una nuova terapia
ad un paziente o si vuole seguire un comportamento non standard perche ci si è fatti la
convinzione che va bene fare pure in un altro modo il paziente deve essere informato sui rischi e si
fa firmare che cha ha capito cosa stiamo dicendo; se lui decide di non farlo io gli scrivo e il paziente
firma di aver capito il messaggio e ciò è importante perche se un domani ci dovesse essere una
complicanza e il paziente dovesse morire o la malattia aggravarsi e avere delle complicanze il
soggetto potrebbe dire come mai ha fatto questa cosa mentre nell’altro ospedale facevano cosi e
sarebbe potuto andare tutto in maniera migliore).
Lo studio sperimentale invece passa sotto il controllo del comitato etico. Se si fa un progetto ( nel
policlinico di Messina esiste un comitato etico che solitamente sono enti regionali) una proposta di
studio questi vengono inviati al comitato etico a cui il medico responsabile dello studio scrive di
voler fare uno studio e adottare un procedimento clinico, terapeutico al posto di un altro allo
scopo di valutare la migliore efficacia, la più facile via di somministrazione e gli altri parametri. Il
comitato etico( formato da 15 componenti tra i quali il religioso,lo studioso, l’economista perche
essendo studi sovvenzionati egli deve dire se rappresenta una spesa per l’ospedale) va ad assodare
o meno questo studio clinico sperimentale. Quindi è condotto in condizioni assolutamente
controllate, implica la manipolazione di una o più variabili per poter determinare l’effetto sulla
variabile dipendente. Ad esempio quando si è parlato come caso di studio clinico di un farmaco
che è il SARAFEMID usato per la cura dell’epatocarcinoma. Questo farmaco fu oggetto di molta
discussione perche si da a pazienti che non hanno nessun altra chance cioè dopo che sono stati
fatti tutti percorsi diagnostici( radiofrequenza etc) e nessuno è risultato efficace come ultima ratio
si può fare il sarafemid. Fondamentale quando si fa uno studio clinico è il concetto della
randomizzazione che deve essere assolutamente casuale altrimenti non si potrà mai dimostrare
che un farmaco ha rispetto ad un altro una migliore efficacia :se i gruppi della popolazione non
sono perfettamente sovrapponibili e l’assegnazione di un determinato trattamento rispetto ad un
altro non è stato causale ( penso volesse dire casuale). Questo perche appunto dobbiamo
realizzare dei gruppi di pazienti omogenei che sono differenti solo nel trattamento…
Non esiste una gerarchia nel senso che lo studio sperimentale non è più importante di quello
osservazionale e a chi si fa uno o l'altro studio che è completamente diverso . nello studio
sperimentale noi dobbiamo dimostrare l’effetto massimo che ha un farmaco.
Nella SPERIMENTAZIONE distinguiamo 4 momenti:
1)i primi studi sono di sicurezza del farmaco. In questa prima fase si scelgono i pazienti che
possono prendere parte alla sperimentazione in base a delle caratteristiche cliniche ad esempio
deve avere solo come patologia la cirrosi ed essere giovani se il trial è rivolto verso pazienti giovani
con cirrosi. Non devono avere un consumo alcolico attivo o una storia di alcolismo perche in
questo caso la cirrosi sarebbe causata da due fattori e cosi via.
2) fase in cui continuano gli studi di sicurezza ma si associano anche quelli necessari per
apprezzare l’efficacia del farmaco facendo dei piccolissimi gruppi. Queste sono le fasi 2A e 2B.
3) in questa fase lo studioso allarga lo studio a livello mondiale( la prof si occupa di studi clinici su
uno dei trattamenti dell’ Epatite C e ciò di cui si occupa sono tutti studi internazionali ed in
particolare dell fasi 2B e 3 di tali studi. In questi studi in tutto il mondo sono arruolati 500 pazienti,
in Italia massimo 20 e la prof a Messina riesce ad arruolarsi 5-6 paziente a
sperimentazione;ovviamente i risultati che contano non sono solo quelli ottenuti dalla prof ma il
risultato globale di tutti i 500 malati inseriti nella sperimentazione. Il compito della prof. Si limita
alla somministrazione del farmaco e alla comunicazione degli effetti collaterali, benefici tratti dal
paziente).
