sperimentazione di un percorso clinico assistenziale integrato a

63(5,0(17$=,21(
',813(5&2562&/,1,&2$66,67(1=,$/(,17(*5$72
$)$925(',3$=,(17,&216&203(162&$5',$&2
1(//$&$6$'(//$6$/87(',325720$**,25(
1
&217(672',5,)(5,0(172
Il progetto s’ inserisce in un contesto di grande cambiamento organizzativo e culturale.
La Casa della Salute di Portomaggiore è infatti nel panorama regionale una delle prime
progettazioni strutturali e organizzative realizzate. Nasce dall’idea forte che i cittadini possano
avere una struttura territoriale di riferimento alla quale rivolgersi in ogni momento della giornata,
che rappresenti una certezza concreta di risposta competente e adeguata ai diversi bisogni di salute
e di assistenza garantendo l’accoglienza, la presa in carico e la continuità delle cure . Rappresenta
l’innovazione in grado di assicurare risposte adeguate e di qualità alla cronicità e a tutte le forme di
fragilità sociale e sanitaria, implementando nuovi modelli di organizzazione dei servizi e
dell'
’assistenza.
La Casa della Salute di Portomaggiore , sede fra l’altro del Nucleo di Cure Primarie di
Portomaggiore e Ostellato e di un poliambulatorio, è stata individuata da subito come realtà ideale
per sperimentare la gestione integrata dei pazienti con scompenso cardiaco cronico nella nuova
organizzazione ambulatoriale, adottando i modelli di gestione e di monitoraggio attivo dei pazienti
con patologia cronica che fanno riferimento alla medicina d’iniziativa e al chronic care model .
Il Nucleo di Cure Primarie dei comuni di Portomaggiore e Ostellato del Distretto Sud-Est, è
composto da una rete di 16 medici di medicina generale e da 2 pediatri di libera scelta che assistono
una popolazione di 18.880 abitanti. All'
interno della rete sono presenti due medicine di gruppo di 7
e 6 mmg con sede rispettivamente a Portomaggiore e Ostellato ed una medicina in rete di 3 mmg a
Portomaggiore.
Nella Casa della Salute di Portomaggiore dal settembre 2009 tutti i medici di medicina generale del
nucleo assicurano la continuità assistenziale nelle 12 ore diurne, anche se la sede della medicina di
gruppo di Ostellato rimane il riferimento per I'
assistenza primaria per i residenti di quel comune.
Presso la Medicina di Gruppo di Ostellato inoltre ,era stata avviata nel 2006 una prima esperienza di
gestione integrata di pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico . Già in questo primo progetto è
stata evidenziata una riduzione delle ricadute cliniche, dei ricoveri ospedalieri e degli accessi in
pronto soccorso tra i pazienti arruolati. La presenza di un infermiere dedicato ha rappresentato un
punto di forza e ha reso possibile effettuare il monitoraggio attivo dei pazienti.
I risultati positivi hanno facilitato l’implementazione del progetto NOA nella Casa della Salute nella
quale è stata realizzata contestualmente la nuova organizzazione delle attività ambulatoriali con
l’attivazione del Punto di Accoglienza infermieristico (PDA).
Hanno partecipato alla realizzazione del progetto i Medici di Medicina Generale del NCP di
Portomaggiore e Ostellato, gli Infermieri del PDA ,il Servizio di Cardiologia Territoriale Aziendale,
la Direzione Medica e Infermieristica del Dipartimento di Cure Primarie, il Direttore del Distretto
Sud Est.
2
/( /,1(( ', ,1',5,==2 5(*,21$/, ( /¶$33/,&$=,21( 1(/ &217(672
/2&$/(
Al fine di condividere un percorso di presa in carico coerente con le migliori pratiche, sono state
utilizzate le Linee di Indirizzo della Regione Emilia Romagna relative alla “Gestione integrata
ospedale-territorio del paziente con scompenso cardiaco”che, ancorché non formalmente licenziate,
hanno il pregio di definire, nelle diverse fasi della malattia, le competenze del medico di famiglia,
dell’ infermiere e dello specialista cardiologo.
Tale strumento è stato adottato per migliorare l’ individuazione e la gestione dei pazienti con
scompenso definendo:
• l’ approccio organizzativo assistenziale e i criteri di gestione integrata del paziente
• il percorso diagnostico, i livelli di intervento e le modalità di follow – up.
