Corso di Laurea in Infermieristica Campus di Ravenna Sezione Formativa di Faenza ECG e pratica clinica per infermieri Ivan Rubbi RN, MSN, Ph.D [email protected] Dott. Ivan Rubbi Obiettivi del corso: 1 Migliorare la capacità di interpretazione dell' ECG per facilitare il riconoscimento di tracciati critici per i quali è richiesto un immediato intervento. Dott. Ivan Rubbi Obiettivi del corso: 2 Garantire un approccio sistemico attraverso una metodologia di valutazione e intervento immediato e coordinato Dott. Ivan Rubbi Contenuti generali: Elementi pratici dell’elettrocardiografia; Richiami funzionali di anatomia e fisiologia; Il ciclo cardiaco nell’elettrocardiografia; Metodologia di valutazione dei segni elettrocardiografici; Riconoscimento dei principali ritmi patologici che richiedono un rapido intervento; Sindrome coronarica acuta e segni elettrocardiografici della trade dell’IMA; Metodologia di valutazione del paziente internistico; Metodologia di valutazione e azione sul paziente critico. Dott. Ivan Rubbi Metodologia didattica: 1) Lezione frontale interattiva; 2) Esercitazione e simulazione; 3) Analisi e discussione di casi. Dott. Ivan Rubbi Elementi di base Dott. Ivan Rubbi Ecg e/o monitoraggio cardiaco Monitoraggio dei pazienti a rischio: 1. 1. dolore toracico; 2. episodi lipotimici; 3. sincope; 4. palpitazioni; 5. stato di shock. Dott. Ivan Rubbi Dolore - Fastidio 1 PERMETTE DI INIZIARE IL TRATTAMENTO PIU’ APPROPRIATO Dott. Ivan Rubbi Patogenesi del dolore radicolare riferito al dermatomero T1 nell’angina pectoris Dott. Ivan Rubbi Usuale localizzazione del dolore miocardico ischemico Mascella Lato destro Epigastrio Dorso Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico La traccia di ECG con una sola derivazione serve solo per stabilire il ritmo Sistema di monitoraggio: -un sistema per acquisire il segnale elettrico (elettrodi); -un monitor che mostra la traccia elettrocardiografica; -sistema di registrazione su carta o memoria digitale. Dott. Ivan Rubbi Posizioni degli elettrodi per il monitoraggio Convenzionalmente il colore degli elettrodi esprime la posizione in cui deve essere applicato: ROSSO = Red to the Right (RR) GIALLO = yeLLow to the Left (LL) VERDE = Green for Spleen (in basso a livello della milza) (GS) Dott. Ivan Rubbi 1. A riposo: POLARIZZATA 2. La fibra cardiaca è eccitata nel punto A 4. Fibra interamente DEPOLARIZZATA 5. Processo di RIPOLARIZZAZIONE 6. Processo di RIPOLARIZZAZIONE invertita Dott. Ivan Rubbi L’attivazione cardiaca a) Attivazione atriale Pace - maker NS = nodo sinusale NAV = nodo atrio ventricolare Non esistono vie di trasmissione con una struttura istologica specifica. La propagazione dal NS avviene a “macchia d’olio” AD = depolarizza per prima Dott. Ivan Rubbi ¾ degli atri sono depolarizzati 1 Attivazione AD; 2 Attivazione setto; 3 Attivazione AS. Direzione dei 3 vettori - dall’alto verso il basso; - da destra a sinistra. Quindi: 1 NS = pace – maker; 2 AD = primo a depolarizzarsi; 3 AS = attivazione dopo depolarizzazione AD. La sua depolarizzazione segna l’attivazione atriale globale. Tempo = dieci centesimi di secondo Dott. Ivan Rubbi L’attivazione cardiaca a) Attivazione atriale Conseguenze nell’ECG • Fine attivazione AD; • Inizio attivazione AS + setto. • Attivazione AS Dott. Ivan Rubbi = ELETTRODO VETTORE Riunisce le tre attivazioni Dott. Ivan Rubbi Blocco seno - atriale Blocco atrio - ventricolare Ipertrofia AD < 0,12 sec. Dott. Ivan Rubbi L’attivazione cardiaca b) Attivazione atrio - ventricolare ELEMENTI DI ANATOMIA NAV: situato nella parte bassa AD; HIS: il fascio si prolunga in avanti per 1 cm si divide in 2 branche: Destra (BD) Sinistra (BS) BRANCHE: BD discende lungo il lato DX del setto interventricolare, pilastro anteriore tricuspide e termina in basso ventricolo DX. BS discende lungo il lato SX del setto interventricolare. Morfologia BS: si divide in 2 semi branche ( posteriore BP, anteriore BA) Dott. Ivan Rubbi b) Attivazione atrio - ventricolare Meccanismo della conduzione Attivazione atriale Conduzione atrio ventricolare NAV: Rallenta Tempo: da NSA a fine fascio HIS 12 – 20 centesimi sec. Dott. Ivan Rubbi L’attivazione cardiaca c) Attivazione ventricolare Anatomia e Fisiologia BD: lunga termina nella punta VD BS: corta termina parte mediana del setto Conduzione 1 attivazione: setto interventricolare; 2 BS interviene per prima ed inizia ad attivare il lato SX del setto; 3 avviene come se il setto I.V. fosse depolarizzato dalla sola BS. Dott. Ivan Rubbi c) Attivazione ventricolare Anatomia e Fisiologia Spessore delle pareti ventricolari VS: più spessa; VD: meno spessa. ONDA QRS: l’ampiezza QRS è direttamente proporzionale allo spessore della parete ventricolare. REGISTRAZIONE ONDA QRS: * in positivo, di fronte al VS; * in negativo, di fronte al VD. Dott. Ivan Rubbi A: parete più spessa; + (VS) Ampiezza onda direttamente proporzionale allo spessore della parete. B: parete meno spessa. (Setto I.V.) + + - - + - C: negativo = (è la somma delle attivazioni delle 2 pareti nel momento in Dott. cuiIvansiRubbi allontanano dalla cavità) c1) Attivazione settale Ordine di attivazione c1 Attivazione del setto; c2 Attivazione delle pareti; c3 Attivazione postero basali. Attivazione settale: - inizia nella parete media del lato SX; - raggiunge la profondità del setto SX; - si dirige da SX a DX. Le due onde spariscono: 1. Disfunzione del setto: IMA settale; 2. Blocco di Branca Sinistra (BBS). (L’attivazione settale è invertita: attivazione prima della BD anziché BS) Dott. Ivan Rubbi c2) Attivazione parietale Ordine di attivazione c1 Attivazione del setto; c2 Attivazione delle pareti; c3 Attivazione postero basali. L’attivazione si attua tramite la rete di Purkinje - attivazione settale negli strati sub endocardici negli strati profondi del VS; - propagazione negli strati epicardici. Il VS ha la sua attivazione anticipata rispetto il VD. - l’attivazione ha raggiunto la punta del VS; - prosegue negli strati profondi puntando verso SX. Dott. Ivan Rubbi Ordine di attivazione c1 Attivazione del setto; c2 Attivazione delle pareti; c3 Attivazione postero basali. - lo stimolo prosegue all’indietro e raggiunge la superficie della parte anteriore del VS; - l’attivazione raggiunge quasi tutta la parete del VS e prosegue indietro; - il vettore punta decisamente a SX e da una + più ampia; -al contrario il VD da una iniziale + si ha una spiccata negatività. Dott. Ivan Rubbi Ordine di attivazione c1 Attivazione del setto; c2 Attivazione delle pareti; c3 Attivazione postero basali. - il setto, la parete del VS e del VD sono quasi del tutto depolarizzate. L’attività parietale SX predomina sempre e il vettore è orientato a sinistra. c3) Attivazione postero basali Attivazione zone posteriori dei ventricoli e del setto. - elettrodi a DX: lieve onda positività; - elettrodi a SX: onda negativa; - elettrodi di fronte al VS: onda negativa chiamata onda S. Dott. Ivan Rubbi Ordine di attivazione c1 Attivazione del setto; c2 Attivazione delle pareti; c3 Attivazione postero basali. Dott. Ivan Rubbi IN SINTESI C1. ATTIVAZIONE SETTALE C2. ATTIVAZIONE PARIETALE C3. ATTIVAZIONE BASALE Dott. Ivan Rubbi c) Attivazione ventricolare Conseguenze elettrocardiografiche Elettrodo di fronte al VS: Q: elettronegatività iniziale = attivazione settale; R: grande onda positiva = attivazione