4) una volta dimostrato l’effetto massimo che ha un determinato farmaco in un trial clinico
controllato,sperimentale vediamo come funziona dal punto di vista generale. Una volta che il
farmaco viene messo in commercio per ogni paziente noi ci scegliamo qual è il trattamento
migliore da potergli offrire.
Lo studio deve avere due caratteristiche:
1)LO STUDIO DEVE ESSERE STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO
2) LO STUDIO DEVE ESSERE CLINICAMENTE RILEVANTE
Statisticamente significativo vuol dire che è oggettivo,preciso e misurabile cioè il risultato
statistico dei dati nasce da una stima ed assume un valore numerico maggiore minore o uguale a
0,5-0,02 etc. Se invece è clinicamente rilevante è un qualcosa di soggettivo molto spesso difficile
da definire e non sempre standardizzabile. Se noi facciamo uno studio clinico abbiamo un gruppo
di pazienti trattati e un gruppo di controllo. Se i due gruppi presentano delle differenze ciò vorrà
dire o che c’è stato un errore di base nel frazionamento oppure la differenza è dovuta al caso e in
questo caso la P(? riferimento a qualcosa che avremmo dovuto aver fatto in statistica) non sarà
significativa quindi la stima sarà qualcosa già realizzata in anticipo(?). quindi per andare avanti e
fare un qualsiasi tipo di studio è necessario capire quando qualcosa e statisticamente significativo
o clinicamente rilevante. Quindi nel caso in cui la differenza è dovuta al caso ad esempio se
avevamo un ipotesi sul fumo di sigaretta come agenti di causa e poi si sono ammalati di cancro
del polmone sia quelli che fumano che quelli che non fumano l’ipotesi è nulla oppure la differenza
è effettivamente dovuta alla differenza del trattamento e quindi in questo caso la P sarà
significativa.
Ecco qui abbiamo una tabella 4x4 dove si mettono due parametri ad esempio gruppo controllo e
gruppo trattato. L’età deve essere sovrapponibile quindi la P non deve essere significativa ovvero
non ci devono essere differenze tra i due gruppi che devono essere omogenei almeno per età,
distribuzione, sesso etc. si possono quindi eseguire dei testi parametrici o non parametrici e tra i
parametrici c’è quello del T quadro che è il più facile e il più frequentemente fatto. La differenza è
quindi dovuta al caso. Se noi abbiamo valutato questa variabile che ha dimostrato che non c’è
differenza tra i due gruppi l’ipotesi e nulla cioè se io dicevo che il fumo di sigaretta fa aumentare il
cancro del polmone non l’ho dimostrato in nessun modo quindi posso dire che nella mia casistica
non c’è associazione in quanto non ho riscontrato nessuna differenza significativa.
Se invece la differenza è dovuta al trattamento ciò vorrà dire che ho una P di 0,05. In questo caso
è vera l’ipotesi alternativa cioè tra i due gruppi c’è una differenza statisticamente significativa che
però non rappresenta una prova ma questa P di significatività dice semplicemente che è
improbabile che la differenza si verifichi per caso. Non abbiamo quindi ottenuto un nesso di
causalità tra la nostra variabile indipendente e quella dipendente. Ad esempio nel caso
dell’obesità: prendiamo due gruppi di ragazzi obesi, i gruppi sono sovrapponibili per età ,per sesso
e composizione numerica ovviamente. A questo punto vediamo quanti di loro hanno
l’ipertransaminasemia. Se c’è una differenza ad esempio col T quadro e ci esce una P che è di
0.002 abbiamo trovato un valore interessante cioè abbiamo trovato che è difficile che la
ipertransaminasemia sia casualmente associata ai ragazzi obesi quindi verosimilmente esiste una
dipedenza tra le variabili(ma noi in questo momento non abbiamo dimostrato nessuna dipendenza
). Quando è possibile dire che l’ipertransaminasemia e davvero importante per i ragazzi obesi? In
realtà uno studio diventa clinicamente rilevante e si può pubblicare in una rivista scientifica
quando ci da una valutazione su quella che è la mortalità globale o deve ridurre le gli effetti
collaterali (cioè noi scegliamo tra due
farmaci ,alla fine del nostro studio,a parità d’efficacia
quello che ha meno effetti collaterali e ciò è clinicamente rilevante perche il paziente può
beneficiare e può far meglio la terapia se ha meno effetti collaterali) o se costa di meno ( il medico
ha il dovere di scegliere i farmaci ,a parità di efficacia, meno costosi) o la via di somministrazione
più agevole oppure se il paziente ha bisogno di fare minori controlli ( la spesa per l’ospedale e per
la qualità di vita del paziente è qualcosa di clinicamente rilavante) oppure il tempo di
somministrazione.