Per adattare le linee guida alla realtà locale, sono stati fatti specifici incontri con i professionisti
coinvolti al fine di condividere i diversi percorsi clinico assistenziali, promuovendo una modalità di
lavoro multidisciplinare in rete.
In questo modo è stato possibile confrontare i diversi approcci derivanti da specifiche competenze
professionali. Questo metodo di lavoro ha portato alla condivisione del 3HUFRUVR FOLQLFR
DVVLVWHQ]LDOH UHODWLYR DOOD JHVWLRQH LQWHJUDWD SHU OD SUHVD LQ FDULFR GHL SD]LHQWL DIIHWWL GD
VFRPSHQVRFDUGLDFRFURQLFR. (Vedi allegato n°1.)
Il PDTA è stato sottoposto al Tavolo Tecnico Aziendale per la Medicina Generale del quale fanno
parte anche specialisti cardiologi dell’ Azienda USL e dell’ Azienda Ospedaliero Universitaria di
Ferrara, per valutarne l’ applicabilità al contesto provinciale.
L’ obiettivo di formalizzare la rete provinciale dei servizi per lo scompenso cardiaco , definendo le
competenze di ogni nodo della rete e le modalità di raccordo tra i punti hub e spoke della rete stessa,
non è stato ancora conseguito.
L’ implementazione del progetto è stata accompagnata da un percorso formativo rivolto a medici di
famiglia, specialisti e infermieri che utilizza, come strumento didattico, il metodo PBL (Problem
Based Learning) e una sezione formativa specifica per gli infermieri care manager che si è conclusa
nel settembre 2011.
La principale innovazione organizzativa per migliorare la presa in carico del paziente con patologia
cronica , introdotta col progetto nella casa della salute, ha riguardato l’ inserimento dell’ infermiere
care manager con responsabilità organizzative e cliniche agite in autonomia , anche se in stretta
collaborazione con lo specialista e il medico di famiglia. Tali responsabilità riguardano le attività
relative al:
• punto di accoglienza del poliambulatorio: programmazione degli approfondimenti
diagnostici per tutti i pazienti che ne hanno necessità e degli accertamenti di follow up per i
pazienti cronici;
• monitoraggio attivo dei pazienti inseriti nel percorso scompenso .
La presa in carico del paziente inizia nel PDA con la programmazione della prima visita
cardiologica per la ristadiazione della malattia. In tale occasione l’ Infermiere Care manager effettua
il primo accertamento infermieristico e collabora col cardiologo alla predisposizione del Piano
Assistenziale che viene trasmesso al Medico di famiglia. Su questa base, dopo la condivisione col
3
medico curante, l’ infermiere programma gli eventuali approfondimenti diagnostici e di
monitoraggio.
In relazione alla stadiazione della malattia, alle condizioni cliniche e ai bisogni assistenziali del
paziente, l’ infermiere programma il piano di nursing ed effettua i relativi follow up telefonici o gli
incontri di counselling nell’ ambulatorio infermieristico dedicato. In questa fase, l’ infermiere si
relaziona prevalentemente col medico curante segnalando gli esiti degli accertamenti periodici di
follow up o le variazioni del quadro clinico. Su richiesta del medico curante l’ infermiere si
raccorda, in caso di necessità, con l’ Assistenza domiciliare, con gli specialisti presenti nella Casa
della Salute e con i servizi ospedalieri per eventuale ricovero.
In tale organizzazione l’ infermiere diventa un punto di riferimento importante per il paziente e per i
care giver non solo in relazione alla patologia cardiaca ma anche per altri problemi di salute e
assistenziali che possono presentarsi.
In questo modo si realizza uno dei principali obiettivi della Casa della Salute che è quello di
prendersi cura dei pazienti.
,1',9,'8$=,21( '(, &5,7(5, ( 7$5*(7 '(, 3$=,(17, '$ ,16(5,5( 1(/
3(5&2562
L'
avvio del percorso di presa in carico dei pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico, è stato
preceduto da una serie di incontri e riunioni svolti in maniera integrata fra le diverse professioni
coinvolte per definire i criteri di selezione dei pazienti e le modalità di arruolamento.
La difficoltà evidenziata da parte dei medici di famiglia nell’ identificare i pazienti idonei, è stata
superata almeno in parte fornendo ad ogni medico l’ elenco degli assistiti dimessi nel biennio 20092010 con diagnosi primaria e secondaria di scompenso cardiaco (DRG 127).
