algoritmi spesso

Relazione progetto ENPROSS
primo gruppo Manchester maggio 2013
Riccardo Baldassini
Infermiere Pronto Soccorso CTO Firenze
Il progetto prevedeva un soggiorno di 2 settimane,dal 19 maggio al 1 giugno 2013, nella città di
Manchester allo scopo di apprendere il metodo di Triage del MTS sia nella sua applicazione
canonica intraospedaliera che in quella più recentemente allargata alla gestione per priorità delle
chiamate alla centrale del 999 (il 118 inglese).
Inoltre l'attività on job permetteva di osservare anche il management del paziente post-triage
nell'ottica prevista direttamente dal MTS di valutazione-codifica contemporaneamente di priorità e
di gestione per complessità assistenziale.
Il training si è composto di:
 1 giornata di lezione frontale sul sistema del MTS e sulla gestione dell'emergenza nel
sistema sanitario nazionale inglese (NHS);
 3 giornate di “tirocinio” osservazionale nel dipartimento di emergenza adulti nel Manchester
Royal Infirmary, con opportunità di seguire a rotazione il triage e la gestione del paziente
nelle tre aree di percorso interno denominate Amber, Green e Minor Injury Unit;
 1 giornata di “tirocinio” osservazionale nel dipartimento di emergenza pediatrico nel
Manchester Royal Infirmary;
 1 giornata di “tirocinio” osservazionale nella Minor Injury Unit di Altrinchan;
 1 giornata di “tirocinio” osservazionale nel dipartimento di emergenza dell'ospedale di
Stratford;
 1 giornata all'interno della centrale operativa del 999 con descrizione del sistema di gestione
dell'emergenza territoriale e del tipo di Triage telefonico che viene effettuato;
 1 giornata di debriefing e confronto sull'intera esperienza con i membri dell' ATLS Group di
Manchester
La preparazione nel periodo precedente alla partenza del progetto è stata costituita da un corso di 20
ore di lingua inglese in lezioni di gruppo con accento particolare al linguaggio tecnico necessario
all'interazione con i pazienti.
Inoltre è stato data ai partecipanti una copia dell'”Hanbook of MTS” in modo da poter studiare in
anticipo ( poco a dire il vero in quanto i manuali in lingua sono arrivati nei giorni immediatamente
precedenti alla partenza) la metodica di Triage.
Abbastanza “vaghi” sono stati gli obiettivi ufficiali relativi all'intera esperienza, per cui ho preferito
focalizzare la mia attenzione su aspetti limitati dell'attivita nei Dipartimenti di Emergenza.
In particolare sono stato guidato in parte da caratteristiche specifiche a me note in precedenza del
sistema di gestione dei pazienti nell'emergenza ospedaliera inglese, dall'altra dalla mia specifica
preparazione professionale che comprende il lavorare in un Pronto Soccorso specialistico
Ortopedico ed il partecipare con attività di formazione al Gruppo Formatori di Triage della Regione
Toscana, che è l'unica regione italiana a prevedere in triage intra-ospedaliero a 5 codici colori di
priorità.
Intendo quindi suddividere questa relazione in base alle seguenti categorie di osservazione:
1. aspetti generali relativi al sistema sanitario inglese rispetto a quello italiano, per quanto da
me conosciuto;
2. confronto tra il metodo di triage del MTS e della Regione Toscana;
3. analisi del sistema di gestione in autonomia a parte dell'infermiere del paziente afferente alle
Minor Injury Unints (MIU), in particolare nell'ottica di un confronto con la metodica del See
& Treat attualmente in fase di sperimentazione in toscana;
4. aspetti che posso solo definire “di antropologia professionale” con un confronto a carattere
semi-ludico tra il modus lavorativo in Inghilterra ed in Italia
1.Il sistema sanitario inglese e la gestione dell'emergenza
Il National Healt Sistem è il sistema sanitario inglese.
È a carattere pubblico e prevede la completa gratuità delle prestazioni, con un medico “di famiglia”,
il General Pratictioner cui è demandata l'asistenza di base, che si interfaccia in modo abbastanza
stretto con le strutture ospedaliere e specialistiche.
