Immunologia – Prof. Guido Ferlazzo Venerdì 17 maggio 2013 – lezione 12 “Risposta immunitaria al trapianto allogenico” #00:00:49-0# Allora, concludiamo la parte di immunopatologia e concludiamo anche il programma tutto sommato, con le cose più importanti a cui tengo, che abbiate come bagaglio nel corso. Le abbiamo completate in maniera sufficiente:mancheranno dall'immunopatologia le immunodeficienze che sono nel programma, ma ovviamente terrò conto di non averle fatte a lezione, in realtà non le faccio mai a lezione innanzitutto perché ci tengo meno in quanto sono argomenti molto specialistici di malattie più rare, che riprenderete comunque successivamente nelle cliniche semmai. Ovviamente qualcosa sulle immunodeficienze la dovete fare, ad esempio sull'immunodeficienza acquisita che è l'HIV, insomma queste cose qua sono abbastanza semplici da rintracciare, non ci sono particolari problemi comprensivi. In generale le immunodeficienze sono delle classificazioni in cui ci sono dei difetti genetici, ma oltre ad essere genetiche hanno un difetto a livello di un precursore. In ogni caso non è un argomento a cui tengo per i motivi che vi ho detto: uno perché è specialistico, due perché semmai si rincontra nel proseguo degli studi o per chi si indirizzerà verso questo tipo di discipline. #00:02:32-7# Viceversa altre cose, ad esempio conoscere quali siano i meccanismi del trapianto, piuttosto l'autoimmunità che abbiamo trattato l'altra volta, le malattie atopiche sono un argomento che nella cultura medica è fondamentale conoscere almeno a grandi linee:quello del trapianto allogenico e delle immunità contro i trapianti è estremamente complesso. Io vi do dei cenni di meccanismi generali, almeno sapere perché un trapianto viene rigettato, cosa succede, quali sono i meccanismi cardine interessati. #00:03:19-6# Risposta immunitaria al trapianto allogenico: ci sono due tipi di immunoreazioni importanti quando parliamo di trapianti: noi abbiamo un rigetto del trapianto, quello di cui più spesso sentiamo parlare, che è legato appunto all'innesto di un organo all'interno di un organismo e sul quale si viene a creare una reazione immunitaria. Di contro abbiamo un altro tipo di risposta immunitaria verso i trapianti, la cosiddetta Graft vs Host Disease, o GVHD. Graft versus Host disease significa “Malattia Del trapianto contro l'Ospite”, cioè il ricevente. I meccanismi sono gli stessi, ma sono esattamente al contrario. Ovviamente questi sono i problemi che interessano noi, cioè l'aspetto immunologico che sottende a questi due trapianti, in particolare per quello dei cosiddetti trapianti solidi, di organi solidi, i problemi sono anche altri: da sempre la medicina ha cercato di sostituire un organo danneggiato con qualcosa di funzionante, e quindi con il trapianto di un altro organo. Negli ultimi 60 anni questo si è realizzato, si è realizzato perché i problemi da affrontare sono di tre tipi: uno logistico, cioè la possibilità di portare questi trapianti nella sede operatoria, quindi c'è tutto l'organo da trapiantare che deve riuscire ad arrivare in sala operatoria in maniera efficace, in una condizione che ne consenta il suo funzionamento una volta trapiantato, e questo si è riuscito a ottenere appunto con un'organizzazione logistica di trasporto di questi organi e con organizzazione strategica dei centri trapiantologici. L’altro problema da affrontare erano le tecniche chirurgiche che sono migliorate in questi ultimi anni, rendendo l'intervento più semplice e riducendone i rischi: la mortalità operatoria ai trapianti era molto più alta, oggi con una serie di innovazioni tecniche e igienico sanitarie si riescono a fare dei trapianti con meno rischi per i pazienti. La terza problematica da affrontare è quella che riguarda più noi oggi, cioè quello immunologico: una volta che questi organi vengono trapiantati causano una reazione: di rigetto o di attacco contro l'ospite, a seconda dell'organo che viene trapiantato. Per affrontare questo è un pochino più complesso perché non è solo una questione di organizzazione ma bisogna capire i meccanismi intimi della risposta immunitaria che solo di recente sono stati chiariti, e non completamente, quindi ancora possiamo avere speranze di migliorare i trapianti comprendendo meglio quali sono i meccanismi che governano il rigetto dei trapianti, in realtà risposta immunitaria in generale, e altrettanto ciò che li sopprime, perché una terapia immunosoppressoria in questi pazienti è obbligatoria e condiziona fortemente la riuscita del trapianto. Quindi il nostro problema di oggi, tra questi problemi che riguardano la trapiantologia in generale, è quello immunologico, è quello di dire che se l'organo riesce ad arrivare salvo al tavolo operatorio, perché tutto funziona, l'organizzazione, se abbiamo l'equipe chirurgica di espianto e impianto riesce a fare le cose per bene, una volta l'organo impiantato avviene il problema immunologico da affrontare. #00:07:35-6# ((#00:02:47-2# )) Vi dicevo che c'è un rigetto del trapianto e c'è la possibilità di un Graft Versus Host Disease: cose separate, non sono concomitanti, mai, nel senso che noi avremo un rigetto del trapianto ogni volta che introduciamo un organo, un tessuto, che non è proprio, all'interno dell'organismo: in tutti i casi noi abbiamo rigetto perché il sistema immunitario del ricevente reagisce contro un tessuto o un organo che non è self, e questo abbiamo imparato che è una condizione indispensabile per cui ci sia una risposta immunitaria. La Graft Versus Host Disease invece prevede che ci sia il trapianto di cellule immunocompetenti, quindi avviene esclusivamente quando noi trapiantiamo midollo osseo. Mentre qui possiamo trapiantare un rene, un cuore, un fegato, un midollo osseo, e avremo una reazione di rigetto, la Graft Versus Host Disease la abbiamo esclusivamente quando trapiantiamo midollo osseo, perché #00:08:47-3# ___ è pleonastico__ questo midollo osseo contiene delle cellule con competenza immunologica, si svilupperà un sistema immunitario che non è quello del ricevente, ma quello del donatore, e sarà lui a riconoscere come non-self il tessuto del ricevente. Direte: ma qua mettiamo poche cellule…ma non tanto poche: dobbiamo avere circa 500 milioni di cellule staminali, caratterizzate dalla molecola CD34 che è marcatore delle cellule staminali pluripotenti del midollo osseo, da inserire nel sangue di questo paziente. Viene prelevato dal midollo osseo del donatore con delle punture, con delle aspirazioni dalle grosse ossa del donatore e vengono infuse in vena queste cellule staminali, che si andranno a posizionare nel midollo del ricevente. Da questo momento ci sono due problematiche: uno che le cellule staminali