Analizzando a posteriori i dati è emerso che solo una parte dei pazienti segnalati è stata inviata
effettivamente al percorso. L’ elenco è servito comunque da stimolo all’ invio di molti altri pazienti
reclutati dopo un ricovero ospedaliero o a seguito di una consultazione presso lo studio del medico
di famiglia.
/$&2081,&$=,21($,&,77$',1,
Per permettere la conoscenza del percorso di gestione integrata dei pazienti affetti da scompenso
cardiaco, è stato elaborata una brochure informativa contenente i dettagli del progetto e i servizi
offerti. All’ interno dell’ opuscolo sono stati inoltre indicati i recapiti telefonici e i giorni di apertura
dell’ ambulatorio infermieristico dedicato. (allegato n° 2). Sono stati inoltre effettuati una serie di
incontri istituzionali con il Comitato di Distretto, il CCM e le associazioni di volontariato.
$99,2'(/5(&/87$0(172
L’ avvio del reclutamento dei pazienti è iniziato il IHEEUDLR . Inizialmente si è preferito
accogliere nella stessa giornata un gruppo di 4/5 pazienti per ogni medico di famiglia. In questo
modo si è potuto effettuare in maniera più organica la restituzione di informazioni relative al primo
accertamento del cardiologo e dell’ infermiere.
4
Successivamente gli accoglimenti sono stati effettuati in ordine di arrivo delle diverse richieste e in
base a eventuali criticità che i pazienti stessi potessero presentare.
Nel corso della prima visita viene effettuata la stadiazione del paziente e formulato il piano
assistenziale. Gli eventuali accertamenti necessari sono programmati dall’ infermiere care manager
che svolge anche la funzione nel PDA del poliambulatorio. Nella stessa occasione lo specialista
informa il paziente che sarà contattato dall’ infermiere per migliorare la gestione di alcuni aspetti
della malattia. La comunicazione al paziente del ruolo che l’ infermiere svolgerà nel percorso di cura
ha consentito di stabilire da subito un rapporto di fiducia con questa figura professionale.
A fine ottobre 2011, il reclutamento dei pazienti ha coinvolto tutti i Medici del Nucleo di Cure
Primarie, anche se si registra una disomogeneità di invio che oscilla tra uno e venti pazienti.
In questi mesi sono stati svolti incontri periodici con i professionisti coinvolti per evidenziare le
criticità emerse e apportare i correttivi necessari. Alla data del 24 novembre 2011 sono stati reclutati
119 pazienti sui quali sono stati elaborati i risultati preliminari. A tutt’ oggi prosegue l’ invio di
nuovi pazienti da parte dei medici di famiglia.
/$'2&80(17$=,21(6$1,7$5,$
Per documentare le condizioni cliniche, assistenziali e sociali dei pazienti, per evidenziare le
modificazioni avvenute e poter condividere queste informazioni con il paziente e tutti i
professionisti coinvolti, sono stati adottati diversi strumenti operativi. Inizialmente è stata elaborata
una cartella clinica cartacea dove il medico specialista e l’ infermiere care manager riportavano le
proprie valutazioni clinico assistenziali. Tale scheda è stata rivista alla luce di confronti con i
colleghi dell’ Azienda USL di Imola i quali, nel proprio ambito, hanno sviluppato una scheda basata
su elementi di valutazione ispirati al modello di nursing elaborato da M. Gordon1.
I modelli funzionali di salute specificati da Gordon includono i seguenti ambiti:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
percezione e gestione della salute
nutrizione e metabolismo
eliminazione
attività e esercizio fisico
riposo e sonno
cognitivo e percettivo
sessualità e riproduzione
ruolo e relazioni
percezione e concetto di sé
adattamento e tolleranza allo stress
valori e convinzioni
Sulla scorta della scheda utilizzata dai colleghi di Imola, è stata elaborata una nuova cartella
cartacea basata anch’ essa sul modello di Gordon. La cartella è stata nel tempo rivista e aggiornata in
modo da rendere più funzionale il suo utilizzo da parte degli operatori. La cartella viene infatti
1
Gordon M., “Manuale delle diagnosi infermieristiche”, seconda edizione, Edises, Napoli, 2008.
5
compilata e aggiornata fin dal primo accertamento e per tutti i successivi follow up, sia telefonici,
sia ambulatoriali.
Un’ulteriore scheda (allegato 4) introdotta di recente riguarda le condizioni sociali dei pazienti: in
particolare risulta utile quando il paziente vive solo o non ha un sostegno familiare2.