La figura dell'infermiere ha possibilità di avanzamento di carriere legate all'anzianità di servizio
all'interno della singola unità operativa ed insieme ad una formazione specifica e certificata, fino ad
arrivare a livelli di autonomia professionale importanti.
In particolare nei dipartimenti di Emergenza sono necessari almeno due anni di anzianità prima di
poter cominciare a svolgere la funzione di triage, per poi proseguire con livelli di competenza
superiori fino all'autonomia del Nurse Practitioner, abilitato al trattamento in completa autonomia
delle lesioni “minori”, dove per minore si intendono tutte le problematiche relative agli arti e le
lesioni traumatiche “superficiali” di tutto il corpo.
Un ulteriore livello professionale per l'infermiere è costituito dalla possibilità di diventare un
Clinical Nurse, formato ed abilitato a trattare in autonomia patologie “minori” di tuti i distretti
corporei ad eziologia non specificatamente traumatica.
Esiste oltre a quella medica ed infermieristica una terza figura, quella del Paramedico, che non
corrisponde propriamente a quella del nostro personale di supporto; si tratta di personale formato ad
eseguire anche interventi tecnicamente abbastanza complessi a seconda del livello di competenza e
di abilitazione in grado di eseguire in autonomia prestazioni su base di protocolli definiti.
Recenti innovazioni della normativa hanno in parte rivoluzionato il modello organizzativo ed i
criteri di valutazione dei Dipartimenti di Emergenza inglesi.
Stringenti limiti temporali sono stati decisi con l'obbligo per le strutture di processare almeno il
98% dei pazienti afferenti ai Pronto Soccorso in sole 4 ore, salvo al non rispetto degli obiettivi una
ispezione della struttura da parte direttamente dal ministero con coinvolgimento del personale a tutti
i livelli.
Ovviamente,anche se non in maniera troppo esplicita, sono stati fatti richiami alla necessità di
limitare la spesa sanitaria, sia intervenendo sul costo del personale che su quello dei presidi; inoltre
la prevenzione di ogni possibile complicanza iatrogena, per motivi anche di ricaduta economica, ha
portato all'utilizzo di protocolli Evidence Based che per il nostro modo di lavorare sono forse anche
troppo “chiusi”.
Questo ha portato da una parte al tentativo di anticipare per quanto possibile l'inizio delle procedure
diagnostiche e gli interventi terapeutici limitandone contemporaneamente in maniera stringente i
criteri di applicazione, dall'altra a dimettere pazienti non completamente definiti vuoi col ricorso a
strutture di osservazione breve vuoi con una vera e propria dimissione anticipata con un aumento di
rischio per il singolo paziente.
Essendo tutto il sistema basato sul concetto di Safety per il paziente questo rappresenta forse un
colpo non da poco, evidenziato dal fatto che le persone si ripresentano con una frequenza
significativa nei PS lamentando una non soluzione del loro problema nell'intervento precedente.
Inoltre può essere visto, affermazione questa da me fatta anche ai responsabili dell'ATLS di
Manchester e da loro in parte condivisa, come un ritorno ad un passato in cui il PS fungeva da
volano di ricovero verso strutture in cui si svolgeva il trattamento vero e proprio, verso le vecchie
Astanterie, quando il concetto stesso di medicina d' urgenza tempo-correlata prevede un maggior
impegno in questo senso dei Dipartimenti di Emergenza.
Inoltre il tentativo di alleggerire comunque il carico di lavoro dei PS, per l'impegno puramente
numerico dei casi e per il costo maggiore che ha qualsiasi trattamento effettuato in un DE, ha dato il
via ad una serie di percorsi di tipo Fast-Track individuati direttamente in sede di triage, che vanno
dall'utilizzo delle Minor Injury Units ad un triage out mascherato, nel senso che il paziente viene
rimandato al General Practitioner ma nel rispetto del concetto di Safety è stata creata una
postazione di GP a fianco del PS, che può essere gestita anche da un Clinical Nurse.
Il numero di accessi ai PS è comunque in continuo aumento, sia per le cause più semplicemente
immaginabili quali l'invecchiamento della popolazione e la mutata percezione del concetto di salute,
sia perché la normativa citata innanzi obbliga l'assistenza di base, GP o CN, a dare risposte al
cittadino in tempi rapidissimi, anche per quello che concerne l'esecuzione di esami semplici o
consulenze specialistiche.