spesso non sono completamente pure, cioè hanno dei linfociti T che riconosceranno i tessuti come non-self, e poi il sistema immunitario stesso che si sviluppa da queste cellule pluripotenti si sviluppa con un repertorio genetico differente da quello del ricevente, e quindi può montare a sua volta una risposta immunitaria. Come mai non può anche il ricevente rigettare, come avviene negli altri trapianti solidi? In realtà lo fa, lo farebbe, se noi non condizionassimo il paziente che riceve il midollo osseo, e questo ci porta a un altro argomento importante. Il rigetto, l'immunoreazione, non è uguale per tutti gli organi che trapiantiamo.Il midollo osseo è particolarmente immunogenico proprio perchè ha dei leucociti che esprimono tanti livelli___ di HLA, importante nelle immunoreazioni, lo sappiamo già. #00:11:07-8# Il rigetto avverrebbe se noi non immunosopprimessimo il paziente. Tutti i pazienti, anche quelli che ricevono un organo, sono immunosoppressi, ma nel caso del midollo, che è ancor più immunogenico rispetto a un fegato, a una cornea o a un cuore, il midollo osseo iniettato in un individuo ha una capacità antigenica maggiore e questo è legato al fatto che i leucociti in generale, le cellule emopoietiche hanno più HLA rispetto ad altri tessuti: tant'è che l'HLA lo chiamiamo Human Leucocal Antigen___ perché maggiormente espresso su queste cellule, è stato studiato e scoperto. Quindi questo paziente è immunosoppresso, in fin dei conti questo lungo discorso per dirvi che sono due le condizioni per cui avvenga la Graft Versus Host Disease: una, che il trapianto sia quello di un midollo osseo, allogenico ovviamente, di un altro individuo, la seconda, è che questo paziente sia immunosoppresso. Immunosoppresso può esserlo già per la sua malattia, il più delle volte, ma in ogni caso quando dobbiamo effettuare un trapianto, in particolare di midollo osseo, questi pazienti sono fortemente immunosoppressi. Quindi, il sistema immunitario di questo paziente non sarà in grado di rigettare il midollo che viene inserito, ma il midollo osseo, che non è immunosoppresso, sarà in grado di attaccare i tessuti dell'ospite in cui è stato trapiantato. Le trattiamo ora in maniera separata. #00:12:58-0# Cominciamo con il rigetto dei trapianti solidi: i meccanismi sono uguali e fondamentalmente riguardano la reazione immunitaria legata all'HLA, questa è un po' la logistica dell'intervento: c'è un incidente, con comunque una morte improvvisa, che non dev'essere per malattia ovviamente, se no per definizione l'organo non viene trapiantato, dev'essere una morte accidentale, non legata ad un evento patogeno, non andremo a trapiantare un organo malato in un paziente che deve guarire da qualcosa:gli indurremmo un'altra malattia. Viene trasportato rapidamente, perviene più spesso con elicottero, motivo per cui alcuni centri sono dotati di un elicottero oltre alla traumatologia e alle urgenze. Il paziente viene convocato nel piano trapiantologico e viene effettuato il trapianto, di reni o di quant'altro. A questo punto interviene il problema immunologico, che è legato alla compatibilità HLA. Ne abbiamo sempre sentito parlare, l'HLA la conosciamo fino a questo corso presumibilmente, perché è un problema che riguarda i trapianti. In realtà oggi abbiamo capito nel nostro corso, che l'HLA serve per la presentazione dell'antigene, ma oltre a questo, che è la sua funzione fisiologica e anzi di correzione, crea problemi nei trapianti, perché ognuno di noi, come un codice identificativo, tranne che non ci siano dei gemelli omozigoti, già gli eterozigoti hanno HLA diverso, siamo diversi per l'HLA. Due individui che abbiano lo stesso HLA sono impossibili da trovare. Per l'HLA sono possibili da trovare, ma poi ci sono una serie di antigeni di istocompatibilità minori che non saranno mai eguali. Morale: maggiore è la compatibilità dell'HLA, migliore la sopravvivenza: nella slide vi è mostrata quella dei reni, ma vale per qualsiasi altro trapianto. Avrete, che se c'è un uomo di compatibilità assoluta per i loci principali, parliamo di A B di R e di Q, questi sono quelli che si studiano, già l'HLAC per i trapianti, per ora, in realtà, cambierà, non sono tanto d’accordo che non venga studiato, comunque la regola è: si studiano i due loci principali A e B, DR e DQ sono quelli principali, che vengono studiati per la compatibilità. se c'è una compatibilità assoluta la stima della sopravvivenza a 10 anni aumenta rispetto a quelli che hanno delle incompatibilità. ma ovviamente più è compatibile, più diventa impossibile eseguire il trapianto in quanto noi possiamo sì immunosopprimere il paziente, ma fino a un certo punto, se no lo ammazziamo per infezioni opportunistiche, per neoplasie legate inizialmente ad agenti infettivi, tutto quello che può essere legato a immunodeficienza, cioè facciamo sì attecchire il trapianto, però il paziente ci muore di immunodeficienza, quindi dobbiamo essere in una bilancia fra quanto lo immunosopprimiamo e quanto riusciamo a rendere tollerato il trapianto. ___inserire tabella su quadernop__quindi l'HLA è fondamentale per una buona riuscita di questi trapianti. Perché giusto l'HLA e non altre proteine non-self? Vi ricordate quando abbiamo parlato della selezione a livello timico dei linfociti T, perché vi ricordate che il centro dei trapianti è legato a una risposta adattativa, non a una risposta innata: una risposta adattativa verso quegli antigeni, che sono antigeni d’istocompatibilità, e noi sappiamo oggi che gli antigeni riguardano il sistema dell'immunità acquisita, adattativa, e non quello dell'immunità innata, che riconosce invece i segnali di pericolo. Ovviamente anche l'immunità innata sarà coinvolta, però se non c'è un'immunità acquisita attivata verso l'antigene d'istocompatibilità non avremo il rigetto. #00:17:14-4# e ora #00:17:14-0# #00:17:17-6# L'HLA è così importante perché durante la selezione a livello timico, senza la quale non potrebbe avvenire una risposta acquisita, sia per la parte T che per la parte B perché vi ricordo che senza CD4, senza TCD4 non c'è neanche la produzione di immunoglobuline, quindi non c'è neanche immunità umorale di tipo acquisito. Quando abbiamo a livello timico un precursore dei linfociti T che deve essere selezionato abbiamo prima una selezione positiva, che ricorderete, e poi una selezione negativa, che elimina gli antigeni self___Se vi ricordate bene in un primo momento #00:18:04-2# della selezione positiva, parliamo di timociti immaturi, vengono selezionate tutte quelle cellule pre-T che hanno un recettore T in grado di reagire, con bassa affinità, con l'HLA. Perché comunque in questa selezione e arrangiamento random__ del TCR noi dobbiamo selezionare