parete VS; S: onda negativa terminale = attivazione basale. Elettrodo di fronte al VD: R: debole ampiezza = attivazione settale iniziale; S: onda ampia negativa = attivazione parete VS; L’attivazione della parete VD non si registra a causa della preponderanza elettrica (anatomica) del VS. Dott. Ivan Rubbi Frequenza Nodo senoatriale Frequenza 60 - 70 per min Nodo atrioventricolare ritardo Zona della giunzione atrioventricolore Frequenza 40-50 per min - QRS a complesso stretto Fibre His-Purkinje Frequenza 0 - 30 per min - QRS a complessi larghi Dott. Ivan Rubbi ASSE ELETTRICO Dott. Ivan Rubbi Quando un’onda di stimolazione (depolarizzazione) si diffonde in direzione di un elettrodo positivo cutaneo, sull’ECG si determina una deflessione positiva; quando la stessa onda si allontana dell’elettrodo positivo cutaneo si determina una deflessione negativa; quando passa in mezzo deflessione bifasica Dott. Ivan Rubbi La ripolarizzazione Fig. 4 Se il recupero segue lo stesso senso della depolarizzazione da A verso B l’onda è negativa Fig. 5 Nel senso inverso l’onda è positiva Dott. Ivan Rubbi Dott. Ivan Rubbi DERIVAZIONI PERIFERICHE : bipolari arti DI – DII – DIII Dott. Ivan Rubbi DERIVAZIONI PERIFERICHE : unipolari arti aVR – aVL – aVF Dott. Ivan Rubbi Posizione degli elettrodi Dott. Ivan Rubbi Selezionare la derivazione in cui: -l’onda P è meglio rappresentata (sempre se è presente un’attività atriale); -Il QRS è ben visibile aVR aVL Piano D1 frontale D2 D3 aVF D2 soddisfa queste esigenze Dott. Ivan Rubbi NEL MONITORAGGIO D’EMERGENZA … Precauzioni: 1. per ridurre artefatti posizionare gli elettrodi su prominenze ossee anziché sui muscoli, 2.non mettere elettrodi al centro del torace (sede massaggio cardiaco); 3. la cute dove vanno gli elettrodi deve essere rasata e sgrassata; 4. se il pz è collaborante, gli artefatti muscolari possono essere ridotti mantenendo l’utente al caldo e tranquillizzandolo. Dott. Ivan Rubbi Esplorazione su due piani: frontale ed orizzontale nello spazio D1,aVL, V5 e V6 = esplorano il ventricolo sinistro D3, aVF e D2 = esplorano la parete diaframmatica V1 e V2 = esplorano il ventricolo destro V1, V2, V3 e V4 = esplorano anche il setto V4 = esplora la punta del cuore Dott. Ivan Rubbi Modificazioni progressive del tracciato passando da V1 a V6 Progressiva positività QRS VD ESPLORAZIONE ANCHE SETTO PUNTA DEL CUORE Dott. Ivan Rubbi VS Monitoraggio d’emergenza In caso di arresto cardiaco Monitorare il ritmo cardiaco appena possibile!!! 1. QUICK LOOK un rapido sguardo alla traccia ECG con le piastre; 2. Togli le piastre e metti gli elettrodi adesivi. Perché togliere le piastre dopo un rapido sguardo all’ECG: 1. impedirebbe un massaggio cardiaco efficace; 2. dopo l’erogazione di uno shock può comportare un’asistolia “SPURIA” al monitor (artefatto dovuto alla polarizzazione delle piastre e del gel pads). Dott. Ivan Rubbi QUANDO SI UTILIZZA IL DAE posizionare le piastre autoadesive Premessa: se le condizioni del paziente e il tempo lo permettono, bisogna sempre eseguire un ECG standard a 12 derivazioni. L’elettrocardiogramma tradizionale studia l’attività elettrica su tre dimensioni diverse. Dott. Ivan Rubbi Il tempo viene misurato sull’asse orrizontale La velocità standard di scorrimento è 25 mm/sec (0,04 sec/mm) La carta millimetrata è suddivisa in: Quadretti piccoli (1 mm) = 0,04 sec Quadretti larghi (5 mm) = 0,20 sec 5 quadretti larghi (2,5 cm) = 1 sec Dott. Ivan Rubbi L’ampiezza della deflessione viene misurato sull’asse verticale 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 La standardizzazione elettrocardiografica è essenziale al fine di valutare correttamente l’ampiezza