Il tentativo in questo senso di creare postazioni di “medicina di base” anche in luoghi ad alta
frequentazione quali centri commerciali o stadi non ha dato i benefici sperati, ed in Inghilterra come
in Italia la popolazione identifica il PS come il luogo in cui può trovare sempre in tempi rapidi e con
un alto livello di competenza risposte alle sue necessità sanitarie.
I GP, nel tentativo di essere richiamati alla loro responsabilità assistenziale, ricevono per i pazienti
che più frequentemente si rivolgono ai DE una informativa scritta da parte della struttura
ospedaliera onde stimolarli ad una loro presa in carico del malato.
In breve si assiste al tentativo politico di provvedere all'accresciuta richiesta di salute, in un senso
molto vicino a come viene definita dall'OMS, utilizzando le strutture già esistenti o creandone di
nuove cercando nel contempo di limitare le spese il più possile.
Il tentativo ricorda altri fatti anche più modestamente in casa nostra, mi riferisco nello specifico alla
regione Toscana.
I Punti di Primo Soccorso hanno avuto vita breve ed utilità dubbia, sia in Toscana 10 anni fa che nei
risultati attualmente in valutazione in Inghilterra.
Attualmente la nuova normativa prevede una futura creazione di ambulatori che dovranno riunire
più Medici di famiglia con la possibilità di eseguire esami semplici, affiancati si spera anche da
quegli infermieri che sul territorio potrebbero veramente cominciare a fare un po' di differenza, in
un modello che richiama abbastanza quello attualmente in uso in UK dove però i risultati sono non
del tutto soddisfacenti.
La sperimentazione del See & Treat oramai in Toscana è stata ampliata nel numero delle strutture
coinvolte, con un ottimo risultato dal punto di vista “politico” nel dare visibilità alla legittima
richiesta di indipendenza della professione infermieristica, dubbio per quel che riguarda la ricaduta
sul peso del carico di lavoro nei PS.
La vera forte differenza sta nel sistema di controllo del raggiungimento degli obiettivi;
dove in UK si assiste ad un tentativo della struttura di perseguire gli obiettive di legge, a tutti i
livelli e con la partecipazione dei lavoratori sanitari di tutte le categorie ( e quindi evidentemente
questi devono essere motivati sia dal punto di vista economico che da quello del riconoscimento
“sociale”del lavoro svolto) con un controllo centrale importante in caso di fallimento, in Italia si
trova una resistenza continua a qualsiasi ipotesi di cambiamento con una testa che tenta di far
applicare (spesso bisogna dire in modo acritico e farraginoso) modelli clinici ed assistenziali non
ben digeriti.
Da una parte c'è una continua lotta tra professioni che lavorano “l'un contro l'altra armate”,
evidenziando la loro immaturità professionale vuoi che siano realmente recenti vuoi che si tratti
dell'antica e nobile arte medica, nel tentativo di coltivare il loro orticello;
dall'altra si vede una non chiara visione da parte della dirigenza organizzativa del modello di
sviluppo verso cui si vuol far muovere l'organizzazione sanitaria, con ordini a volte contrastanti, la
mano destra che non sa cosa fa la sinistra ed il tentativo di importare, verrebbe da credere con un
traduttore automatico, nella realtà italiana modelli in uso in realtà sanitarie e sociali completamente
diverse dalla nostra;
infine il non coinvolgimento dei professionisti a livello decisionale alto ed in contemporanea il non
riconoscimento né economico né sociale del loro operato che porta ad una diffusa tendenza a
lavorare al “minimo sindacale” e ad osteggiare qualsiasi proposta di cambiamento
indipendentemente dalla sua reale validità.
2.Triage: il metodo Manchester e quello Toscano
Ad oggi esistono diversi sistemi di triage ospedaliero nel mondo, alcuni dei quali hanno un “peso”
maggiore in quanto meglio o più a lungo applicati; tutti cercano, nella necessità di regolamentare gli
accessi ai Dipartimenti di Emergenza quando sovraffollati, di standardizzare le procedure di
valutazione in modo che queste siano omogenee, ripetibili e sicure.