PROF SQUADRITO
L’IPERTRANSAMINASEMIA
Parliamo delle cause di ipertransaminasemia, le transaminasi sono degli enzimi che catalizzano il
trasferimento del gruppo amminico da un amminoacido a un altro amminoacido. Si distinguono in
aspartato ammino trasferasi , transaminasi glutammico-ossalacetico , che si trovano sia nel
citoplasma nei mitocondri del fegato, nel muscolo cardiaco, reni, pancreas e globuli rossi e la
alanina ammino trasferasi o transaminasi glutammico piruvica che è presente esclusivamente nel
citoplasma e la sua concentrazione è predominante negli epatociti rispetto agli altri tessuti. La
prima delle due transaminasi può aumentare anche per problemi muscolari ed è quella
caratteristica di un ischemia miocardica. La seconda è elettiva del fegato. Questi enzimi vengono
rilasciati dalle cellule danneggiate da un aumento della permeabilità o dalla necrosi. I valori limite
sono standardizzati, non esiste un problema di ipotransaminasemia ma un problema di aumentata
necrosi a livello delle cellule epatiche. I valori massimi di 40 nell’uomo 30 nelle donne sono stati
standardizzati in un’epoca in cui non esisteva l’ecografia, non si conoscevano le cause principali di
danno epatico, si ha quindi un cut off troppo alto perché si disconosceva l’epatite c e le condizioni
di danno causate da diabete, dislipidemie. Tra le cause di ipertransaminasemia, dato che le
transaminasi si ritrovano anche in cellule muscolari non epatiche o nei mitocondri, possono
riscontrarsi quelle condizioni che alterano in maniera acuta o cronica il circolo, lo scompenso
cardiaco acuto, le miopatie, possono essere epatiche. Per esempio infezioni virali, che non sono le
prime cause in ordine di frequenza e apparizioni quali invece i problemi di grasso nel fegato, ci
sono condizioni date da patologie autoimmunitarie che possono condurre a un danno cronico di
fegato, ci sono marcatori, anticorpi anti muscolo liscio, anti antigene microsomiale epatico e anti
mitocondrio, identificano delle condizioni autoimmunitarie che stanno per l’epatite autoimmune o
per la cirrosi biliare primitiva. Sappiamo che esistono però delle epatopatie tossiche che nascono
dall’assunzione di sostanze o medicamentose o per diletto, godimento personale ( cocaina ecc..),
uno dei farmaci invece che da maggiore tossicità al fegato è la nimesulide (aulin, ecc..) ritirato in
alcuni paesi, le sostanze pseudomedicamentose che danno maggiori danni sono le sostanze ad uso
dopante per aumentare il tono muscolare. Il danno da farmaci può essere di diversi tipi, ad
esempio reazioni di tipo A, quelle prevedibili, overdose ad esempio come la tachipirina mista ad
alcool; reazioni di tipo B, reazioni imprevedibili ad esempio dovute alla somministrazione di
antibiotico in un soggetto con predisposizione allergica che porta a shock e morte. Sono stati fatti
studi su popolazioni vaste analizzando il serio e si è visto che 1 persona su 10 presenta
ipertransaminasemia e in più del 60 % alla base del danno del fegato c’è la steatosi, che sia da
diabete mellito o dislipidemia o assunzione di alcool porta a un’epatopatia cronica e invalidante
che è la cirrosi, il 28% dei danni è dato da virus. L’approccio generalmente consiste nel ripetere il
dosaggio dei valori delle transaminasi in un paio di settimane in cui si prescrive di evitare alcool,
fumo, sforzi fisici ecc.. non esistono però sostanze a parte un alto dosaggio di alcool e fumo per cui
è dimostrato l’aumento delle transaminasi, una grande libagione non è stata per esempio
dimostrata causa. Questo approccio è sbagliato perché solo dopo questi ripetuti dosaggi si vanno a
fare gli esami di primo livello se il valore aumenta, ritardando così la diagnosi. Gli esami di primo
livello sono l’emocromo, che può informare sull’assunzione di alcool per via dei globuli rossi più