delle deflessioni Dott. Ivan Rubbi °Onda P = durata < 0,12 sec (< 3 quadratini) ampiezza < 2,5 mm (0,25 mV) (< 2,5 quadratini) °Intervallo PR = durata 0,120,20 sec (da 3 a 5 quadratini) °Compl. QRS = durata < 0,12 sec (< 3 quadratini) °Intervallo QTc = durata < 0,44 sec (< 10 - 11 quadratini) Dott. Ivan Rubbi Punto J Rappresenta il momento in cui il QRS termina e inizia il tratto ST Nella patologia coronarica, è importante sapere se il punto J è sopra o sotto il livello della linea isoelettrica. Il tratto di tracciato dal punto J all’inizio dell’onda T è chiamato tratto ST. Dott. Ivan Rubbi Elettrodi precordiali V1: estremità interna 4° spazio intercostale dx; V2: estremità interna 4° spazio intercostale sx; V4: nel 5° spazio intercostale sx, sulla linea verticale medio-clavicolare; V3: ad uguale distanza tra V2 e V4; V5: 5° spazio intercostale sx all’incrocio della linea verticale ascellare anteriore; V6: 5° spazio intercostale sx all’incrocio della linea verticale ascellare media. Dott. Ivan Rubbi ECG ECG Ritmo sinusale Dott. Ivan Rubbi L’onda P rappresenta l’attività elettrica legata alla contrazione degli atri Dott. Ivan Rubbi L’impulso quindi raggiunge il nodo AV dove avviene una breve pausa consentendo al sangue di riversarsi nei ventricoli Dott. Ivan Rubbi Lo stimolo elettrico si propaga alle cellule miocardiche ventricolari producendone la loro depolarizzazione Dott. Ivan Rubbi L ’onda T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, L’onda fenomeno che ne permette una nuova e successiva stimolazione Tratto ST Onda T Dott. Ivan Rubbi Ciclo cardiaco Dott. Ivan Rubbi METODOLOGIA APPLICATA Dott. Ivan Rubbi VALUTAZIONE DEL RITMO Approccio metodologico 1. E’ presente una qualche attività elettrica? 2. Qual è la frequenza ventricolare (QRS)? 3. Il ritmo (successione dei QRS) come è? 4. Il complesso QRS è largo o stretto? 5. E’ identificabile l’attività atriale? 6. Qual è la relazione tra l’attività atriale e quella ventricolare? Dott. Ivan Rubbi Frequenza Ritmo Complessi QRS Onde P Intervallo PR 1. E’ presente una qualche attività elettrica? Asistolia con e senza onde P VALUTARE: 1.controlla il paziente; 2.verificare che gli elettrodi e i cavi siano ben collegati al paziente (Es: un onda completamente piatta deve far sospettare un elettrodo staccato); 3. che sia stata selezionata la derivazione giusta (controllare l’ECG con una diversa posizione degli elettrodi) Ricorda: “cura il paziente non il monitor” Dott. Ivan Rubbi QUANDO E’ PRESENTE ATTIVITA’ ELETTRICA, QUARDA SE E’ PRESENTE IL COMPLESSO QRS: Fibrillazione ventricolare ampia Fibrillazione ventricolare fine Fibrillazione ventricolare ampia Fibrillazione ventricolare fine Dott. Ivan Rubbi DEFIBRILLARE RCP 2. Qual è la frequenza ventricolare? < 60 bpm = BRADICARDIA > 100 bpm = TACHICARDIA Scorrimento carta: 25 mm sec. 5 quadrati grandi (25 quadrati piccoli) = 1 secondo Metodo per determinare la frequenza: a) Se il ritmo è regolare: 300 / n. quadrati compresi fra 2 complessi QRS b) Se il ritmo è irregolare: n. complessi QRS in un intervallo definito in secondi e quindi moltiplicare per ottenere la frequenza al minuto Es: 20 complessi QRS in un intervallo di 50 quadrati grandi (10 secondi): 20 X 6 = 120 bpm Dott. Ivan Rubbi 3. Il ritmo è regolare o irregolare? Metodo semplice ma efficace: Trascrivere l’intervallo R-R, con due linee, su un foglio da far scorrere per confrontarlo con successivi intervalli. Se il ritmo è regolare le due linee coincideranno sempre con l’apice delle onde R. FOGLIO DI CARTA Dott. Ivan Rubbi 4. Il complesso QRS è largo o stretto? Complesso QRS normale < 0,12 s (3 quadrati piccoli) Il ritmo origina sicuramente al