Tra questi il Manchester Triage System è in europa quello che possiamo considerare il leader.
Stratifica i pazienti in cinque codici-colore (in ordine di priorità decrescente red, orange, yellow,
green e blue) utilizzando per la loro valutazione 50 algoritmi che identificano i principali problemi
per sono in genere richieste le prestazioni del pronto soccorso.
Numerose sono le ripetizioni, essendo spesso presenti algoritmi modificati per adulto-bambino, e
sono inclusi algoritmi specifici per la maxi-emergenza evidentemente non elaborati in autonomia a
Manchester ( il sistema START-SORT che origina dal SIEVE della NATO, a ribadire l’origine
militare del concetto stesso di triage sanitario).
Peculiare l’attenzione alla collaquialità con cui sono titolati i singoli algoritmi,
dall’”apparentemente ubriaco” al “paziente che non si sente bene” o “genitori preoccupati”; in
effetti l’attenzione al non-utilizzo del gergo medico è costante in GB e si è volutamente cercato di
utilizzare i termini quotidiani con cui spesso il paziente descrive la sua sintomatologia.
L’ algoritmo generale prevede di esaminare il paziente screenando progressivamente dal peggio al
meglio le condizioni di presentazione utilizzando prima degli indicatori aspecifici, “general
discriminators”, validi indipendentemente dal tipo di problema di presentazione, che se positivi
inquadrano immediatamente una situazione potenzialmente compromessa del paziente.
I singoli algoritmi “per problema” utilizzano invece una serie di indicatori specifici, “specific
discriminators”, che assumono rilevanza particolare a seconda del problema per cui il paziente di
presenta al DEA.
I valori dei parametri vitali possono costituire degli indicatori specifici, andare quindi ad incidere
sull’attribuzione del codice colore per singolo problema, e non indicatori aspecifici.
Il dolore, misurato con quello che è conosciuto come “regolo di Manchester” concorre
all’attribuzione del codice ed il suo trattamento è parte integrante dell’attività di Triage.
Una rapido inquadramento anamnestico guida sia la ricerca del problema principale che
l’attribuzione in un secondo tempo del codice colore.
Una breve ma accurata visita viene effettuata per cercare segni patognomonici facilmente
evidenziabili.
L’accettazione amministrativa delle persone che arrivano a piedi è svolta da personale laico che in
pratica esegue un vero e proprio triage di bancone.
Inserito il paziente tra le persone presenti in EC attribuisce, credo provvisoriamente ma non ho
notato molte variazioni, un problema di presentazione scelto tra quelli elaborati dal MTS, invia il
paziente direttamente all’interno dell’unità operativa con un cartello in mano (!!! un po’ “grezzo”
ma molto funzionale come sistema, lo vedono tutti!) nel caso sia prevista l’esecuzione di un ECG
quanto prima e provvede all’osservazione dei pazienti in attesa, sia della chiamata per l’attribuzione
del codice-colore sia per la visita o l’esecuzione di un esame.
L’attesa per essere presi in carico dall’infermiere di triage a volte è veramente molto lunga, anche
45 minuti non ostante abbiano un tipo di organizzazione per cui quando l’attesa si prolunga il
personale di triage viene automaticamente raddoppiato.
Il paziente dopo l’attribuzione del codice attende in sala d’attesa per la visita o per ulteriori esami,
qualora però si renda indicato il trattamento in un’area diversa dalla Green, dedicata ai codici
minori, l’infermiere prende contatto con un’area diversa ed accompagna il paziente.
Esistono molte strade “alternative” al trattamento in EC, fast tracks specialistici per oculistica ed
otorino, o l’invio al medico generico in un ambulatorio attiguo al Pronto Soccorso; qualora si tratti
però di nuovo accesso per problemi già trattati senza successi in EC o dal GP si preferisce far
seguire il paziente dal Pronto Soccorso anche per problemi minori, in un’ottica di Safety nei
confronti del singolo paziente.
