VII Congresso Regionale SIMEU Lombardia
Varese 22 settembre 2011
Analgesia loco-regionale degli arti
Dr. Carlo Concoreggi Resp. Osservazione Breve Intensiva Spedali Civili Brescia
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Sommario
• Strategia di trattamento del
dolore
• Indicazioni e controindicazioni
• Preparazione, tecniche ed
esecuzione
• Effetti collaterali ed eventi
avversi
• Consigli utili
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Dolore e trauma
• lesione diretta
• fratture o lussazioni con
dislocazione dei segmenti ossei,
• contrattura muscolare
• compressioni dirette nervose
• fenomeni ischemici concomitanti
• stato d’ansia
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Le origini
• R. Monteleone Medicina
d’urgenza 1949
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Strategia di trattamento
• entità del dolore misurato con scala
analogica o numerica (VAS o NRS)
• gravità ed estensione della lesione
• presenza di traumi concomitanti
• anamnesi patologica remota e
farmacologica del paziente
• età e stato psicologico del paziente
• tempi di trattamento definitivo.
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Controindicazioni ad ALR
Legate al paziente:
• trauma maggiore
• sedi multiple di lesione
• anamnesi non nota o
sicura
• alterazioni dello stato
di coscienza
• l'agitazione
• tempi di trattamento
definitivo molto brevi
Valutare anestesia generale ancora in
fase diagnostica
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Controindicazioni ad ALR
Legate all’organizzazione:
• mancanza di un team sia medico che
infermieristico esperto
• indisponibilità di adeguate attrezzature,
presidi e farmaci
• non immediata disponibilità di un
anestesista rianimatore o di un medico
addestrato a manovre rianimatorie
• assenza di procedure condivise e di
adeguata formazione
• assenza di tempo
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Indicazioni
• dolore medio o severo
• lesioni localizzate o distali
• prima di manovre dolorose (riduzione
di fratture o lussazioni distali, per
posizionare fili di trazione, nella
sutura di ferite superficiali e
profonde, fino al piano tendineo e
fasciale)
utilizzato dal medico d'urgenza o dall'ortopedico
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Scelta ideale
• amputazioni o subamputazioni distali
(prevenzione della sindrome dell'arto
fantasma)
• lesioni da schiacciamento
• lesioni che prevedono trattamenti
differiti e trasferimenti a centri
specializzati (catetere perinervoso)
• età pediatrica per ridurre
precocemente ed efficacemente il
dolore nelle fratture di arti superiori
e inferiori.
utilizzato da specialista con esperienza
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Preparazione
• verificare lo stato di digiuno del
paziente
• effettuare un adeguato supporto
d'aiuto informando e assistendo
il paziente
• provvedere al riscaldamento e
alla normotermia
• provvedere all'immobilizzazione
precoce
• verificare deficit nervosi
preesistenti
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Tecniche
• Topiche per contatto
• Per infiltrazione
• Endovenosa retrograda
• Blocchi nervosi
• Anestesia spinale ed
epidurale
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Infiltrazione
• Scegliere una bassa concentrazione di
anestetico (diluire)
• Iniettare in cute sana in sede
prossimale o intorno al punto da
anestetizzare
• Utilizzare aghi sottili, iniettare
lentamente
• Attendere il tempo di onset
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Endovenosa retrograda
• Arto superiore (no
ferite)
• Doppio laccio
• Lidocaina 0,5% fino a
30 ml
• Onset di 15-20 minuti
• L’azione scompare con
l’asportazione del
bracciale
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Blocchi nervosi
• Infiltrazione perinervosa
• Utilizzare un elettrostimolatore
• Sfruttare l’immagine ecograrfica
• Utilizzare aghi a bisello corto
• Non iniettare se
dolore o reflusso ematico
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Blocchi nervosi
• Arto superiore: interdigitale,
radiale, ulnare, mediano, plesso
per via ascellare e
interscalenico
• Arto inferiore: piede, sciatico
al poplite, femorale all’inguine.
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Arto superiore
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Arto superiore
Blocco mediano, ulnare, radiale
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Arto inferiore
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Attività di supporto
• Vai venosa con infusione
• Monitoraggio (ECG, PA,
SatO2)
• Sedazione farmacologica
• Non somministrare O2 se non
necessario
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Farmaci (amidi)
• Azone Media (lidocaina,
mepivacaina): Onset breve (510 minuti) Effetto 1,30-2 ore.
• Azione Lunga (ropivacaina,
levobupivacaina): Onset più
lungo (10-20 minuti) Effetto
2,30-3,30 ore.
Con o senza Adrenalina 1/200000
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Eventi avversi
La tossicità è proporzionale alla potenza,
alla dose e alla velocità di assorbimento.
L’adrenalina ralenta l’assorbimento ma può
essere causa di reazioni
Farmaco
Nome
Diluizione in
commerciale mg/ml
Dose
tossica
Lidocaina
Xilocaina
20 (2%)
3 mg/Kg
Mepivacaina
Carbocaina
10 o 20
(1 o 2%)
4 mg/Kg
Ropivacaina
(dissociazione
motoria-sensitiva)
Naropina
2 o 5 o 7,5 o
10
3 mg/Kg
Levobubivacaina
Chirocaine
2,5 o 5 o 7,5
2-3 mg/Kg
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Segni di tossicità
• Segni soggettivi: parestesie, formicolii
all’estremità, cefalea, gusto metallico,
malessere generale, sensazione d’ebrezza,
vertigini, logorrea, allucinazioni visive o
uditive, stordimento
• Segni oggettivi: pallore, tachicardia,
dispnea, nausea, vomito, nistagmo, difficoltà
all’eloquio, fascicolazioni alle labbra o alla
lingua, vista annebbiata
• Convulsioni
• Coma con depressione cardiorespiratoria
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Consigli utili
• Utilizzare fiale monouso
• Aspirare nella siringa una dose di
anestetico inferire a quella tossica
• Utilizzare ago di piccolo calibro e
bisello corto se blocco nervoso
• Avanzare paralleli alla cute
precedendo l’infusione di farmaco
• Non avere fretta
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Conclusioni
• E’ auspicabile che le metodiche
anche di media complessità
diventino rapidamente bagaglio
tecnico e culturale del medico
d’urgenza e che le risorse
assegnate ai Pronto Soccorso e
DEA siano adeguate alle
necessità terapeutiche.
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