di sopra del fascio di HIS, cioè dal NSA o comunque mai dal miocardio ventricolare > 0,12 s = la sede d’origine può essere ventricolare o anche sopraventricolare con conduzione aberrante. (Es. blocco di branca). Dott. Ivan Rubbi Blocco della conduzione elettrica BBD Dott. Ivan Rubbi Blocco della conduzione elettrica BBS Dott. Ivan Rubbi 5. E’ presente attività atriale? In relazione 1. al tipo di aritmia; 2. alla derivazione scelta; la onde P possono essere: -positive; -negative; -bifasiche. V1 e DII: sono le derivazioni che meglio evidenziano l’onda P. La frequenza e la regolarità delle onde P possono essere determinate nello stesso modo utilizzato per i complessi QRS. Fibrillazione atriale: gli atri si depolarizzano in modo caotico ad una frequenza compresa fra 350 e 600 bpm. Non si identifica chiaramente l’onda P Nella fibrillazione atriale sembra esserci una dissociazione atrio – ventricolare, in realtà è sempre la depolarizzazione atriale a governare quella ventricolare. Dott. Ivan Rubbi 6. Qual è la relazione tra attività atriale e ventricolare? Intervallo PR: tempo compreso tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complesso QRS. Intervallo PR = compreso fra 0,12 s e 0,20 s NORMALE BAV I grado Quando si vuole valutare questo punto, in caso di dubbio fare una striscia ECG lunga. Dott. Ivan Rubbi RICONOSCIMENTO DEI RITMI Dott. Ivan Rubbi RICONOSCIMENTO DEI RITMI A) I RITMI DELL’ARRESTO CARDIACO Fibrillazione ventricolare Asistolia Tachicardia Tachicardia ventricolare evolve rapidamente in FV. Tachicardia ventricolare senza polso va trattata come una fibrillazione ventricolare. Dott. Ivan Rubbi Dott. Ivan Rubbi ALS®, 2006 ALGORITMO ALS Privo di coscienza? Aprire le vie aeree Ricercare segni vitali Allertare il team di emergenza RCP 30:2 fino a che un defibrillatore connesso Valutare il ritmo Monitor FV/TV (senza polso) Durante la RCP 1 shock 150 – 360 J bifasico o 360 J monofasico Correggere le cause reversibili; -Controllare cavi e piastre monitor; - Accesso venoso e via aerea definitiva; - Adrenalina ogni 3.5 min.; -Considerare: amiodarone, amiodarone, atropina, magnesio. Riprendere subito RCP 30:2 per 2 min. Cause potenzialmente reversibili Dott. Ivan Rubbi NON DEFIBRILLABILE Riprendere subito RCP 30:2 per 2 min. B) I RITMI DELLA FASE PERI - ARRESTO CARDIACO Bradicardia sinusale Bradicardia < 60 bpm Bradicardia fisiologica = persone ben allenate Bradicardia indotta = farmaci β-bloccanti Bradicardia patologica = a) mal funzionamento del NSA b) blocchi atrio ventricolari Onde P= normali Intervallo PR= normale Complessi QRS= normali Bradicardia estrema = < 40 bpm Può precedere un arresto cardiaco Bradicardia grave = BAV completo Dott. Ivan Rubbi Blocco AV di primo grado (non rientra tra I ritmi della fase di peri-arresto) Ritmo: regolare Frequenza: normale Ritardo AV Onde P: normali Internallo PR: SI PROTRAE OLTRE 0,2s di solito rimame costante ma può anche variare. Complessi QRS: normali Complicanza: può essere segno premonitore di un BAV di grado più elevato. Trattamento infermieristico: osservazione prevenzione delle complicanze Dott. Ivan Rubbi Blocco AV di secondo grado MOBITZ I ? ? QRS QRS Ritmo: atriale (onda P) regolare, ritmo ventricolare irregolare per le pause in corrispondenza dei battiti non condotti; BLOCCO Frequenza: atriale normale, ventricolare normale o diminuita; RITARDO Onde P: normali; ogni 3-5 onde P manca il complesso QRS; L’intervallo PR: si allunga progressivamente sino al a che l’impulso atriale viene bloccato e l’onda P non viene seguita dal complesso QRS; Complessi QRS: normali; Descrizione: è il meno grave dei BAV II transitorio e reversibile può evolvere