Visti i problemi legali legati al tempo di permanenza in EC del paziente, nel caso di traumi degli
arti, l’infermiere di Triage, dopo una valutazione clinica approfondita (lo sottolineo, non
superficialmente ma dopo una vera e propria visita di tipo ortopedico) può anticipare la richiesta di
esami radiologici per segmenti fino al polso per l’arto superiore e fino alla caviglia per quello
inferiore.
Il trattamento dei pazienti che arrivano in ambulanza è invece facilitato dall’interconnessione
strettissima tra il sistema extarospedaliero e l’EC.
Uniformità di liguaggio e di protocolli, uniformita di materiali, comunicazione tempo-zero tra
l’extra e l’intra ospedaliero, certificazione dei tempi di attesa delle ambulanze in EC, tutto concorre
ad evitare da una parte la sosta prolungata dei mezzi, dall’altro l’impossibilità per l’infermiere di
Triage di predersi cura del paziente.
In questo caso un’accettazione “amministrativa” di minima è svolta dall’infermiere per essere poi
completata da personale addetto.
I pazienti rimangono in attesa in zona Triage sotto l’osservazione diretta dell’infermiere se
necessitano di un trattamento in Amber Zone (zona in cui sono trattati i codici Orange o la maggior
parte dei codici Yellow), eseguono ECG ed esami ematici quando previsti (c’è un’apposita tabella
indicante il tipo di esame da effettuare a seconda del codice e del problema di presentazione) e
vengono attivati i percorsi specifici per patologie particolari, dalla frattura d’anca (su clinica) allo
stroke.
L’accesso alla Red Zone può essere diretto su all’erta del sistema del 999 o tramite invio da parte
del triage per pazienti allettati.
Nulla osta all’invio dei pazienti giunti in ambulanza al trattamento in Green Zone quando previsto
dal protocollo dei percorsi interni sopra descritto.
Non ostante differenze, a volte anche notevoli, nell’attribuzione del codice colore, il Sistema
Toscano è nei suoi tratti essenziali simile all’MTS.
Su cinque codici-colore (in ordine di priorità decrescente rosso, giallo, verde, azzurro e bianco)
sono distribuiti i pazienti che accedono al Pronto Socorso, inquadrati anche in base ad algoritmi
specifici elaborati per 19 “problemi principali” e con l’ausilio decisionale di un algoritmo
“generale” che è lo stesso utilizzato nell’elaborazione dei singoli algoritmi specifici.
Anche nel ST si trovano indicatori aspecifici e specifici di priorità vitale e di urgenza che
concorrono, con la valutazione del dolore ed una raccolta anamnestica, all’attribuzione del codice.
Le differenze fondamentali tra i due sistemi sono a mio parere riscontrabili in due punti principali,
tra loro legati:
 Il ST attribuisce alla componente anamnestica un’importanza enormemente superiore
rispetto al MTS, che si basa molto di più sul quadro di presentazione, e di conseguenza tiene
conto in maniera importante della possibile evoluzione peggiorativa delle condizioni
generali del paziente
 Il MTS comprende come parte del metodo la gestione del paziente per intensità
assistenziale, il management, individuata in maniera “automatica” da uno schema
decisionale che rimanda, incrociando colore e problema di presentazione, il paziente all’area
idonea di trattamento( individuata fra Resuscitation Area, Major Assessment, Minor Injuries
provision, Primary Care Emergency Center e vari ambulatori specialistici collegati
direttamente all’EC)
In pratica la differenza più importante è la gestione del paziente dopo che gli sia stato attribuito il
codice di priorità; è evidente che la certezza dei tempi di presa in carico da parte della strttura
dell’EC contribuisce alla possibilità di dare minor peso alla componente evolutiva potenziale per
concentrarsi sul quadro clinico in atto.
Ne emerge a mio avviso il nocciolo dei problemi dei nostri Pronto Soccorso, la mancanza di
percorsi regolamentati e condivisi a livello più ampio della singola struttura, a loro volta dii difficile
elaborazione per la disparità enorme delle struture ospedaliere .
