Occhio secco e chirurgia della cataratta e refrattiva

OCCHIO SECCO
QUALE SOSTANZA A QUALE PAZIENTE
FOCAL POINT
Occhio Secco e Chirurgia della Cataratta e
Refrattiva
DOMENICO BOCCUZZI
Venerdì 30 Settembre 2016- Napoli
DOMENICO BOCCUZZI MD, PHD
CLINICA MEDITERRANEA - NAPOLI
NO FINANCIAL INTEREST
La superficie oculare riveste un ruolo di primaria importanza negli
interventi sul segmento anteriore perché:
• Il discomfort post-operatorio è causa di insoddisfazione del risultato
chirurgico
• Una importante alterazione del film lacrimale può compromettere la
visione soprattutto in pazienti che abbiano impiantato IOL Premium
• Compromettere la qualità della vita in pazienti sottoposti a chirurgia di
cataratta e refrattiva
Da queste cosiderazioni deriva la necessità
di dedicare attenzione alle condizioni della
superficie oculare prima,
durante e dopo
il nostro intervento chirurgico.
From: Dynamic Changes in the Tear Film in Dry Eyes
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.. 2005;46(5):1615-1619. doi:10.1167/iovs.05-0017
PSFs calcolato in differenti momenti dopo il blinking in paziente con dry eye. Ogni
immagine sottende 50 min di arco di campo visivo, diametro pupillare di 7 mm.
L’immagine retinica finale dipende anche dal contributo della superficie posteriore
della cornea,e del cristallino per la genesi delle aberrazioni
The Association for Research in Vision and Ophthalmology Copyright © 2016. All rights reserved.
Topography to Screen Refractive
Cataract Surgery Patients for OSD
By Cynthia Matossian, MD
L’irregolarità dei dischi di
placido è indicativa di una severa
alterazione della superficie
oculare da trattare prima della
chieurgia della cataratta
DRY EYE
Molto spesso i nostri pazienti riferiscono la comparsa di
sensazione di occhio
secco e di corpo estraneo
dopo chirurgia della CATARATTA, oppure PRK e LASIK
nonché comparsa di rossore
oculare e bruciore
ed alterazione della qualità della visione
La sensazione di corpo estraneo e’dovuta
ad uno squilibrio del film lacrimale
secondario ad irregolarità della superficie
Meccanismo dell’alterazione del film lacrimale
“secchezza” delle cellule
La mucina non può aderire e la
Il film si destabilizza aumentando
epiteliali corneali a seguito di
superficie corneale (idrorepellente)
l’evaporazione ed esponendo la
varie cause
è esposta
superficie corneale
Le cellule corneali danneggiate (perdita di
microvilli e glicocalice) si evidenziano come
zone secche durante il corneal staining
DRY EYE
Questo coinvolge
•
pazienti già
affetti da una patologia preesistente,
con un peggioramento della sintomatologia
•pazienti
precedentemente sani o senza evidenza
di sintomi prima dell’atto chirurgico
DRY EYE
Quali sono allora gli elementi responsabili della comparsa
di questa sintomatologia?
Quali sono i fattori predisponenti?
Come possiamo prevenire la comparsa dei sintomi oppure
ridurne la durata?
FATTORI IN CAUSA
CATARATTA
•Sito
di incisione
•Morfologia
del taglio
•Durata
dell’esposizione alla luce del microscopio
•Durata
del periodo di ultrasuoni
•Pre-esistenza
•Presenza
di dry eye
di patologie pre-esistenti
FATTORI IN CAUSA
PRK - LASIK
PRK
•Rimozione
•Danno
dell’epitelio corneale
al plesso nervoso superficiale dello stroma anteriore
LASIK
•Danno
del plesso nervoso con la creazione del FLAP
•Danneggiamento
delle Globlet cells indotte dal Suction Ring
COSA CONSIDERARE
?
•Aumentata
•Turnover
•Qualità
evaporazione del film lacrimale
rate
e osmolarità del film lacrimale
•Sensibilità
corneale
•t-BUT
•ST-1
(Shirmer Test -1)
•Altezza
del menisco lacrimale
•Evidenza
di sintomi
CONJUNCTIVAL CELLS
•La
cellule che popolano la congiuntiva sono di 2 tipologie:
•GOBLET
CELLS 
producono MUC5AC principale costituente dello
strato mucoso interno del film lacrimale
•CELLULE
SQUAMOSE NON CHERTINIZZANTI 
producono mucine
transmembrana (GLICOCALICE).
•Entrambe
producono elettroliti ed acqua e contribuiscono alla
formazione dello strato acquoso del film lacrimale
Dartt, D.A. Control of mucin production by ocular surface epithelial
cells. Exp Eye Res. 2004; 78: 173–785
MUCIN SECRETION
•La
secrezione mucinica delle Goblet cells è regolata da un arco riflesso
originato dai nervi sensitivi sulla cornea e sulla congiuntiva che attivano i nervi
parasimpatici che circondano le goblet cells stesse.