quei TCR che sono in grado di riconoscere l'antigene nell'HLA di questo individuo. Se il TCR ha una conformazione che non consentirà mai un'interazione con l'HLA dell’individuo, quelli vengono scartati e non maturano ulteriormente. Tra quelli selezionati positivamente, noi faremo una selezione negativa per quelli che reagiscono ad alta affinità con gli antigeni self e quelli vengono eliminati per evitare l'autoimmunità. Vi ricordate questo doppio passaggio? Questo è il motivo, la selezione positiva, cioè la selezionedi cloni linfocitari in grado comunque non di riconoscere alta affinità gli antigeni self, ma di riconoscere comunque, di creare un legame con l'HLA di quell'individuo, e i CD4 con l'HLA di classe II e i CD8 con l'HLA di classe___. #00:19:26-3# #00:19:26-3# Quindi noi avremo in circolo dei linfociti in grado di reagire, a bassa affinità, con gli HLA. Questo comporta che se in una risposta normale noi abbiamo l'MHC self, che con il suo peptide va a fare il tridens___ si dice, cioè va ad attivare, perché deve riconoscere i siti di legame del tiseresetto___---__ del TCR, e questa è la risposta normale.Quando abbiamo un MHC che non è dello stesso individuo, la maggior parte delle volte non succederà niente, nel senso che la maggior parte dei linfociti non potrà legarsi all'MHC ricevente: mettete che questo qui siano delle cellule T del ricevente, parliamo di rigetto in questo caso, e che queste siano delle cellule del donatore. Può succedere, e succede con una certa frequenza, che proprio per questa selezione positiva, che avviene a livello timico, che è avvenuta nell'individuo ricevente, questi linfociti possono riconoscere, per mimetismo, degli MHC diversi, ma che mimino il sito di legame: quindi se questa è la struttura a prescindere dal peptide, quindi senza contributo il peptide non-self che c'è nell'organo trapiantato, nostri linfociti, quelli del ricevente, potrebbero riconoscere la struttura diversa, rispetto a quello self, dell'HLA dell'organo trapiantato, come qualcosa che mima il self più #00:21:20-8# ___ (ringrazio il tubercoloso che continua a tossire e starnutire sul microfono, immagino dalla prima fila). E quindi può partire come se fosse riconoscimento di un antigene: questo avviene. Non era pensato in natura che noi facessimo dei trapianti, cioè che innestassimo degli HLA che possono essere diversi, ma simili comunque tra individui. Cioè questo avviene: alcuni cloni linfocitari, non tutti, potranno riconoscere le molecole del LHC allogeniche, con una struttura diversa, ma che mima l'MHC self col peptide non-self. Oppure ci può essere un peptide non-self che in una struttura diversa, possa, un po' per la struttura diversa, un po' per intervento del peptide non-self, mimare il peptide self con lMHC self. Questo è il meccanismo per i trapianti, la cosiddetta allorisposta, alloresponso, la risposta agli antigeni allogenici, cioè agli HLA. Il motivo per cui noi rigettiamo il trapianto e per cui abbiamo la Graft Versus Host Disease è perché esiste una selezione positiva a livello timico, capace di riconoscere HLA e quindi poi per il mimetismo molecolare, con l'intervento o meno del peptide non-self, cioè dell'organo che stiamo trapiantando, mima la presenza di un peptide non-self, per cui noi quindi questi ___ #00:22:58-8# non saranno stati deleti perché non c'è un peptide sempre di quel genere là, ma la struttura o la struttura diversa con l'intervento di un peptide in modo tale che ogni HLC presenta un peptide sennò non sta in membrana(__), può indurre un alloriconoscimento e quindi l'attivazione dei linfociti T. Non è un meccanismo immediato [da capire]: è un paradosso della risposta immunitaria, creato da noi nell'ambito dei trapianti, in natura noi non potremmo mai avere la possibilità di questi HLA che non sono nostri e che possono indurre una risposta. E’ un paradosso perché noi riconosciamo qualcosa al di là della restrizione degli MHC. Tranne da pensare se questo T6R7___ è selezionato per riconoscere degli MHC perché deve riconoscerne degli altri? Perché ci sono le condizioni strutturali dell'MHC dell'altro individuo o strutturali con l'intervento di un allopeptide (o altro peptide)___che può mimare la presenza di un peptide non-self con l'MHC. questo meccanismo si chiama riconoscimento diretto degli alloantigeni e interviene in un certo tipo di rigetto, ora ci arriviamo. #00:24:25-2# (13.26) #00:24:25-2# #00:24:25-2# #00:24:25-2# #00:24:25-2# Questo è il meccanismo del rigetto di trapianto indiretto. In realtà noi durante il riconoscimento di antigeni allogenici avremo sia un riconoscimento diretto che uno indiretto. Il riconoscimento diretto è quello di cui abbiamo parlato adesso nel dettaglio: la presentazione di MHC allogenici che possono essere riconosciuti da cellule T alloreattive, cioè in grado di riconoscere alcuni HLA con questo meccanismo di mimetismo che vi ho appena descritto. A fianco a questo, c'è anche un meccanismo di riconoscimento indiretto e questo funziona esattamente come la presentazione e processazione degli antigeni che abbiamo studiato finora, cioè le cellule presentanti l'antigene, raccolgono, fagocitano, cellule apoptotiche, dendritiche, le processano e le presentano nel proprio HLA alle proprie cellule, è solo che il peptide deriva dalla molecola HLA, HLA ce n'è tanto, che non è self e quindi il peptide non self può essere riconosciuto come qualcosa di diverso dai nostri linfociti.Ma questa è la presentazione diciamo normale degli antigeni non-self introdotti nel nostro organismo. #00:25:57-9# Mediano due tipi di rigetto diversi: meccanismo diretto e meccanismo indiretto. Il rigetto del trapianto avviene con tre meccanismi (anche se nel libro non li capite, io all'esame ve li chiedo, perché penso siano cose che un medico debba conoscere, anche se non fa i trapianti, però deve sapere come funzionano): #00:26:25-6# rigetto iperacuto, rigetto acuto e rigetto cronico. Il rigetto iperacuto avviene immediatamente, spesso il paziente non è nemmeno ancora uscito dalla sala operatoria e abbiamo già la morte dell'organo trapiantato. In ogni caso avviene entro poche e non c'è nulla da fare, non lo possiamo neanche prevenire se non stare attenti al donatore dal quale trasferiamo l'organo trapiantato. Perché il rigetto iperacuto è legato al riconoscimento da parte di anticorpi (AB, antibodies) preformati,cioè già all'interno del ricevente, di colui che riceve il trapianto, contro antigeni sanguigni del gruppo AB0 con l'Rh, o HLA, più spesso AB0 (più facili da riconoscere). Ovviamente AB0 e Rh vengono controllati, l'HLA è un po' più difficile, ma è anche più rara che avvenga la presenza di anticorpi anti HLA. Quindi in questo caso non c'è