Al SERVIZIO Pre.S.A.L. ASL Roma 4
Via Terme di Traiano 39/a 00053 Civitavecchia
(Marca da bollo)
Il Sottoscritto _________________________________________________ nato a_______________________________________
il _________________residente in (comune, provincia, via)__________________________________________________________
in qualità di ________________________________________________________________________________________________ _
della DITTA ________________________________________________________________________________________________
con sede legale (comune, provincia via) __________________________________________________________________________
partita IVA______________________________________ PEC _______________________________________________________
Recapiti telefonici ________________________________________________________________________________
RICHIEDE
(barrare la voce interessata)

ex art. 65 comma 2 Dlgs 81/08 e smi LA DEROGA PER ESIGENZE TECNICHE a destinare al lavoro locali
chiusi sotterranei o semi sotterranei

ex art. 65 comma 3 Dlgs 81/08 e smi IL CONSENSO per l'uso di locali chiusi sotterranei o semi sotterranei

ex art. 63, comma 1, allegato IV, punto 1,2,4 del Dlgs 81/08 IL CONSENSO, PER ESIGENZE TECNICHE,
per utilizzo a fini lavorativi di locali di altezza inferiore a metri …..........

la VOLTURA della precedente deroga/consenso rilasciata/o a ___________________________________
Per i locali
ubicati nel Comune di ______________________ in Via ______________________________________ N°____
destinati alla attività di: (indicare dettagliatamente e specificamente le attività previste nei locali per i quali si richiede
la
deroga,
così
come
individuati
nelle
planimetrie
e
non
l'attività
in
generale
della
ditta)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Allega alla domanda la documentazione di cui al successivo elenco (allegato 1) debitamente numerata
Le voci non numerate si considerino non allegate.
__________________________________
Firma del Legale rappresentante e timbro della Ditta titolare dell'attività
(Allegato 1)
Documentazione allegata
(numerare gli allegati)
scheda informativa ASL (scheda A);
 documento attestante la piena disponibilità dell'immobile (proprietà, contratto d'affitto ecc); 
relazione tecnica illustrativa dettagliata delle attività produttive e delle lavorazioni previste; 
 scheda ATTIVITA’SVOLTA PER SINGOLO LOCALE (indicare e numerare come in planimetria) e ADDETTI (Punto 10 della
scheda A)
scheda MACCHINE o dichiarazione di assenza di macchine ed attrezzature di lavoro (punto 11 della scheda A) 
scheda PRODOTTI - MATERIALI – AGENTI NOCIVI PREVISTI o dichiarazione di assenza di tali prodotti/materiali/agenti
(punto 12 della scheda A)
scheda REPILOGATIVA Prevenzione Incendi (punto 13 della scheda A) 
scheda REPILOGATIVA DOCUMENTO DI VALUTAZIONE DEI RISCHI (punto 15 della scheda A) 
Planimetria (in triplice copia) dei locali oggetto della richiesta in scala 1:100 con indicazione:




della dimensione complessiva dell’opera,
della percentuale di interramento,
della destinazioni d’uso dei singoli locali con relative misure lineari e di superficie netta,
della superficie finestrata apribile e non, con i rapporti di illuminazione ed aerazione naturali,
 dell’ubicazione degli impianti tecnologici, delle macchine e degli impianti (lay-out), di canne fumarie e di canne di
esalazione, degli impianti igienico sanitari,
prospetti in scala 1:100 di tutti i lati dell’edificio, 
sezioni in scala 1:100 (non meno di due sezioni significative) con l’indicazione dell’altezza netta dei piani (minima e media); 
Prevenzione incendi:

per le attività sottoposte ai controlli di prevenzione (categorie A, B e C, come individuate nell’Allegato I al DPR
151/11e smi) documentazione comprovante l'avvio dello specifico iter previsto per la categoria di appartenenza;
 per le attività non soggette a controllo del Comando provinciale dei VV FF indicare nelle planimetrie di cui al punto 1
le aperture, i distanziamenti, il sistema di vie d’uscita, i mezzi di spegnimento ed il sistema di segnalazione secondo
i simboli grafici di prevenzione incendi di cui al DM 30.11.1983; 
copia certificati di:

di agibilità dei locali con destinazione d’uso o titolo/comunicazione equipollente,
 allaccio alla rete idrica o copia della denuncia del pozzo alla Provincia con gli esiti delle analisi di potabilità dell’acqua
effettuata da struttura pubblica;
copia dichiarazione di conformità dell’impianto elettrico con copia del progetto dell’impianto elettrico nei seguenti casi:
a) superficie > 200 m2, e/o
b) tensione di alimentazione > 1000 V, e/o
c) potenza impegnata > 1,5 kW per ambienti soggetti a norme specifiche CEI (DM 37/2008, DPR 447/91), 
copia denuncia impianto messa a terra
copia dichiarazione di conformità di:

impianto termico

impianto idraulico

impianto di climatizzazione/condizionamento 
disegni del progetto dell’impianto/i di condizionamento/climatizzazione e relazione illustrativa delle caratteristiche termiche,
igrometriche, di qualità e movimento dell’aria (vedi Scheda B) SE ESISTENTE;
disegni del progetto dell’impianto/i di aspirazione localizzata e relazione illustrativa delle caratteristiche tecniche relative a
velocità di cattura, organi di captazione e ventilatore (vedi Scheda C) SE ESISTENTE;
copia comunicazione/autorizzazione/dichiarazione alla Provincia su emissione in atmosfera ex Dlgs 152/06 (SE RICORRE);
copia documento d’identità del richiedente;
 copia iscrizione CCIAA
attestazione del pagamento presso CUP aziendale dei diritti sanitari di Euro 134,10 (Codice AM 17.2) o tramite bonifico a
favore della Azienda ASL ROMA 4, già Roma F, codice IBAN: IT03A0100539040000000218000
n° 1 marche da bollo da 16,00 euro.
per la VOLTURA allegare esclusivamente i seguenti documenti
 copia della precedente deroga con dichiarazione di non avvenute variazioni strutturali e/o strumentali relative ai locali ed
all’attività già autorizzata a firma del richiedente la voltura;
copia documento d’identità del richiedente;
attestazione del pagamento dei diritti sanitari di Euro 134,10 (Codice AM 17.2) presso CUP o bonifico;
 n° 1 marca da bollo da 16.00 euro
SCHEDA INFORMATIVA (SCHEDA A)
1 - INFORMAZIONI GENERALI
esigenze tecniche per le quali si richiede la deroga/consenso:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Prevenzione incendi: Attività soggetta al DPR 1 agosto 2011 n. 151
no
compilare il punto 13 – PREVENZIONE INCENDI della presente scheda
sì
|_| categoria A |_| categoria B
|_| categoria C
Detenzione e impiego di gas tossici
no
sì
tipo di gas ______________________ quantità _____________
richiesta di autorizzazione alla detenzione e/o all’impiego
presentata
da presentare
Attività con rischio di incidenti rilevanti
no
sì
allegare copia della notifica o della dichiarazione
Installazione di serbatoi interrati compresi nel campo di applicazione del DM 20.10.98
no
sì
allegare scheda di registrazione
2 - STRUTTURA DEL LOCALE
descrizione dei materiali da costruzione e delle finiture
pavimenti
pareti
copertura
3 - ILLUMINAZIONE NATURALE (vedi relazione tecnica allegata)
4 - ILLUMINAZIONE ARTIFICIALE (vedi relazione tecnica allegata)
5 - VENTILAZIONE NATURALE (vedi alla relazione tecnica allegata)
6 - AERAZIONE ARTIFICIALE ed eventuale ASPIRAZIONE localizzata (vedi relazione tecnica allegata e schede
B/C)
7 - RISCALDAMENTO/CONDIZIONAMENTO/CLIMATIZZAZIONE (fare riferimento alla relazione tecnica allegata,
redatta secondo le indicazioni della scheda B)
Per gli impianti di aspirazione localizzata allegare i disegni di progetto, la relazione illustrativa delle caratteristiche t ecniche relative a
velocità di cattura, organi di captazione, ventilatore, tecniche previste per la manutenzione, sistemi di controllo qualità aria
8 - SERVIZI IGIENICO ASSISENZIALI E LOCALI ACCESSORI
E' presente acqua in quantità sufficiente per uso potabile?
Approvvigionamento idrico avviene
SI
|_| acquedotto pubblico
|_| rete idrica consortile:
|_| pozzo privato
I servizi igienici dispongono di acqua corrente calda? SI
Sono disponibili spogliatoi?
SI
NO
NO
NO
Servizi Igienici
n° docce
n° lavandini
n° wc
Spogliatoi
tipo e numero degli arredi
per uomini
Armadietti doppio scomparto N.
per donne
Altro
Servizi igienici destinati al pubblico
no
sì
per uomini n° _________ per donne n° __________
9 - ADDETTI
Dipendenti tempo
indeterminato
uomini
donne
Dipendenti Somministrati
uomini
Stagionali
donne
uomini
Totale
donne
N° attuali o
previsti
10 - ATTIVITA’SVOLTA PER SINGOLO LOCALE (indicare e numerare come in planimetria) e secondo lo schema
sotto riportato (da sviluppare ed allegare alla domanda)
N
locale o reparto
descrizione delle attività e delle attrezzature di lavoro (7)
addetti per mansione
attuali
previsti
10 - IMPIANTI E APPARECCHIATURE
Impianto elettrico
Potenza totale imp
senza progetto
con progetto (da allegare)
presentata
da presentare
Installazioni elettriche in luoghi con pericolo di esplosione o incendio
no
indicazione dei luoghi (zone e/o locali) __________________________________
indicazione dei prodotti o materiali pericolosi