Questo fa si che ad una frattura esposta, per andare ad un caso macroscopicamente “dividente” i due
sistemi, possa essere attribuito un codice Yellow ( da noi Verde);
la destinazione comunque all’area di trattamento Orange, o Major Assessment, in tempi ragionevoli
permette di prendere atto dell’assoluta “tranquillità” del paziente al momento, mentre all’interno
dell’area di Triage il personale di supporto inizia automaticamente tutte quelle procedure
(incanulamento periferico, prelievi ematici, ECG, RX, allertamento dei Nurse Practitioner
specificamente formati) che in Italia sono effettuati in area Triage solo a macchia di leopardo e su
singoli procedure aziendali, da cui la necessità di provvedere ad un sistema di codifica molto più
“stringente”.
Vale la pena accennare in maniera più approfondita al sistema del 999 del NHS.
Il sistema di gestione dei mezzi è affidato a due distinte unità operative, una si occupa della parte
sanitaria e decide necessità e tempi legati all’intervento, l’altra si occupa della gestione pratica dei
mezzi: tempi, area di competenza, spostamenti per coprre il territorio e simili.
La chiamata di attivazione è ricevuta da personale laico adeguatamente formato che sulla base di
un’intervista guidata decide se inviare un mezzo in codice Red o Orange oppure gira la chiamata al
personale Paramedico che gestisce tutta la parte “sanitaria” della chiamata.
Rispondono Paramedici esperti e formati in maniera specifica, secondo il sistema di formazione ed
ascesa nella carriera ch eaccomuna tutti i ruoli nell’NHS.
Questi gestiscono nell’immediato le chiamate classificate come Yellow o meno, oppure richiamano
la persona che ha richiesto l’intervento qualora dopo tempi brevi (minuti) non sia stato possibile far
giungere sul posto un mezzo sanitario.
Attraverso un algoritmo decisionale che adotta la ricerca delle stesse problematiche del MTS (per
questo diventa poi semplice il passaggio dal mezzo all’EC) sono in grado da una parte di attribuire
un codice-colore in maniera del tutto sovrapponibile alla valutazione intraospedaliera (con l’ovvia
riserva che non possono vedere il paziente), dall’altra con una seconda chiamata sono spesso in
grado di diminuire il livello di urgenza dell’intervento, che viene declassato o eliminato del tutto.
Per la centrale operativa, che lavora su un territorio sovrapponibile a quello dell’intera Toscana, e
possibile sia shiftare le chiamate non urgenti ad una linea di “consigli sanitari” qualora sia stato
possibile evidenziare una non-urgenza, e quindi la non necessità di un trasporto costoso in
ambulanza, sia abortire l’intervento quando il mezzo sia giunto sul sito di intervento richiesto ed i
paramedici abbiano evidenziato la stessa situazione di non urgenza; hanno la possibilità di negare il
“servizio taxi” che spesso è quello richiesto dall’utente.
3.Minor Injuries Units e See&Treat Toscano
La carriera professionale di un infermiere non si può limitare al cambiare lavoro e passare a ruoli
organizzativi; si perdono così patrimoni di sapere che non hanno più possibilità di essere espressi se
non dai pochi che hanno la fortuna e la capacità di entrare nel mondo della formazione ma che in
breve perdono di vista l’aspetto “pratico” della professione che solo il contatto quotidiano col
paziente può dare.
Non saranno certo questi nobili motivi ad aver portato l’NHL a creare un sistema di avanzamento
per i Nurses in grado di mantenere “sul campo” gli infermieri anziani motivandoli e dando loro nel
contempo maggiori responsabilità, quanto più verosimilmente le economie che si rendevano
possibili col togliere ai medici all’interno delle EC attività importanti dal punto di vista numerico
ma “semplici” dal punto di vista della diagnosi e del trattamento; si ottiene così insieme di
risparmiare risorse economiche, motivare infermieri e medici, diminuire i tempi di attesa.
Tutto quello che cade nel problema di presentazione etichettato come “limb problem” e parte di
quello che può ricadere in “Wounded” sono gestiti all’interno della Green Area da un Nurse
Practitioner, appositamente formato e certificato (e pagato) per saper trattare in prima battuta
problemi ortopedici e traumatologici fino all’articolazione dell’anca e della spalla e ferite
superficiali su tutto il corpo.
Il trattamento, in completa autonomia, comprende visita, accurata ed in grado di giustificare la
richiesta di indagini successive di conferma, richiesta di esami RX, lettura dell’esame effettuato,
diagnosi e terapia medica, con pochi farmaci, soprattutto FANS ed antibiotici, il cui uso è
rigorosamente protocollato.