La presenza di un’ adeguata documentazione sanitaria è stata uno strumento importante per
responsabilizzare l’ infermiere e evidenziarne il ruolo nelle diverse fasi del percorso: monitoraggio
attivo delle condizioni clinico assistenziali dei pazienti, registrazione delle modifiche evidenziate
durante i follow up telefonici e gli incontri ambulatoriali, raggiungimento degli obiettivi prestabiliti
e accorgimenti proposti e le comunicazioni da riferire al medico di famiglia o allo specialista.
,/68332572,1)250$7,&2
Ad integrazione del sistema cartaceo, è stata predisposta una specifica scheda informatizzata per la
valutazione infermieristica. Ad ogni accertamento, ambulatoriale o telefonico, viene compilato in
modalità elettronica una scheda infermieristica con le rilevazioni e le osservazioni svolte
dall’ infermiere care manager. La scheda è trasmessa in modalità informatica, attraverso il portale
SOLE, al medico curante (allegato n° 3) che può importarla direttamente nella cartella clinica del
paziente. In questo modo è possibile comunicare le eventuali variazioni cliniche e socioassistenziali del paziente in modo da informare tempestivamente il medico curante. Per situazioni
che rivestono carattere di urgenza o che riguardano situazioni particolari, il curante viene inoltre
contattato telefonicamente in modo da permettere le opportune valutazioni cliniche.
Periodicamente, il personale infermieristico riporta tutti i dati di attività e le principali
considerazioni assistenziali su una apposita tabella informatizzata. Tale report viene analizzato e
condiviso con i responsabili del progetto al fine di valutare lo stato di avanzamento del percorso e
effettuare i correttivi necessari.
,5,68/7$7,35(/,0,1$5,
Nella stesura del Progetto NOA, si è ipotizzato inizialmente di svolgere lo studio nell’ area di
Portomaggiore, Ostellato e Argenta. In questo ambito territoriale, con una popolazione di 40000
abitanti, si era stimato di poter arruolare circa 280 assistiti in un anno.
Nella fase di avvio del progetto il reclutamento è stato limitato agli assistiti del Nucleo delle Cure
Primarie di Portomaggiore e Ostellato di circa 19000 assistiti.
The Oslo 3-items social support scale
Dowrick,C, Casey,P, Dalgard, O et al. (1998). Outcomes of Depression International Network (ODIN). Br J Psychiat,
1998, 172, 359-363)
Meltzer H (2003). Development of a common instrument for mental health. In:
Nosikov & Gudex (eds). EUROHIS: Developing Common Instruments for Health Surveys. Amsterdam: IOS Press
6
I risultati preliminari presentati si riferiscono ai primo 9 mesi di avvio del reclutamento, ovvero dal
24 febbraio al 24 novembre 2011. Per avere dati attendibili soprattutto per quanto riguarda gli
indicatori che riguardano i ricoveri ospedalieri e gli accessi in pronto soccorso occorrono almeno
due anni dall’ inizio della presa in carico. L'
arruolamento dei pazienti sta continuando, sia con invii
da parte dei Medici di famiglia, sia dai presìdi ospedalieri di riferimento.
Nei 9 mesi dall'
avvio del reclutamento sono stati arruolati nel Progetto 119 pazienti, di cui 72
maschi e 47 femmine.
L’ 80% dei pazienti ha un’ età compresa tra i 70 e gli 89 anni. Più precisamente: l’ 8,4% fra i 50 e i
59 anni, l’ 11% fra i 60 e i 69 anni, il 36% fra i 70 e i 79 anni, il 42% fra gli 80 e gli 89 anni. Il
rimanete 2,5% si riferisce a persone ultranovantenni (Vedi Tabella 1).
7$%(//$)DVFHG¶HWjSD]LHQWLDUUXRODWLQHOSURJHWWR
Ogni paziente ha effettuato almeno un accertamento dello specialista cardiologo e infermieristico
per valutare lo stadio e la classe dello scompenso cardiaco. Per svolgere tale valutazione si è
utilizzata la classificazione NYHA3 e la stadiazione ACC/AHA per lo scompenso cardiaco4.
