Spazio riservato
all’apposizione della
marca da bollo da 16,00
euro.
Per invio via pec
riportare la scritta:
“Imposta di bollo di €
16,00 assolta”
Spazio riservato
all’intestazione del
richiedente completo di
indirizzo di posta elettronica
certificata
Al Ministero della Salute
Direzione Generale dei Dispositivi
Medici, del Servizio Farmaceutico e
della Sicurezza delle Cure
Ufficio II ex DGFDM
Via Giorgio Ribotta,5
00144 Roma
[email protected]
Oggetto: MED-PUB-A01: RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PUBBLICITA’ SANITARIA PER
IL MEDICINALE DI AUTOMEDICAZIONE
________________________________________________________________________
Il/La sottoscritto/a …………………………………… in qualità di ……………………………….. della
Società …………………………………., con sede legale in .……………………………, codice fiscale
…………………………………..,
CHIEDE
l’autorizzazione ad effettuare la pubblicità sanitaria:
 per il medicinale ……. ……………………………………….., ai sensi del Decreto legislativo
24 aprile 2006, n. 219,
tramite il seguente mezzo di diffusione :
 Cortometraggio televisivo e cinematografico
 Radiocomunicato
 Stampa quotidiana e periodica
 Stampa punto vendita (specificare il mezzo):
o
cartello vetrina;
o
espositore;
o
volantino;
1
o
opuscolo;
o
rendiresto, reglette ;
o
altro (specificare)
 Stampa/cartellonistica stradale, affissioni
 Altro (da specificare)
A tale scopo allega:
 n. 2 copie bollate, timbrate e firmate del testo pubblicitario;
 copia della ricevuta (la ricevuta sarà trattenuta dalla ditta) rilasciata dall’ufficio postale attestante
il versamento;
 Copia del decreto di Autorizzazione all’Immissione in Commercio (AIC) del medicinale
……………………………………;
 Copia degli stampati nell’ultima versione approvata dall’Agenzia Italiana del Farmaco del
medicinale …………………………. (foglio illustrativo, RCP);
 Attestazione del pagamento di € 368,30 sul c/c 60413416 intestato alla Tesoreria Provinciale di
Viterbo con causale: pubblicità a mezzo …………………..… del medicinale …………………;
 Autocertificazione marca da bollo per le due marche da bollo da € 16.00 e scansione delle stesse
annullate.
 Copia del documento di identità del presentatore dell’istanza.
Luogo e data______________________________
Firma
________________________________
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