Nell’economia dell’ EC si tratta di pazienti che vengono presi in carico dal primo libero tra i medici
dell’area Green ed il NP, ma in genere i medici sono occupati a seguire i casi più “medici” e quindi
la quasi totalità di questo tipo di problema ( che a occhio è circa il 20-25 % dell’attività di un Pronto
Soccorso) è in carico all’infermiere.
Il trattamento può ovviamente essere definitivo o richiedere una visita specialistica, che però viene
così ad essere procrastinata dopo un primo trattamento di messa in sicurezza praticato dal NP,
perdendo così la caratteristica di trattamento di urgenza per quello di una normale e programmabile
attività ambulatoriale.
Esiste anche per i fisioterapisti la figura del Practitioner, che esegue trattamenti a carattere di non
urgenza e follow-up, può prescrivere (ed eseguire ne caso di Ecografie muscolo-tendinee) esami di
secondo livello come TC ed RM e che all’interno della EC segue gli stessi casi del NP
sovrapponendosi a lui quando libero dalla sua normale attività.
All’esterno dell’ospedale, sparse sul territorio, esistono delle Minor Injuries Units che seguono
patologie del tipo sopra descritto attraverso il solo personale infermieristico.
La struttura, dotata di parte amministrativa e radiologica dedicata, è gestita da NP che eseguono le
attività sopra descritte ed inviano all’attenzione dell’ospedale i problemi che esulano dalla loro
competenza.
È necessario sottolineare l’estrema accuratezza della parte clinica; non solo si esegue un’anamnesi
accurata per evitare trabocchetti, ma la visita “ortopedica” è veramente completa, forse, per me che
sono abituato a vedere lavorare ortopedici tutto il giorno, la cosa che più mi ha colpito.
Vengono cercati tutti i segni clinici di lesioni anche le più particolari e meno frequenti.
Il trattamento però nel caso di patologie più serie di una semplice distorsione si limita alla semplice
immobilizzazione in stecca gessata o tutore, tra l’altro di confezionamento abbastanza
“approssimativo”( questa me la dovete concedere), senza che sia possibile ridurre fratture o
lussazioni.
In questo senso sorge spontanea la domanda se tutte le capacità che porta con se l’anzianità di
servizio in un Pronto Soccorso, tra le quali figurano sicuramente quelle di ridurre fratture e
lussazioni, siano valorizzate da un’attività di questo tipo, o se non si tratti piuttosto di un altro nonmodo di far carriera?
Sicuramente c’è la soddisfazione di seguire un paziente nell’intero percorso all’interno dell’unità
Operativa ed un riconoscimento economico, ma, e sono impressioni legate ad un colloquio
prolungato con NP particolarmente disponibile e contemporaneamente affidabile dal punto di vista
professionale, responsabile di una MIU, questo limite alla attività per quanto concerne il trattamento
di lesioni anche solo leggermente complesse è avvertito con fastidio; con la solita conclusione che i
più “motivati” cercano di allargare il loro campo di competenza scappando in professioni
“parallele” come fisioterapista o osteopata.
La regione toscana, richiamandosi esplicitamente al sistema inglese, ha istituito da pochi anni,
prima in via sperimentale in pochi centri ospedalieri e poi allargando via via i Pronto Soccorso
coinvolti, un’attività denominata di See&Treat dove pazienti selezionati in fase di Triage sono
trattati in modo completamente autonoma da personale infermieristico appositamente formato.
I limiti all’espressione delle capacità del singolo infermiere dati dalla legislazione italiana sono
ancora più ampi di quelli che avvertono i professionisti inglesi.
Non è questa la sede per analizzare pro e contro di questoa nuova possibilità di crescita
professionale autonoma per gli infermieri.