In base alle valutazioni cliniche, nei 119 pazienti presi in carico, sono emersi i seguenti risultati:
&/$66,),&$=,21(1<+$9HGLWDEHOOD
Pazienti in Classe NYHA 1: 10 pari al 8,4 %
Pazienti in Classe NYHA 2: 57 pari al 47,9 %
Pazienti in Classe NYHA 3: 42 pari al 35,29 %
Pazienti in Classe NYHA 4: 10 pari al 8,4 %
3
$ The
Criteria
%&' Committee of the New York Heart Association.
4
!
"# . 9th ed. Boston, Mass: Little, Brown & Co; 1994:253-256.
2009 Focused Update Incorporated Into the (*)),+ (
Adults.
-(
2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of
-/.0
1 2/3054 6 7&1 .
in
7
67$',$=,21($&&$+$9HGL7DEHOOD
Pazienti in Stadio A: 2 pari al 1,68 %
Pazienti in Stadio B: 34 pari al 28,57 %
Pazienti in Stadio C: 82 pari al 68,91 %
Pazienti in Stadio D: 1 pari al 0,84 %
8
Oltre all’iniziale accertamento multiprofessionale, fra medico specialista e infermiere, che ha
coinvolto tutti i 119 pazienti arruolati, il percorso clinico assistenziale prevedeva lo svolgimento di
follow up telefonici e accertamenti infermieristici individuali. La frequenza e la modalità di
svolgimento di tali accertamenti è definita dalle linee guida regionali di riferimento per lo
scompenso cardiaco cronico. Nei primi 9 mesi sono stati effettuati 112 follow up telefonici a 71
pazienti e 46 pazienti hanno effettuato un accertamento infermieristico ambulatoriale. Nelle
consulenze telefoniche e negli incontri ambulatoriali si sono approfondite alcune criticità emerse
dall’ accertamento iniziale medico-infermieristico o dai precedenti follow up telefonici. In
particolare sono stati approfonditi i seguenti ambiti attraverso la tecnica del counselling:
Aspetti legati alla dieta da seguire per le condizioni cliniche
• Educazione sanitaria per far comprendere l’ importanza della rilevazione dei
parametri vitali
• Counselling per ridurre il fumo
• Counselling per favorire lo svolgimento di attività fisica
• Educazione sanitaria per far comprendere l’ importanza della rilevazione del peso
corporeo
• Educazione sanitaria e terapeutica per migliorare gli stili di vita e per una corretta
autogestione della malattia.
Dai follow up telefonici e dagli accertamenti ambulatoriali sono emersi i seguenti risultati
sulla maggior aderenza alle indicazioni cliniche e assistenziali: (Vedi Tabella 4)
7DEHOODPDJJLRUDGHUHQ]DDOOHLQGLFD]LRQLFOLQLFRDVVLVWHQ]LDOL
N° PZ CHE HANNO APPRESO LA RILEVAZIONE DEI PROPRI
PARAMETRI VITALI
N° PZ CHE HANNO MIGLIORATO GLI ASPETTI DIETETICI SUGGERITI
N° PZ CHE HANNO DIMINUITO NOTEVOLMENTE IL CONSUMO DI
SIGARETTE
N° PZ CHE HANNO RIDOTTO NOTEVOLMENTE IL CONSUMO DI
ALCOL
N° PZ CHE SVOLGONO MAGGIOR ATIVITÀ FISICA
N° PZ CHE CONTROLLANO REGOLARMENTE IL PROPRIO PESO
CORPOREO
N° PZ CHE HANNO MIGLIORATO L'
ADERENZA TERAPEUTICA
N° PZ CHE HANNO RIDOTTO GLI EDEMI DECLIVI
727$/(3=
1ƒ3=
19
5
26,03%
6,85%
2
2,74%
2
22
2,74%
30,14%
17
3
3
23,29%
4,11%
4,11%
Ogni intervento infermieristico viene registrato sull’ apposita scheda informatizzata e trasmesso al
medico curante per consentire l’ aggiornamento della cartella clinica del paziente.
La presenza di una documentazione formale degli interventi infermieristici, che integra quella
presente nella cartella clinica, rappresenta un valore aggiunto in quanto, il contributo dei diversi
professionisti, è in grado di migliorare le scelte assistenziali per i pazienti.
9
Nello svolgimento del progetto, le informazioni ricavate dai follow up infermieristici hanno
permesso una precoce rilevazione di situazioni critiche che hanno consentito un intervento
tempestivo da parte del medico curante.
Tra gli indicatori di risultato ipotizzati nel Progetto, particolare rilievo è stato posto ai ricoveri
ospedalieri e agli accessi in Pronto soccorso.