grossi e se ci sono segni di cirrosi epatica per l’abbassamento di piastrine e globuli bianchi
.l’assunzione di alcool è considerata abuso e quindi tossicità per il fegato se supera i 40 g /die
nell’uomo 30/die nella donna giornalmente e questo è stato dimostrato essere quei dosaggio al di
sopra del quale abbiamo una tossicità di (?). Però ritardiamo un iter per la transaminasemia del
virus c, conosciuta fino al 1990, nel 1990 si poteva transfondere, donare il sangue, tanto il virus c
non si conosceva, e immaginate quindi quanto virus c c’è in giro. Hbsg, siamo tutti nella fascia
protetta, perché siamo tutti più piccoli di 24 anni e abbiamo tutti fatto la vaccinazione e quindi
questo presuppone che una persona non sia nata da madre b positiva e il vaccino non sempre
veniva fatto alla nascita. Ricordiamoci che gli over 24 sono stati vaccinati a 13 anni, quindi
copriamo da 24 a 34 anni, ma presuppone che per quella persona i genitori quella volta a scuola
abbiano dato il consenso del vaccino, e non sempre succede che siano stati vaccinati. Esistono poi
degli esami che noi facciamo, che sono volti a verificare la funzionalità del fegato, che rientrano
nel protidogramma elettroforetico, quello con cui vedete tutte quelle curve lì, la prima c’è
l’albumina, l’alfa 1, l’alfa 2, beta 1, beta 2 e gamma. Studierete e vedrete come le modificazioni del
protidogramma correlano con il taglio di fegato nella misura in cui le epatopatie croniche si
associano nell’incremento delle gamma globuline di tipo policlonale sia in quantità e sia in
percentuale. Purtroppo quando ci sarà un’insufficienza epatica l’albumina scenderà. Esiste un
difetto genetico chiamato deficit di alfa 1 endotripsina che è responsabile della cirrosi epatica e
dell’insufficienza portale. La triade sideremia, ferritina e transferrina identifica una condizione
genetica: l’emocromatosi che è l’antitesi dell’anemia mediterranea, si verifica l’omeostasi del ferro
per la mutazione di alcuni geni. (Dice che il prof Antonello Tetrangelo, prof di Medicina Interna di
Modena, è uno dei migliori in questo campo e che ha condotto degli studi a tal proposito e ha
scritto un giornale che è il migliore argomento.) La glicemia, il colesterolo e i trigliceridi portano
tutti alla steatosi, la bilirubina, la fosfatasi alcalina che valgono per la colestasi. (porta l’esempio di
una signora di 35 anni che manifestava astenia che è entrata in ambulatorio e le è stata
diagnosticata ipertransaminasemia poiché ha un megacolon e in aggiunta celiachia e adesso dovrà
fare una gastroscopia e mangiare cibi comprati in farmacia senza glutine). Il cpk, il th e il tsh per
quello che vi ho detto che una delle due transaminasi last è legata a (?). Gli esami di secondo
livello sono quelli fatti da uno specialista, sappiamo che esistono condizioni genetiche, che
tendono a un accumulo di rame, che si chiama morbo di Wilson, generalmente la cirrosi epatica e
il morbo di Wilson insorgono in soggetti di 40 anni che hanno anche un ritardo psichico, perché
come vedrete in neurologia determinano un accumulo di rame a livello dei nuclei della base. E
vediamo perché ci vediamo oggi, il problem solving è parlare di questi concetti che iniziamo a
parlare dal terzo anno, perché iniziamo ad approcciarci col paziente, entreremo in ambulatorio e
vedremo come inizieremo a salvare il paziente. Troveremo un paziente steso su un lettino, un
addome globoso e faremo l’esame obiettivo, ma cominceremo con l’anamnesi, per capire se c’è
una familiarità per le epatopatie. Abbiamo fatto recentemente un controllo nel sud italia in ambito
specialistico ospedaliero e ci siamo resi conto che i soggetti che avevano l’epatite b l’avevano
sviluppata verticalmente, dalla madre al figlio, e la trasmissione è direttamente proporzionale allo
status di salute della mamma; il virus si può trasmettere attraverso rapporti sessuali, ma anche