alcun riconoscimento di quelli che abbiamo descritto: è un rigetto iperacuto, se si sta attenti con le prove crociate fatte con i gruppi sanguigni, e anche con il siero del paziente se reagisce con le cellule del donatore, quando c'è tempo, se uno riesce a programmarlo un trapianto di questo genere, ma il più delle volte si lavora in grande urgenza: si fanno delle prove crociate rapide per vedere che almeno l'AB0 Rh, cioè i fattori del sangue, siano compatibili e si trapianta. Se quell'individuo ha degli anticorpi anti HLA verso quel paziente, ora vediamo, c'è un rigetto iperacuto e pazienza: il trapianto è fallito. Il rigetto acuto è molto più frequente ed è la causa di fallimento di parecchi trapianti, avviene dopo pochi giorni, comunque nell'ordine dei giorni, spesso entro 24-48h, non ci sarebbe il tempo di una processazione, della presentazione, comunque è legato all'alloriconoscimento diretto degli antigeni HLA (questo era l'iperacuto, che vi ho già descritto) cioè anticorpi preformati che sono presenti contro i gruppi AB0 e questi gruppi si legano presumibilmente ai vasi sanguigni e ne causano l'occlusione, cioè un'infiammazione prevalentemente legata al legame dei gruppi degli anticorpi preformati nei vasi sanguigni. A questo punto c'è una reazione immunitaria intravasale, occlusione del vaso, ovviamente l'organo va a morire per ischemia, perché si chiude il vaso. Quindi se ci sono degli anticorpi che attaccano i globuli rossi dentro i vasi, la reazione sarà prevalentemente vascolare con ____ e richiamo di polimorfonucleati e di macrofagi che ___citochiglia infiammazione, occlusione del vaso, ischemia dell'organo e fa fallire il trattamento. In questo caso, abbiamo detto, sono coinvolti i gruppi 0, A, B o AB, di cui abbiamo già parlato, sappiamo che questi individui possono avere degli anticorpi legati alla similitudine con batteri intestinali: individuo che è di gruppo 0 avrà anticorpi anti A e anti B perché ha questi batteri intestinali, saprofiti, che somigliano molto agli antigeni delle emazie, e quindi produrrà gli anticorpi anti B. Chi è di gruppo A, ovviamente, non avrà gli anticorpi anti A, se no farebbe fuori le proprie emazie __, ma avrà degli anticorpi anti B, e via dicendo. a questo, che vi avevo già mostrato (AB0 del sangue), dobbiamo aggiungere quello del fattore Rh, quindi le prove crociate, per evitare il rigetto acuto riguardano prevalentemente il gruppo AB0 e il gruppo Rh. Queste prove crociate prima del trapianto si fanno immediatamente, di solito: queste si devono fare proprio per evitare che ci possa essere un discorso di rigetto iperacuto legato alla presenza di questi anticorpi, nel senso che se un paziente è 0 RH negativo, se l'individuo da cui proviene l'organo, l’individuo morto è A con gruppo 0 Rh negativo è un donatore universale, ma potrà ricevere solo da qualcuno che è 0 Rh negativo perchè avrà gli anticorpi sia A e B che Rh, di un altro sistema. Viceversa, chi è di gruppo AB Rh positivo, ma sono pochi, può ricevere da tutti quanti , ma non può donare a nessuno [nel senso che può donare solo a un altro AB Rh positivo]. Un donatore di questo genere qua potrebbe donare, questo vale sia per il sangue che per i trapianti: ovviamente il sangue è un trapianto, primo vero trapianto è la trasfusione di sangue, che un trapianto a tutti gli effetti. La prima regola è quella della compatibilità dei gruppi sanguigni, a cui si affianca quella dell'HLA. Ci può essere evenienza che ci possono essere anche degli anticorpi preformati, abbiamo detto, non solo contro Ab0 e Rh, e quelli ci possono essere perché geneticamente noi abbiamo dei gruppi A B o 0 e i gruppi Rh, ma quegli HLA: perché dovremmo avere degli anticorpi anti HLA diretti verso quell'individuo? è raro, ma non particolarmente: le donne pluripare, in particolare, possono avere degli anticorpi contro una serie di HLA.La serie, che poi sono quelle lì del partner con cui hanno la progenie. Ovviamente il prodotto del concepimento avrà HLA sia dalla madre che dal padre. al momento del parto noi avremo, noi abbiamo, motivo per cui esiste anche la sacca fetoplacentare, possiamo fare il test di Coombs #00:33:31-6# , deve essere studiato il fattore Rh: se il padre è Rh positivo e la madre Rh negativa questi test bisogna effettuarli, per essere sicuri perché il feto potrebbe avere degli antigeni che la madre non ha e questo vale anche per l'HLA: durante il parto (sapete che durante la gravidanza sono separati i due cicli, sapete che il feto ha una circolazione, la madre ne ha un'altra, le cellule non passano, passano le immunoglobuline, le IGG,e neanche tutte, però le cellule non passano quindi i due sistemi sono separati, altrimenti avremmo il rigetto del feto). Al momento del parto, del distacco della placenta, ci può essere una commistura di sangue, il più spesso c'è: Il distacco della placenta comporta che il sangue del feto, del nascituro, possa entrare in contatto, staccando la placenta e creando soluzione di continuo, con il circolo sanguigno della madre. Poche cellule, pochi linfociti, poche emazie se è il caso dell'Rh. In quel caso però, quelle poche cellule, inducono nella madre la risposta immunitaria e lei avrà degli anticorpi anti HLA, che sono quelli, alcuni, del padre. Se in un futuro trapianto questo individuo condivideva degli HLA con il trapiantato, ovviamente questo può causare un rigetto iperacuto. Questo riguarda quindi le pluripare, ovviamente non può avvenire negli uomini, che non hanno questo tipo di problema. Non è l'unico caso in cui possiamo avere corpi anti HLA: i politrasfusi, quando hanno delle trasfusioni di sangue, sono delle emazie purificate, proprio per evitare questa situazione, ma un minimo di leucociti che contaminano la preparazione delle emazie concentrate (a volte si da anche il sangue intero ) ci può essere, e in quel caso noi avremo degli anticorpi anti HLA legati alla trasfusione di sangue appena effettuata. Quindi, un ricevente, che ha avuto, può capitare molto spesso nel trapianto di rene (ci sono dei dializzati, spesso tra l'altro questo è il più facile #00:35:52-1# ) che ha avuto contatti con un sacco di trasfusioni, può avere anticorpi. Altra evenienza, un po' più rara, ma non troppo, sono delle patologie in cui gli individui sono pluritrapiantati, precedenti trapianti, ovviamente, possono formare alla formazione di anticorpi anti HLA ed LA__. pensate a una clealtero__ #00:36:21-2#: ci sono molti loci: basta che uno (ABC e poi ci sono quelli là per l'HLA di classe uno e di QDR dp, i principali, per l'HLA di classe secondo: basta che uno solo di questi loci sia condiviso, basta un allele, non l'intero locus, ovviamente, e quello può causare il rigetto iperacuto), perché