•Inoltre
numerosi neuromediatori sono in grado di modificare il ritmo di
secrezione delle globlet cells come acetilcolina, peptide intestinale vasoattivo,
EGF, PG-D, Leucotrieni (LTB4 LTC4, LTD4, LTE4), Istamina, IF-gamma e IL-4.
•
Dartt, D.A., Hodges, R.R., Li, D., Shatos, M.A., Lashkari, K., and Serhan, C.N. Conjunctival goblet cell secretion stimulated by
leukotrienes is reduced by resolved by resolvins D1 and E1 to promote resolution of inflammation. J Immunol. 2011; 186:
4455–4466
•
Contreras-Ruiz, L., Ghosh-Mitra, A., Shatos, M.A., Dartt, D.A., and Masli, S. Modulation of conjunctival goblet cell function by
inflammatory cytokines. Mediators Inflamm. 2013
L’alterazione dell’innervazione corneale e gli stimoli infiammatori
indotti dalle procedure chirurgiche sono responsabili di
•Alterato
funzionamento delle Globlet cell con induzione di dry-eye
•Irritazione
•Dolore
•Riduzione
•un
dell’acuità visiva
anomalo processo di cicatrizzazione
•aumentata
•
•
permeabilità epiteliale
ridotta attività metabolica.
Garcia-Posadas, L., Contreras-Ruiz, L., Soriano-Romani, L., Dartt, D.A., and Diebold, Y. Conjunctival goblet cell function: effect of
contact lens wear and cytokines. Eye Contact Lens. 2016; 42: 83–90
•
Massingale, M.L., Li, X., Vallabhajosyula, M., Chen, D., Wei, Y., and Asbell, P.A. Analysis of inflammatory cytokines in the tears of dry
eye patients. Cornea. 2009; 28: 1023–1027
•
Vroman, D.T., Sandoval, H.P., Fernández de Castro, L.E., Kasper, T.J., Holzer, M., and Solomon, K.D. Effect of hinge location on
corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis for myopia. J Cataract Refract Surg. 2005; 31: 1881–1887
Il dry-eye dopo chirurgia ( refrattiva LASIK) è temporaneo
e può migliorare in circa 3 mesi impiegando fino ad 1 anno
per raggiungere la condizione preoperatoria.
Talvolta la sitomatologia può impiegare fino a 18 mesi per
risolversi
•Kumano,
Y., Matsui, H., Zushi, I., Mawatari, A., Matsui, T., Nishida, T., and Miyazaki, M. Recovery of corneal sensation after myopic
correction by laser in situ keratomileusis with a nasal or superior hinge. J Cataract Refract Surg. 2003; 29: 757–761
•Vroman,
D.T., Sandoval, H.P., Fernández de Castro, L.E., Kasper, T.J., Holzer, M., and Solomon, K.D. Effect of hinge location on
corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis for myopia. J Cataract Refract Surg. 2005; 31: 1881–1887
Uno studio condotto sui pazienti sottoposti a
chirurgia della cataratta ha dimostrato che coloro i
quali avessero un t-BUT <10 sec
preoperatoriamente avevano un rischio
elevato
di sviluppare instabilità del film lacrimale nel postoperatorio.
Liu et al, 2002
NEL SOGGETTO NORMALE
IPEREVAPORAZIONE
Riduzione
componente
Iperosmolarità
acquosa
Aumento compensativo della lacrimazione
da parte delle Ghiandole Lacrimali
20
NEL SOGGETTO CON DRY EYE
IL SISTEMA NON HA PIÙ
RISERVE
21
Danno della superficie oculare
Ipoestesia
Iperevaporazione
Riduzione microvilli
delle cellule epiteliali
DANNO
INFIAMMAZIONE
GOBLET CELLS
22
•L’aumentata
evaporazione del film lacrimale ( responsabile del
bruciore per l’aumento dell’osmolarità) è evidente fino a circa
un mese dopo la chirurgia.
•La
causa potrebbe essere la destabilizzazione del film lipidico
provocata dal cloruro di benzalconio contenuto nei colliri utilizzati
nel post-operatorio
Khanal et all. 2007
I conservanti alterano il glicocalice del
film lacrimale precorneale
L’IPEROSMOLARITA’
•
Tossicità diretta sulla membrana cellulare
•
Genera risposta infiammatoria ed attiva le
METALLOPROTEINASI presenti sulla superficie oculare
•
Attivazione del circolo vizioso in grado di mantenere
l’infiammazione
TAKE HOME MESSAGE
•Studiare
il paziente nel pre-operatorio valutando i fattori di rischio
per l’insorgenza di dry-eye (alterazioni palpebrali, alterazioni del film
lacrimale etc.) decidendo il tipo di intervento da fare, l’accesso, la IOL
ecc
•Preparare
il paziente alla chirurgia correggendo eventuali
infiammazioni/infezioni palpebrali e congiuntivali e trattando il dry-eye
•Gestire
il paziente dopo la chirurgia con colliri monodose e con
sostituti lacrimali