Dai dati emersi nei primi 9 mesi di sperimentazione, si è osservata una riduzione dei ricoveri (in
modo particolare dei ricoveri ripetuti) e degli accessi in PS. Tali dati, riportati nelle tabelle seguenti,
devono comunque essere valutati utilizzando gli stessi periodi di riferimento. Per tale rilevazione
occorre pertanto attendere ancora diversi mesi, al fine di comparare i diversi dati su base annuale
(Vedi Tabella 5 e Tabella 6).
7DEHOODULFRYHULRVSHGDOLHULGHLSD]LHQWLDUUXRODWLDOSHUSDWRORJLHFRUUHODWHDOOR
VFRPSHQVRFDUGLDFR
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 1
RICOVERO
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 2
RICOVERI
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 3
RICOVERI
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO
OLTRE 3 RICOVERI
727$/(
ƒVHPHVWUH 'LFXLGRSR
O¶DUUXRODPHQWR
17
14
4
11
2
0
1
2
0
1
0
0
7DEHOODDFFHVVLLQ36GHLSD]LHQWLDUUXRODWLDOSHUSUREOHPDWLFKHFRUUHODWHDOOR
VFRPSHQVRFDUGLDFR
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 1
ACCESSO IN PS
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 2
ACCESSI IN PS
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 3
ACCESSI IN PS
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO
OLTRE 3 ACCESSI IN PS
727$/(
'LFXLGRSR
O¶DUUXRODPHQWR
26
21
12
4
6
2
1
4
1
2
1
0
10
$//(*$7,
11
Allegato 1
&$6$'(//$6$/87(',325720$**,25((267(//$7202'$/,7$
',35(6$,1&$5,&2
,17(*5$7$'(,3$=,(17,&216&203(162&$5',$&2&521,&2
12
Dettagli flow chart
,GHQWLILFD]LRQHSD]LHQWL
L’ individuazione dei pazienti da inserire nel PDTA dello scompenso cardiaco cronico è effettuata
sulla base delle indicazioni concordate nei vari incontri.
I pazienti possono essere arruolati nel percorso direttamente dal proprio MMG sulla base della
diagnosi presunta o accertata, o tramite il medico specialista della UO di Medicina dell'
Ospedale di
Argenta, che è l’ ospedale di riferimento per questo ambito territoriale. Il medico richiedente
comunica al paziente, telefonicamente o di persona, le principali caratteristiche del progetto e i
benefici che ne può trarre. Dopo aver ottenuto il consenso del paziente, il medico prende contatti
con l’ infermiere del PDA comunicando i dati del paziente e il recapito telefonico. Per particolari
esigenze cliniche, il medico può chiedere che la presa in carico avvenga nel più breve tempo
possibile. Di norma, il medico curante predispone una scheda sintetica con i dati clinici più rilevanti
e la terapia in corso.
L'
infermiere del PDA contatta il paziente o il caregiver, illustra il percorso fornendo tutte le
informazioni necessarie e provvede a fissare l'
appuntamento per la prima visita specialistica presso
l'
Ambulatorio per lo scompenso cardiaco cronico.
ƒDFFHVVRSUHVVRO
$PEXODWRULRDJHVWLRQHLQWHJUDWDSHUORVFRPSHQVRFDUGLDFRFURQLFR
Al momento del primo accesso presso l’ ambulatorio, il paziente è accolto dall’ infermiere care
manager e dallo specialista cardiologo. Infermiere e medico collaborano alla raccolta dei dati e
all’ effettuazione degli accertamenti necessari per l’ inquadramento del paziente.
Al fine di permettere un accertamento clinico assistenziale validato da basi scientifiche, si è scelto
di svolgere l’ accertamento infermieristico in base alle indicazioni del sistema dei “modelli
funzionali della salute” elaborato da M. Gordon5. La scheda di accertamento è stata elaborata in
modo da guidare l’ infermiere nella raccolta dei dati con l’ obiettivo di raccogliere elementi (sul
paziente e sul proprio ambiente familiare e sociale) che possano essere utili nella diagnosi,
nell’ identificazione dei risultati attesi, nella pianificazione e nell’ attuazione dell’ assistenza.
Durante il primo accertamento, l’ infermiere e il cardiologo collaborano nella raccolta dei dati
integrando, laddove necessario, le informazioni fornite dal paziente o dal proprio caregiver. Già in
questo momento è possibile fornire alcune indicazioni di carattere generale sul corretto
mantenimento dello stile di vita o sull’ importanza di assumere la terapia e la dieta prescritte.