presenta degli anticorpi, gli anticorpi si legano a quelle strutture e quelle strutture vanno in necrosi ischemica, si crea un'infiammazione nel giro di pochi minuti, di poche ore. Quindi, questo è il rigetto iperacuto, quindi poche ore dal trapianto, anticorpi preformati contro AB0 o Rh, oppure anticorpi anti HLA con le modalità di premunizzazione che abbiamo individuato. Rigetto acuto, abbiamo detto che avviene dopo giorni, ed è legato all'alloriconoscimento diretto di HLA: non c'è processazione e presentazione agli antigeni: c'è il riconoscimento diretto degli HLA modificati, cioè nuove strutture che mimano il self più peptide: strutture diverse, HLA diverso che mima. Siamo in questo ambito qua: riconoscimento diretto delle aree antigene, che è la vera risposta a un responso__ #00:37:55-0# Avviene che nell'organo trapiantato ci sono delle cellule (valgono le regole generali, anche qui ci vuole la presentazione da parte di cellule dendritiche). Considerate che in questi pazienti, anche nell'organo, c'è spesso un'infiammazione (organo è stato estratto, manipolato, mandato in ischemia perché non era vascolarizzato, il paziente viene immunosoppresso, quindi comunque c'è lo stato di attivazione generale e quindi abbiamo le cellule dendritiche attivate). queste cellule dendritiche nell'organo trapiantato (organi più sono ricchi in cellule immunocompetenti, capaci di presentare l'antigene, più è facile che diano rigetto). Altri organi, esempio il trapianto della cornea, non dà mai rigetto, perché, abbiamo visto nelle precedenti lezioni, è un organo immunologicamente privilegiato e pensate che per avere una grossa percentuale di GFmenta__ #00:39:05-4# che tiene le cellule dendritiche in uno stato di vera soppressione #00:39:03-8# , e queste cellule dendritiche, anche quando migrano, tendono a tollerizzare l'organo, quindi in effetti il trapianto di cornea è il più facile di tutti, non dà mai rigetto, è quello con più alte capacità di successo. Dal punto di vista immunologico, se ci vuole questo___ovviamente riguarda il chirurgo che #00:39:25-0# e l'organizzazione per l'espianto ed impianto. il fegato, è anch'esso più facile da trapiantare perchè ha poca espressione di HLA di classe prima, rispetto ad altri organi. Il midollo è quello che da più problemi, infatti il paziente è immunosppresso, infatti la presenza di HLA è imponente. Allora, cellule dendritiche che sono presenti nell'organo trapiantato: una volta che l'organo innestato ha vascolarizzato, tutto ha funzionato, queste cellule migreranno come fanno le cellule dendritiche dove c'è lo stato d'infiammazione, negli organi secondari, milza, linfonodi, quello che sia, negli organi linfoidi drenanti secondari, attiveranno, per via diretta, l'alloriconoscimento diretto, non processazione di antigeni, sono queste cellule coi loro HLA e i loro peptidi che si stanno portando dietro, che negli organi linfoidi del ricevente inducono l'espansione dei linfociti T, capaci di riconoscere peptidi self, che sta presentando quella cellula dendritica che migra dall'organo trapiantato: si attivano, proliferano, escono, riinfiltrano l'organo trapiantato, a questo punto, perché lo riconoscono, in più questo è già infiammato, quindi c'è già il richiamo, e ne causano la distruzione. (40:54) … e ne causano la distruzione. E questa risposta, l’alloresponse, può essere molto importante: è una risposta antigenica molto forte e in più è policlonale, è difficile che sia un singolo clone, sono più cloni che riconoscono i vari alleli differenti, per questo più compatibilità c’è più è facile che questo non avvenga: più è incompatibile più cloni ci saranno di linfociti T capaci di fare un alloriconoscimento diretto e di attaccare massivamente l’organo trapiantato, dopo essersi attivati regolarmente negli organi linfoidi secondari da parte degli APC professionali. Ricordatevi che è diretto perché queste cellule dendritiche che sono dell’organo trapiantato, migrando negli organi linfoidi secondari del ricevente, non processano nulla dell’organismo suo; presentano i loro peptidi, il suo HLA causando, per quei meccanismi di mimetismo molecolare, che abbiamo detto, l’attivazione dei linfociti T, espansione clonale e attaccano dell’organo trapiantato. Riconoscimento diretto. Rigetto acuto, avviene in pochi giorni, nell’ordine dei giorni perché ci vuole il tempo ovviamente che ci sia un’espansione clonale adeguata per poter rigettare l’organo; l’organo viene attaccato con una reazione di tipo 4 se la vogliamo col termine di immunoreazione. Terzo meccanismo: rigetto cronico, questo avviene anche a distanza di anni, da mesi a anni. La maggior parte dei fallimenti di trapianti di reni, che sono i più frequenti, avviene a dieci anni è legato al rigetto cronico: a distanza generalmente di dieci anni noi abbiamo un rigetto cronico di questo organo trapiantato che è legato ad un alloriconoscimento indiretto dell’antigene HLA. Ovviamente non ci vogliono degli anni per una risposta regolare, nel senso, che so, antigeni non self, acquisiti, processati, presentati al sistema immunitario del ricevente; come qualsiasi altro antigene non self. In realtà un alloriconoscimento indiretto avviene anche nel rigetto acuto, ma pare sia meno importante; quindi prevalentemente rigetto acuto avviene con riconoscimento diretto e nel riconoscimento indiretto invece avviene, con il tempo, con un meccanismo non di attacco diretto dell’organo trapiantato. Come avviene? Questo è il riconoscimento indiretto vi ricordo, cioè la processazione di antigeni di HLA, dell’organo trapiantato, che è lì, non si muove, sta là. Parte di queste cellule legate al turnover cellulare normale, quindi cellule che muoiono, che si replicano, vengono acquisite da cellule presentanti antigene professionale, che questa volta lo processa e presenta gli antigeni ai linfociti T. Essendo antigeni esogeni, i pezzi di cellule che vengono fagocitati, monteranno una risposta di tipo, cd8 o cd4? cd4 perché sono antigeni esogeni che quindi provenendo dall’esterno vengono presentati prevalentemente ai linfociti 4. Questi cd4, con funzione helper, cosa creeranno? Spingeranno… al riconoscimento da parte di cellule B del ricevente, la porzione di anticorpi diretti contro gli antigeni d’istocompatibilità dell’organo trapiantato. Quindi il rigetto cronico è legato all’alloriconoscimento indiretto da parte di cd4, prevalentemente, che poi attiveranno la risposta anticorpale e nel rigetto cronico il meccanismo principale è proprio la produzione di anticorpi anti-HLA dell’organo trapiantato che di nuovo, un po’ come avviene nel meccanismo del rigetto acuto, vanno ad attaccare prevalentemente i vasi creando reazione immunitaria, flògosi