________________________________
denuncia delle installazioni elettriche
Cabina elettrica di trasformazione
no
tensione massima kV ____________
presentata
da presentare
ad uso esclusivo della ditta
ad uso di più utenti
Carrelli elevatori trasportatori
no
elettrici n° ____________ GPL n° ____________ diesel n° ____________
Installazioni e dispositivi di protezione contro le scariche atmosferiche
no
denuncia dell’impianto di protezione (DPR 462/2001)
presentata
da presentare
PRESENZA di impianti, apparecchi, soggetti a collaudo/omologazione, verifiche periodiche (quali
sollevamento persone/cose, apparecchi a pressione).
no
sì quali__________________________________________*
apparecchi
*allegare documentazione attestante la prima verifica INAIL
11 - MACCHINE secondo lo schema sotto riportato (da sviluppare ed allegare alla domanda)
Rispondere SI /NO
SCHEDA MACCHINE
MARCA
TIPO
manuale
d’uso
marcatura CE /
dichiarazione di
conformità
libretto
manutenzione
12 - PRODOTTI - MATERIALI – AGENTI NOCIVI PREVISTI
secondo lo schema sotto riportato (da sviluppare ed allegare alla domanda)
indicare nella relazione tecnica le Misure di prevenzione e sicurezza adottate per evitare lo spargimento di liquidi o la
liberazione di gas volatili o il sollevamento di polveri.
Denominazione
commerciale(8)
Ditta produttrice
Deposito
Ubicazione
Quantità max
Lavorazione
Consumo max / g
Fasi di lavorazione
Sistema stoccaggio
(8) Allegare scheda tecnica di sicurezza, se prevista
13 - PREVENZIONE INCENDI (9)
secondo lo schema sotto riportato (da sviluppare ed allegare alla domanda)
misure per ridurre la probabilità di
insorgenza degli incendi
misure relative alle vie di uscita in
caso di incendio
attrezzature ed impianti
di estinzione
Compilare solo se l’attività non è compresa nell’elenco allegato al DPR 1 agosto 2011 n. 151.
Elementi costruttivi, aperture, distanziamenti, sistema di vie di uscita, mezzi di spegnimento e sistemi di segnalazione devono
essere riportati in planimetria adottando i simboli grafici di prevenzione incendi del DM 30.11.83.
Se l’attività è regolata da specifiche disposizioni tecniche di prevenzione incendi, la compilazione può limitarsi a dimostrare
l’osservanza di tali disposizioni.
(9)
14 - EMISSIONI IN ATMOSFERA
Autorizzazione alle emissioni in atmosfera
non è prevista alcuna emissione né modifiche quali-quantitative a quelle esistenti
impianti di emissione esistenti
riportare estremi della autorizzazione: n° ________ del ____________
allegare copia della comunicazione: n° ________ del ____________
nuovi impianti o modifica di impianti esistenti
allegare copia della domanda di autorizzazione
allegare copia della comunicazione
15 - RISCHI PER LA SALUTE E LA SICUREZZA secondo lo schema sotto riportato (da sviluppare ed allegare
alla domanda)
|_| Attività non in esercizio – Documento di Valutazione dei Rischi non elaborato
|_| Attività non in esercizio ma con “Rischi di natura chimica” - Elaborato documento di valutazione preventiva del rischio chimico
(allegato)
|_| Attività in esercizio – Elaborato documento di valutazione dei rischi di cui si allega scheda riepilogativa dei rischi, dei livelli di
esposizione e delle misure tecniche, organizzative e procedurali di prevenzione e protezione elaborate.
SCHEDA RIEPILOGATIVA DEL DOCUMENTO DI VALUTAZIONE DEI RISCHI
Tipologia di rischio
(ad esempio: rumore, vibrazioni,
chimico ecc.)
Livello di rischio
misurato o valutato
Misure tecniche, organizzative e procedurali di prevenzione e di
protezione (10)
(10)
Per gli impianti di aspirazione localizzata allegare i disegni di progetto, la relazione illustrativa delle caratteristiche tecniche relative a
velocità di cattura, organi di captazione, ventilatore e la scheda C.
16 Valutazione radon:
|_| già effettuata in data ____________
|_| da effettuare (entro 24 mesi)
Data ________________
_________________________________
Firma del Legale rappresentante e timbro della Ditta titolare dell'attività
Si Autorizza la raccolta dei dati personali al fine del rilascio dell'atto richiesto ai sensi dell'art. 13 del Dlgs
196/2003.
__________________________________
Firma del Legale rappresentante e timbro della Ditta titolare dell'attività
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Scheda A - Decreto 81 - Deroga art. 65