Effettuata la valutazione dei bisogni prioritari di salute, si esegue un elettrocardiogramma e si
rilevano i parametri vitali. Al termine viene effettuata la visita cardiologica al fine di valutare le
condizioni cliniche e definire rispettivamente la classe e lo stadio di scompenso secondo le
classificazioni NYHA e AHA/ACA.
Sulla base della valutazione complessiva, l’ infermiere e il cardiologo definiscono gli obiettivi a
breve, medio e lungo termine.
Al termine della visita, il referto specialistico e i risultati dell’ accertamento infermieristico e la
proposta del piano assistenziale vengono trasmessi in modalità informatica, attraverso il portale
SOLE, al medico curante. Per particolari situazioni in cui è necessaria la condivisione col medico
di famiglia, è prassi abituale il contatto telefonico o una valutazione congiunta facilitata
dall’ organizzazione caratteristica della Casa della Salute. Queste modalità comunicative
5
Gordon M., “Manuale delle diagnosi infermieristiche”, seconda edizione, Edises, Napoli, 2008.
13
contribuiscono alla corretta valutazione multiprofessionale in modo da condividere le diverse
situazioni cliniche, diagnostiche e assistenziali.
9DOXWD]LRQH0XOWLSURIHVVLRQDOH
Durante la valutazione multiprofessionale si possono evidenziare diverse condizioni:
1. Il paziente è in buono stato di compenso cardiaco
2. Si ritiene necessario modificare la terapia
3. Si ritengono necessari ulteriori accertamenti diagnostici
4. Si ritengono necessari interventi infermieristici di presa in carico ambulatoriale
5. Il paziente necessita di ricovero
1. Il paziente è in buono stato di compenso cardiaco
Nel caso in cui il paziente risulti in uno stato di compenso, viene refertata la consulenza
cardiologica sul software GESI della specialistica ambulatoriale e trasmessa in modalità SOLE al
medico curante. La cartella cartacea del paziente, viene conservata presso l’ ambulatorio. Al
paziente viene comunicato che sarà contattato telefonicamente dall’ infermiere per effettuare i
necessari follow up di controllo (sia telefonici, sia ambulatoriali nel caso in cui questo si rendesse
necessario per svolgere una corretta educazione sanitaria e terapeutica).
2. Si ritiene necessario modificare la terapia
Nel caso in cui il cardiologo reputi necessario modificare la terapia del paziente, lo comunica le
proposte al MMG col quale concorda le modifiche da attuare.
3. Sono necessari ulteriori accertamenti
Se il quadro clinico del paziente rende necessari ulteriori accertamenti, come ad esempio
l’ esecuzione di un ecocardiografia o di esami di laboratori, lo specialista cardiologo prescriverà le
indagini richieste su ricetta del SSN. Gli accertamenti necessari sono programmati direttamente
dall’ infermiere care manager sulle agende elettroniche dedicate presenti nel Punto di Accoglienza
(PDA). Conclusi gli accertamenti, l’ infermiere programma la visita cardiologica di controllo.
4. Sono necessari interventi infermieristici di presa in carico ambulatoriale
Nel caso in cui si renda necessario un approfondimento di alcune tematiche utili per la corretta
gestione dello stato di salute del paziente, l’ infermiere provvede a fissare un appuntamento di
follow up ambulatoriale, durante il quale verranno trattate le tematiche relative alle specifiche
condizioni clinico assistenziali. Il counsellling infermieristico ha l’ obiettivo di aiutare il paziente e i
caregiver a migliorare la percezione delle proprie condizioni di salute e di supportarli nella gestione
della malattia, anche in funzione dell'
ambiente sociale in cui vive. Le osservazioni e i risultati di
ogni accertamento infermieristico, vengono trasmessi in modalità SOLE al medico curante
dell’ assistito tramite apposita scheda collegata al software GESI (vedi allegato 3).
14
5. Il paziente necessita di ricovero
Nel caso in cui le condizioni cliniche del paziente risultassero particolarmente critiche e si rendesse
necessario un ricovero urgente, sarà cura del cardiologo inviare il paziente presso il Pronto
Soccorso di riferimento. Se il ricovero è differibile, viene contattato il reparto ospedaliero di
riferimento per programmarlo.
In entrambe le situazioni, è prevista adeguata comunicazione al medico curante.