dei vasi, la vasculite, restrizione del lume, e poi l’organo muore per ischemia dovuta alla vasculopatia. Gli infiltrati sono prevalentemente da cellule B che producono immunoglobuline specifiche per le HLA allogenici e da cellule cd4 che hanno riconosciuto con meccanismo indiretto gli antigeni HLA e che supportano la produzione di questi anticorpi che infine porteranno al rigetto cronico, non per un meccanismo di lisi diretto dei cd4, che al massimo potrebbero effettuare, ma prevalentemente per una flogosi generalizzata legata alla deposizione dei muco complessi a livello vascolare, e quindi l’organo viene eliminato. Questo è di tipo terzo. Se volete riportarvi alle reazioni di ipersensibilità che abbiamo fatto la scorsa volta il meccanismo diretto, sono le immunoreazioni di tipo 4 con l’intervento delle cellule che uccidono direttamente, questo sarà un tipo terzo con deposizione di muchi complessiche depositandosi a livello vascolare danno infiammazione e l’infiammazione che è occlusione, trombizzazione del vaso e il rigetto, la morte dell’organo trapiantato per ischemia. Questi sono i 3 meccanismi. Anticorpi preformati per l’iperacuto, per l’appunto riconoscimento diretto, che è l’alloresponse, con quei meccanismi di mimetismo molecolare e il rigetto cronico con meccanismo indiretto, risposta regolare, ma il meccanismo, processazione, presentazione degli antigeni non self introdotti con il trapianto, meccanismo molecolare più che altro legato alla deposizione di immunocomplessi, ovviamente … da parte dei linfociti cd4, quindi è lì che sta l’alloriconoscimento indiretto e questi immunocomplessi con produzione di immunoglobuline contro gli antigeni dell’HLA allogenico creano la vasculopatia e il rigetto di questo trapianto che comincia a funzionare male perché è poco vascolarizzato, lo è sempre meno, poi alla fine si trombizzano i vasi e l’organo prima non funziona bene e poi può morire direttamente per la vasculopatia; e questo è il rigetto cronico dell’organo trapiantato. Questi i meccanismi del rigetto del trapianto. Gli stessi meccanismi di alloriconoscimento…ovviamente non ci sarà un rigetto iperacuto, non c’è rigetto, ma i meccanismi di riconoscimento diretto e anche indiretto, avvengono nel caso della GRAFT VERSUS HOST DISEASE, che è esattamente un po’ la stessa malattia allo specchio, nel senso che un sistema immunitario che è introdotto nell’organismo attacca con gli stessi meccanismi di alloriconoscimento i tessuti del ricevente. Di nuovo ricordatevi che la GRAFT VERSUS HOST DISEASE avviene sempre esclusivamente quando effettuiamo un trapianto di midollo e quando il paziente è immunocompromesso. In linea del tutto teorica potrebbe avvenire anche con una trasfusione di sangue, ma in quel caso il paziente non è immunosoppresso, e noi basta che facciamo le prove crociate, se ogni volta che dovessimo fare una trasfusione di sangue dovessimo immunosopprimere il paziente avremmo un disastro, come si fa anche semplicemente negli interventi chirurgici di una certa importanza, c’è sempre una trasfusione di sangue; ovviamente con le prove crociate per l’AB0 e l’Rh devono essere compatibili almeno per i gruppi maggiori. In questo caso quindi, l’unico caso in cui abbiamo una GRAFT VERSUS HOST DISEASE, le condizioni sono 2: trapianto di midollo e il paziente è immunosoppresso, e se il paziente è immunosoppresso queste poche cellule non dividono e rigetta. In realtà se noi sbagliamo trasfusione non è che abbiamo la GRAFT VERSUS HOST DISEASE. Nei casi, che non dovrebbero avvenire, di trasfusioni errate non è che quel sangue in cui ci sono i globuli bianchi attacca l’organismo. No. Avviene che viene vanificato perché quelle cellule vengono completamente eliminate dal nostro sistema immunitario che è preponderante sulla trasfusione. Poi può essere pericolosa perché la reazione immunitaria è talmente importante, la flògosi generalizzata di 500-600 ml di sangue perchè ce ne sono di cellule, quindi c’è un infiammazione importante nell’immunoreazione che questa causa, ma il rigetto; però l’infiammazione è tale che è difficile portare a morte il paziente, però avrà la febbre molto alta, va incontro a una serie di problemi legati alla risposta immunitaria massiva nei confronti della trasfusione errata. Però se un paziente è immunosoppresso e non gli diamo delle cellule immunocompetenti, allora si, perché questo non è in grado di reagire contro queste cellule qui perché è immunosoppresso precedentemente ovviamente, ma si mantiene durante l’infusione. Ovviamente si sospende al giorno 2 perché a queste cellule bisogna dare la possibilità di proliferare sennò noi le sopprimiamo troppo, quelle non crescono e non abbiamo combinato niente. Quindi il paziente è immunosoppresso per non effettuare il rigetto, questo avviene sempre, i pazienti vengono immunosoppressi, tranne, come vi dicevo, nella cornea e i regimi di immunosoppressione sono diversi secondo l’organo che andiamo a trapiantare. Alcuni organi lo necessitano di più, in scala dovremmo mettere sicuramente la cornea, che non ne necessita, poi il fegato, il rene , il cuore, e per ultimo metteremo il midollo; il pancreas si comincia a trapiantare, la cute sarebbe altrettanto molto immunogenica. Bene, allora, in questo caso il paziente è molto immunosoppresso perché il midollo osseo è molto immunogenico; essendo molto immunosoppresso può favorire questa GRAFT VERSUS HOST DISEASE, malattia del trapianto contro l’ospite, che può portare il paziente a morte. Quindi quando s’introduce un midollo osseo, nel trapianto di midollo osseo, c’è sempre una bilancia tra l’immunosoppressione che effettuiamo nel paziente e l’attecchimento della malattia. Cioè se lo immunosopprimiamo troppo poco rigetterà il trapianto; se l’immunosoppriamo troppo possiamo avere una GRAFT VERSUS HOST DISEASE. Ovviamente anche qua la compatibilità, esattamente come nel caso dei trapianti, gioca un ruolo fondamentale. Quand’è che si fanno i trapianti di midollo osseo? Spessissimo. Tutta una serie di malattie genetiche, che ovviamente devono prevedere un interessamento midollare, perché il midollo non funziona in maniera adeguata, noi lo sostituiamo previa un’ablazione, generalmente, di questi tessuti midollari, con radioterapia, con regimi immunosoppressioni, e poi si immettono queste cellule staminali che si infondono in vena, queste migrano nel midollo osseo, perché hanno tropismo per lì, e lì ripopolano con un nuovo sistema immunitario. Non ve le elenco, ma ci sono tanti tipi di anemie, di difetti che riguardano la genesi del sistema emopoietico, ovviamente, come difetti genetici, sono suscettibili di trapianto di midollo osseo. Molto più frequenti sono le malattie maligne, dove (53:33) per malattie maligne intendiamo le neoplasie ematologiche, inclusi alcuni tipi di linfomi. Sapete la differenza fra un linfoma e la leucemia? La leucemia è un tumore del precursore, i linfomi sono dei tumori delle cellule già differenziate: se è una cellula staminale o un promielocita_?