con lo scambio di siringhe, forbicine e quant’altro per l’igiene di natura personale. Ci siamo resi
conto che le epatiti si riscontrano nell’ambito familiare. Non si capisce bene parla dell’alcool come
fattore negativo per le epatiti. Le precedenti trasfusioni possono portare virus epatitici, così come
episodi di ittero sono legati all’insufficienza epatica,la colestasi, le droghe (visto il rapporto di
empatia non si capisce niente) tatuaggi, body piercing, ora ci sono le macchinette che sparano, li
vendono in farmacia, una volta si facevano in gioielleria. Ma anche la chirurgia estetica e i farmaci,
insufficienze cardiache, obesità, diabete in particolare soffermiamoci su quest’ultimo. Infatti è
sempre più crescente un’insufficienza epatica in pazienti con diabete non compensato ormai fa
parte dell’algoritmo medico comportamentale. Ormai noi medici pensiamo che chi ha il diabete
può avere la cirrosi e il cancro. Se c’è un aumento delle transaminasi andremo a vedere in una
persona se c’è un aumento di volume nel fegato o nella milza, se abbassiamo le sclere c’è un
verdognolo che testimonia il sub-ittero, che è la condizione di iperbilirubinemia, la ginecomastia,
segno dell’insufficienza epatica e del calo degli estrogeni, l’atrofia muscolare e testicolare. Ad oggi
la sarcopenia, la riduzione della massa muscolare è uno degli indici predittivi, parametro per capire
se è un soggetto epatico o non, nutrizione o non nutrizione, il prurito legato alla colestasi, quando
visitiamo il paziente vediamo se ha lesioni da grattamento la pigmentazione cutanea e il dna. Da
un’ecografia ci aspettiamo un fegato con un parenchima bianco rispetto al rene che ha delle
palline bianche per la diffusione del grasso in maniera disomogenea
, alla percussione sentiamo un addome globoso, poiché si è arrivati all’accumulo di liquidi,
l’ipertensione portale conduce all’infiammazione del liquido ascitico nell’ addome, che è la cosa
più semplice che riuscirete a vedere fino ad arrivare al rallentamento dell’influsso della vena porta
che è epatofugo per la cirrosi epatica. Come si fa a dire se tra due pazienti che hanno 50 e 100 di
transaminasi, 145000 piastrine, albumina normale, vena porta nei limiti, si deve vedere se ci sono
segni di ipertensione portale, che correla con la cirrosi epatica, misuriamo la milzetta, qual è il
danno nel fegato? Si vedrà se c’è un percorso cronico, soprattutto se c’è un danno lanciato in
corso, un grande uso di alcool, la presenza di virus. Con l’epatopatia cronica avremo un tessuto
danneggiato, fibrotico, si crea un sovvertimento dell’organo che porta alla cirrosi epatica. Per
diagnosticare le epatopatie croniche si farà una puntura nel costato con un aghetto in anestesia
locale, la biopsia epatica e preleva parte del tessuto epatico che il non plus ultra in questo
contesto. I nostri colleghi processano il tessuto epatico lo trattato con coloranti,
l’anatomopatologo lo taglia a fettine con lame che si chiamano microtomi, e si realizzano testine
dalle quali si deduce il danno al fegato. Dalla struttura si può vedere se il fegato ha più o meno
tessuto fibrotico. Qui il fegato è chiamato f3 può avere il rischio di avere ipertensione portale,
cancro, una sopravvivenza di massimo cinque anni. Quindi sapere se una persona ha una cirrosi
epatica è fondamentale. Da noi vedete c’è un macchinario che dà degli impulsi standardizzati che
riescono a comprendere se un fegato è già in cirrosi o è sano. Oggi abbiamo apparecchi ancora più
moderni ma l’esame si fa comunque con una sonda particolare, una specie di stantuffina che
emette impulsi, prende la pressione digito-digitale, quando percuotiamo, percuotiamo un legno
che ha lo stesso principio dello spazio intercostale. Questo è il principio per cui la velocità
dell’impulso correla con l’elasticità.