)ROORZXSLQIHUPLHULVWLFR
In base alla stadiazione dello scompenso cardiaco dei pazienti, l’ infermiere programma gli
interventi di follow up telefonico o ambulatoriale secondo le indicazioni riportate nelle “Linee di
indirizzo regionale”:
3D]LHQWLLQ6WDGLR$/LQHHJXLGD$+$$&$
Pazienti a rischio elevato di scompenso senza sintomi di scompenso o cardiopatie strutturali RYYHUR
DIIHWWLGDOOHVHJXHQWLFRQGL]LRQLFOLQLFKHLSHUWHQVLRQHDWHURVFOHURVLGLDEHWHREHVLWjVLQGURPL
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Ruolo infermieristico
Educazione sanitaria di gruppo per il paziente e i suoi familiari, in particolare orientata alla
promozione di corretti stili di vita, alimentazione ed all’ aderenza della prescrizione terapeutica
farmacologia e non farmacologica.
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Pazienti affetti da Cardiopatia strutturale senza segni o sintomi di scompenso2YYHURSD]LHQWLFRQ
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Ruolo infermieristico
Educazione terapeutica e counseling di gruppo del paziente e dei suoi familiari, in particolare
educazione all’ aderenza del paziente alla prescrizione terapeutica farmacologica e allo stile di vita e
alla corretta alimentazione.
Educazione del paziente all’ autocontrollo dei parametri di pressione arteriosa, frequenza cardiaca,
peso corporeo).
Valutazione periodica dei parametri clinico-assistenziali (es. pressione arteriosa, frequenza cardiaca
e peso corporeo).
Segnalazione al MMG dei pazienti con problematiche rilevanti e collaborazione per la gestione
diagnostico-terapeutica.
Apertura ed aggiornamento della cartella clinica integrata.
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Pazienti affetti da Cardiopatia strutturale con precedenti o attuali sintomi di scompenso
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Ruolo infermieristico
Educazione sanitaria individuale del paziente e dei suoi familiari, in particolare verifica
dell’ aderenza e persistenza del paziente alla prescrizione terapeutica farmacologica e allo stile di
vita e alla corretta alimentazione.
Valutazione periodica dei parametri (ad esempio, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e peso
corporeo).
Monitoraggio del paziente tramite: contatto telefonico periodico (da semestrale a settimanale) per
informazioni sull’ assunzione dei farmaci, sulla sintomatologia soggettiva del paziente, sulla
capacità di svolgere le attività quotidiane, modificazioni della qualità del riposo notturno,
modificazioni del peso corporeo, comparsa di malattie intercorrenti.
Controllo ambulatoriale (da semestrale a mensile) o domiciliare periodico (da mensile a
settimanale) per il rilievo dei parametri completati dal giudizio dello specialista/MMG sulle
condizioni del paziente.
Punto di riferimento per il paziente a fronte del peggioramento del paziente o del mancato rispetto
dei parametri.
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Pazienti affetti da Scompenso refrattario con necessità di interventi specialistici
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Ruolo infermieristico
Educazione sanitaria individuale del paziente e dei suoi familiari, in particolare verifica
dell’ aderenza e persistenza del paziente alla prescrizione terapeutica farmacologica e allo stile di
vita e alla corretta alimentazione.
Valutazione periodica dei parametri (ad esempio, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e peso
corporeo).
Contatto telefonico periodico (da semestrale a settimanale) per informazioni sull’ assunzione dei
farmaci, sulla sintomatologia soggettiva del paziente, sulla capacità di svolgere le attività
quotidiane, modificazioni della qualità del riposo notturno, modificazioni del peso corporeo,
comparsa di malattie intercorrenti.
Controllo ambulatoriale (da semestrale a mensile) o domiciliare periodico (da mensile a
settimanale) per il rilievo dei parametri completati dal giudizio dello specialista/MMG sulle
condizioni del paziente.
Interventi infermieristici sui sintomi correlati sulla base del piano assistenziale personalizzato.
Ogni intervento infermieristico viene registrato sull’ apposita scheda informatizzata e trasmesso al
medico curante per consentire l’ aggiornamento della cartella clinica del paziente.
La presenza di una documentazione formale degli interventi infermieristici, che integra quella
presente nella cartella clinica, rappresenta un valore aggiunto in quanto, il contributo dei diversi
professionisti, è in grado di migliorare le scelte assistenziali per i pazienti.
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Allegato 2
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Allegato 3
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