__ o una cellula linfoide, che abbiamo visto all’inizio del corso, che va incontro a progressione neoplastica, è una leucemia. Se già è un linfocita maturo, B, T, un qualsiasi tipo di leucocita può andare incontro a una leucemia, più spesso sono linfociti T e B perché sono quelli che hanno più attività proliferativa, in quel caso si parla di linfoma. Ma queste cose poi le farete. Come vedete il trapianto non è solo allogenico, può essere anche autologo: se è un trapianto autologo non abbiamo, ovviamente, alcun problema, né di rigetto né di Graft Versus Host Disease. Autologo vuol dire che è dello stesso individuo, allogenico che è di un individuo diverso. Queste problematiche d’immunoreazione, io ve lo dico quasi vergognandomi, riguardano questo tipo di trapianto: se è un trapianto di tipo autologo, ovviamente, è tutto self e non abbiamo nessun tipo di immunoreazione. {54.59} Ma perché si è ___questo, fra l’altro con alcune indicazioni simili, non sono veramente simili, questo si fa quando non abbiamo più possibilità, quando il midollo è completamente infiltrato dai blasticocenici___ e per, ad esempio, le leucemie, la maggior parte della malattia è proprio nel midollo osseo perché la neoplasia parte dai precursori. E allora, noi dobbiamo fare un’ablazione con terapie radianti e chemio__ e chemio terapici, eliminiamo quel midollo: a questo punto il paziente è senza staminali, senza più midollo osseo suo e dobbiamo infonderne un altro, da un altro individuo, con compatibilità, etc. in questo caso parliamo di trapianto allogenico. Trapianto autologo ha altre finalità, tant’è che viene fatto anche per tumori solidi, viene effettuato esclusivamente, direi, quando bisogna effettuare delle chemioterapie in oncologia ad alti dosaggi, che sarebbero mieloablative, cioè cancellerebbero il midollo in quanto i chemioterapici agiscono sulle cellule in proliferazione, tutte le terapie antiplastiche agiscono sulle cellule in proliferazione. Tra le cellule in proliferazione il midollo osseo è uno degli organi in continua proliferazione e viene eliminato esattamente come si devono eliminare le cellule neoplastiche in attiva proliferazione. A questo punto il tentativo è di sottrarre una raccolta di cellule staminali dal paziente prima della terapia antiproliferativa, si conservano, criopreservano, in contenitori in azoto liquido, queste cellule staminali, si effettua la terapia radiante o chemioterapica, che dovrebbe pulire la neoplasia, ma anche il midollo, e poi si riinfondono queste cellule, quando gli effetti degli antiproliferativi sono finiti. Quindi diciamo che è una modalità non per curare la malattia, ma quanto per evitare che il sistema immunitario del paziente, ma anche la componente emopoietica, i globuli rossi, vada completamente [perduta] e non vada incontro a un’anemia. E si ristabiliscono queste cellule staminali, che sono del donatore, quindi non hanno problemi a essere reinfuse insieme a dei fattori di crescita che favoriscono la ricolonizzazione di questi precursori emopoietici. Ovviamente questo non ci riguarda oggi, ci riguarda il trapianto allogenico. Cosa succede? Quello che succedeva anche nei trapianti, ma al contrario: noi infondiamo un midollo in cui, spesso, anche una minima contaminante (una volta si faceva del midollo in toto, in un sangue arricchito in cd34, un midollo osseo, di fatto, se lo vedete, non lo distinguete dal sangue). Le componenti cellulari sono un po’ diverse, ma non tanto: sono arricchite in cellule staminali, quelle che abbiamo visto, che differenziano la varia progenie mieloide linfoide. Oggi, per limitare la GRAFT VERSUS HOST DISEASE si separano le cellule staminali emopoietiche cd34+ con dei meccanismi utilizzati anche in laboratorio di ricerca correntemente, cioè con delle separazioni magnetiche con anticorpi monoclonali e vengono infuse, ma in minimi contaminanti, perché ne bastano molto poche, bastano pochissime cellule T che, una volta che arrivano all’interno dell’individuo, ricircolando nel suo organismo, si ritrovano in contatto con la cellula dendritica e, a questo punto, pensate che anche qui c’è infiammazione, in pazienti condizionati, trattati con immunosoppressori, comunque hanno delle infiammazioni legate proprio alla morte cellulare perché il midollo muore, la cute, gli epiteli in generale, hanno un continuo turnover e quindi quando fai delle terapie immunosoppressorie, ne risentono, il fegato ne risente, insomma c’è un’attivazione generalizzata in questi pazienti che favorisce un alloriconoscimento diretto, di cui abbiamo parlato prima, proliferazione di questi cloni linfocitari, che lasciano gli organi linfoidi secondari, si dirigono per i vari antigeni HLA del ricevente e causano l’attacco a questo organismo. Teoricamente tutti gli organi possono venire attaccati. Ci sono degli organi che sono assolutamente più colpiti, per esempio la cute, il fegato e il tratto gastrointestinale, per i motivi che vi ho detto: essendo tessuti in cui c’è un’attiva proliferazione, generalmente sono colpiti di più dal trattamento immunosoppressorio che questi pazienti ricevono prima di ricevere il trapianto. Probabilmente non è l’unico motivo, sono anche i tessuti che sono più ricchi in cellule rappresentanti l’antigene: sappiamo che il derma, la cute, è ricca in cellule di Langerhans, cellule dendritiche, il tratto gastrointestinale di mucose, il fegato ha tante cellule presentanti antigeni perché ricco di ____. Questi comunque gli organi, i distretti più colpiti dalla GRAFT VERSUS HOST DISEASE. Sono identificati 4 gradi, dal meno grave al più grave, ovviamente c’è un’evoluzione maculo-papulare fino a un eritroderma_ generalizzato, con vescicole e desquamazione, __ per interessamento dei dotti biliari c’è una flogosi dei dotti biliari, per cui c’è la bilirubina che sale, i pazienti saranno itterici, anche qui c’è una scala, e il tratto gastrointestinale con degli episodi di arroci__ e crampi addominali generalizzati. Badate che non sono da nulla: i pazienti con GRAFT VERSUS HOST DISEASE di quarto grado vanno a morte, la maggior parte dei pazienti trapiantati per midollo osseo muore di GRAFT VERSUS HOST DISEASE. Ovviamente quindi è una scelta terapeutica che viene effettuata quando non ci sono alternative perché c’è un rischio importante per i pazienti. Questo è solo per i più bravi, però ha prospettive terapeutiche importanti. Vi ricordate che le cellule NK [pronuncia