Preme invece sottolineare la assoluta linearità del percorso dal Triage alla MIU negli ospedali
inglesi, dove automaticamente il NP si sostituisce al medico nel trattamento del paziente, attraverso
procedure condivise e rispettate da entarmbe le figure professionali;
laddove in Toscana si assiste a pazienti trattati “meglio”, o meno superficialmente, dagli infermieri
in quanto su basi protocollari ben definite, ma ad una procedura di “Triage parallelo” per i pazienti
inviati al S&T, in quanto il trattamento, in teoria una forma di Fast Track, viene ad essere
formalmente privo di un codice-colore, e quindi quasi come se fosse eseguito da una struttura
“altra”.
Però è solo l’inizio,e tutto sommato è un bell’inizio!
4.Notazioni antropologiche sul personale inglese
Da quel che si può capire in pochi giorni di osservazione il modo di lavorare negli ospedali inglesi
risente molto di alcune caratteristiche che potremmo scherzosamente definire “antropologiche”;
senza cadere nei soliti stereotipi da una parte si nota un approccio dell’utenza al servizio pubblico
molto “rispettosa”, dall’altra l’organizzazione ed il modo di porsi del personale è molto “militare”.
È indubbio che l’utenza delle EC sia molto “british” nel suo approccio al servizio.
Le rimostranze sono in genere rimandate ad un secondo tempo, evitando di cadere in discussioni
immediate per lasciar posto a reclami scritti circostanziati inviati direttamente alla struttura.
Da una parte la certezza di un limite al tempo di attesa (definit per legge), dall’altra l’abitudine alla
“coda”, un tempo regolamentata per legge anche questa ma adesso introiettata nel comportamento
quotidiano, porta ad avere una sala d’attesa relativamente calma (sarà poi così? Ci sono ovunque
poster che diffidano dall’aggredire il personale in servizio, medicherie con serrature per isolare
pazienti pericolosi, un’alto afflusso di pazieni che abusano di alcool…).
Anche l’abitudine di parlare col paziente un linguaggio assolutamente non-tecnico aiuta a
tranquillizzare l’utenza e smussa gli attriti.
Inoltre si osserva, forse solo quando si tratta della struttura ospedaliera, una certa forma di
“rispetto” nei confronti degli operatori, con un riconoscimenti di tutti i livelli di professionalità
coinvolti che a volte da noi manca.
L’organizzazione del personale risente in maniera evidente della tradizione militare di tipo
anglosassone in più di un modo.
Innanzitutto il sistema della carriera per anzianità e formazione, i gradi stessi che identificano anche
visivamente gli avanzamenti e le responsabilità, un certo “nonnismo” paternalistico osservabile nei
più anziani nei confronti dei più giovani non possono che far pensare ad una organizzazione
militare.
Il rispetto per i diversi ruoli, per l’importanza anche del lavoro “logistico”, è presente in modo non
formale e “politicamente corretto” ma in modo sentito, per cui tutte le persone che lavorano in un
ambito si sentono coinvolte nell’intera attività; attività che tra l’altro sono talmente protocollate che
non potrebbero procedere senza questo riconoscimento.
Di stampo tutto anglosassone, sempre di origine militare ma in un modo ancora più sfumato, è quel
particolare rispetto per la truppa che fa si cha accanto ad un generale sia sempre un sergente; chi
svolge un lavoro diverso ma con la stessa finalità ultima ha un punto di vista che può essere più
utile per reggiungere l’obiettivo rispetto a che la pensa come il capo.
Forse questa è la forza maggiore, la capacità di “ascoltare” altre professioni senza chiudersi e senza
che si tratti di un atto puramente formale.
Assieme alla capacità di remare tutti insieme nella stessa direzione una volta presa un decisione; se
poi si rivela sbagliata ci sarà il tempo per correggerla, visto che esistono sempre automatismi di
verifica e correzione, ma almeno quel modello di attività verrà esplorato uin modo omogeneo e
….scientifico direi.
Sarebbe carino che chi affronta adesso questa esperienza provasse a partecipare ad un audit su
problemi di triage.
Le verifiche sono frequenti e pongono il dubbio sia sull’operato di chi ha effettuato la prova sia, ed
è forse la cosa più importante, sulla bontà del metodo.
Continuano costantemente a cercare di migliorare un sistema che forse in altre realtà verrebbe dato
per immutabile basandosi su quanto accade nel “mondo reale”, forse questo è insegnamento più
grande che si può ricevere: non si finisce mai di imparare, soprattutto dal paziente.