con spelling inglese] riconoscono i loro bersagli con recettori attivatori ed inibitori. Vi parlo di questa nuova prospettiva terapeutica che riguarda trapianti di midollo perché è qualcosa che sta emergendo adesso e che in futuro avrà degli sviluppi. Di cosa ci si è accorti? Avendo imparato come funzionano bene le NK con questi recettori inibitori che vi ricordate, sono regolati da un bilanciamento fra recettori appunto attivatori, molecole da stress in generale, su cellule infettate da virus, cellule in fasi di replicazioni, tumori, e recettori inibitori che sono prevalentemente gli HLA di classe 1 espressi dalle cellule. In condizioni fisiologiche intanto HLA e poco ligando molecole da stress, abbiamo una cellula che non funziona. L’attivazione NK scatta quando abbiamo poche molecole di HLA riconosciute e segnale di attivazione perché abbiamo molecole da stress. In quel caso NK liseranno il target cellulare. I ligandi sono rappresentati, dei recettori inibitori, dall’HLA in generale. I kir in particolare sono i recettori inibitori per l’HLA di classe 1 più importanti per inibire la funzione NK. (Queste cose le avete fatte con la professoressa Buonaccorso). Quando effettuiamo un trapianto di midollo ci si è accorti che non sempre la compatibilità assoluta è un vantaggio, perché dentro questi trapianti di midollo si generano anche cellule NK, anzi, è la prima popolazione linfocitaria che emerge dalle cellule staminali dopo il trapianto. Queste NK avranno un repertorio di kir che riconoscerà, siccome ha un HLA diverso negli individui, non avrà inibizione: alcune di loro non avranno il recettore inibitorio che invece avevano quando riconoscevano l’HLA di classe I, sulle cellule dello stesso individuo. In altri termini, le mie NK riconosceranno le mie cellule, il mio HLA e quindi saranno inibite, ma le mie cellule non riconoscono il suo HLA, perché è un altro HLA, almeno in parte, è diverso, e quindi non riceveranno quell’inibizione. È un po’ complessa, ma è importante da valutare perché adesso si sta iniziando a pensare che i trapianti di midollo apoidentici, che abbiano metà del patrimonio, quindi da un fratello fondamentalmente, da un parente (il fratello è il classico) metà del patrimonio genetico che sia compatibile, per mantenere una certa compatibilità, ma che consenta di avere una parte di NK in grado di non essere inibita. Questo fa sì che possiamo andare a eliminare le cellule leucemiche, la così detta Graft versus Leukemia. Perchè mentre le NK, se io avessi una leucemia, sarebbero inibite dall’HLA espresso dalla leucemia, pur potendole attaccare, perché sono cellule neoplastiche, quindi hanno i ligandi attivatori. Se a questo punto sono NK di un altro, che riconosce gli stessi ligandi attivatori, ma che non è inibito dall’HLA, è più in grado di effettuare l’uccisione del blasto leucemico, cioè la Graft versus Leukemia. Qualcuno potrebbe dire “sì, va bene, ma attacca anche le altre cellule normali, perché non ne riconosce l’HLA”, No, perché a differenza dell’alloriconoscimento diretto LT___(o elettivo?) le NK, se non hanno il ligando attivatorio, non attaccano. Siccome il ligando attivatorio è su cellule neoplastiche e cellule infettate da virus, noi non avremo mai una Graft versus Host disease mediata dalle NK: avremo una Graft versus qualcosa che esprime i ligandi per i recettori attivatori, quindi, ad esempio, le cellule leucemiche come cellule neoplastiche, hanno tutti gli attributi, cioè i ligandi delle molecole attivatorie, per essere riconosciuti dalle cellule Natural Killer, però l’HLA è diverso quindi hanno tutta l’attivazione, ma non hanno l’inibizione data dal loro recettore inibitorio, dall’HLA di classe 1, che è diverso nel ricevente, in cui sono state trapiantate. Questo sembra essere un grande vantaggio perché riesce a eliminare, il trapianto comincia a essere terapeutico, quindi noi mettiamo un trapianto e i residui di blasti leucemici, residuati dopo terapie radianti, possono essere eliminati da questo trapianto che stiamo introducendo perché man mano che le cellule staminali differenziano la prima ondata di linfociti maturi sono proprio cellule Natural Killer, poi, a distanza di un mese o due, seguono le cellule T e B, ma quindi la prima ondata è di cellule Natural Killer, quindi è perfetto perché appena il midollo riparte è in grado di sterilizzare, fare più pulizia possibile sui blasti leucemici residui dalla terapia ablativa, antiproliferativa, a cui li abbiamo sottoposti. Finisco con un cenno sui farmaci immunosoppressori: in tutti i trapianti il paziente è sottoposto a terapie immunosoppressive, le farete in altre materie, ma è meglio sapere che i corticosteroidi sono fra i farmaci più usati, i cortisonici. Qual è l’attività diversa? Li usiamo anche per cose banali i cortisonici, non dovremmo usarli per cose banali, diciamo, quando abbiamo un’infiammazione, la cremina con lo 0,1% di cortisone la usiamo tutti quanti. Qual è l’attività che ha, ovviamente in questi casi viene dato per vie sistemiche più importanti perché sono farmaci difficili da gestire, blocca un po’ tutto, tutte le infiammazioni causate da citochine, incluse le citochine ___infiammatorie, ___, TNF, GNCSF per la maturazione delle cellule ___ e delle cellule dendritiche, l’ossido nitrico, l’ossido nitrico sintetasi è bloccata, vari enzimi che fanno parte dell’infiammazione, {01.08.55}_____ per l’interazione fra leucociti e basi e fra leucociti e leucocita, e morte programmata di linfociti eosinofili___ ad abduzione___ ____. Fondamentalmente spegne la risposta immunitaria, blocca la maturazione delle cellule dendritiche e inibizione dell’espansione clonale della proliferazione dei linfociti. Altri due farmaci importanti, ce ne sono tanti, ma ricorderemo, la ciclosporina A, che è molto usata, e il tacrolimus, anche detto FK506. Meccanismi simili sia sui linfociti T, sui B, sui granulociti, ridotta espressione di citochine dei fattori di crescita linfocitaria. Anche la rapamicina___ è un altro farmaco da aggiungere, è molto più tossica di questi farmaci citostatici (bloccano proprio la proliferazione dei linfociti, hanno proprio un effetto antiproliferativo in genere, più blando). La rapamicina è molto più tossica, è molto efficace, a volte viene usata, ed è stata chiamata rapamicina proprio perché è stata scoperta in un batterio presente nell’isola di Pasqua, che nella lingua indigena si chiama Rapa Nui e quindi l’hanno chiamata rapamicina. Ed è, nonostante la tossicità, spesso associata a ciclosporine e tacrolimus quando è il caso, dunque questi farmaci, avere l’idea che sono i più utilizzati insieme ai cortisonici, nei vari trapianti di organi, solidi o emopoietici. Luca Scaffidi Militone