verso un blocco completo. Interventi assist.: osservazione se la frequenza > 60/min. e la portata mantiene valori normali. Se la frequenza < 60/min. o ipotensione, vasocostrizione, confusione o coma seguire algoritmo per il trattamento delle bradiaritmie. Dott. Ivan Rubbi Blocco AV di secondo grado MOBITZ II Ritmo: atriale regolare; ritmo ventricolare regolare o irregolare; BLOCCO Frequenza: atriale normale, frequenza ventricolare normale o diminuita; Onde P: normali, ma non tutte sono seguite dal QRS; Intervallo PR: appare normale e costante. Complessi QRS: normali, ciascuno preceduto da onda P. Con blocco di branca il QRS è allargato. Descrizione: aritmia pericolosa segno di IMA evoluzione verso BAV completo. Se si associa a una frequenza ventricolare ridotta si ha un deficit di pompa. Interventi assist.: osservazione se la frequenza > 60/min. e la portata mantiene valori normali. La sua comparsa richiede quanto meno la predisposizione di uno stimolatore elettrico all’uso. Algoritmo trattamento delle bradiaritmie in caso complicanze. Dott. Ivan Rubbi Nel blocco di branca uno dei due ventricoli viene attivato leggermente in ritardo rispetto all’ all’altro provocando un QRS slargato e presentando due onde R denominate R ed R¹ Nel BBS il ventricolo sinistro si attiva in ritardo e nel BBD è il ventricolo destro ad essere attivato in ritardo Dott. Ivan Rubbi Blocco AV di secondo grado MOBITZ II 1 2 1 2 1 2 BAV di II grado Mobitz tipo 2 conduzione 2:1 Conduzione 2:1 = ogni due ode P, una è condotta; Conduzione 3:1 = ogni tre onde P, una è condotta; Dott. Ivan Rubbi 1 2 Blocco AV di terzo grado o completo ? ?? ? Ritmo: regolare; BLOCCO Frequenza: atriale regolare, frequenza ventricolare 30-40/min.; Onde P: - normali senza ALCUN RAPPORTO con i complessi QRS; - la depolarizzazione atriale e quella ventricolare sono indipendenti; - la sede del pacemaker è sita nei ventricoli (freq. 40-50 bpm); - se la sede del pacemaker è sita nelle fibre di Purkinje (frequenza 30-40 bpm); Intervallo PR: non esiste, in quanto non vi è rapporto fra P e QRS; Complessi QRS: solitamente ampi e bizzarri, ma possono essere normali se il segna passi ventricolare di trova nel nodo AV o nel fascio di HIS. Dott. Ivan Rubbi Blocco AV di terzo grado o completo Descrizione: è caratterizzato da una lenta frequenza di 3040 battiti/minuto. Riduzione della portata cardiaca: mancata sincronizzazione atri e ventricoli portano una riduzione durante la diastole di riempimento ventricolare. Frequenza: se molto bassa la gittata cardiaca diventa insufficiente a mantenere uno stato di coscienza, ciò può portare anche a insufficienza cardiaca congestizia, angina pectoris, TV e FV. Trattamento: segni di perfusione inadeguata algoritmo bradiaritmie Evoluzione: asistolia BLS, ALS. Trattamento definitivo: pacemaker permanente Dott. Ivan Rubbi Ritmo agonico Definizione di ritmo agonico: è caratterizzato dalla presenza di un ritmo lento e irregolare a complesso QRS largo di morfologia variabile. Significato: di solito è visibile nelle fasi terminali di una rianimazione inefficace. Evoluzione: i complessi rallentano, i complessi QRS si allargano progressivamente, fino all’assenza di attività cardiaca. Dott. Ivan Rubbi Tachicardia sopraventricolare Ritmo: regolare. Frequenza: 140-220/min. STIMOLO DI ORIGINE SOPRA IL FASCIO DI HIS Onda P: difficili da identificare o anomale. Intervallo PR: può essere assente, dipende dalla distanza tra focus ectopico e giunzione AV; Complessi QRS: di solito normali a meno che non vi sia blocco di branca; Descrizione: solitamente la prognosi è relativamente favorevole. Nel cardiopatico può evolvere in uno scompenso cardiaco. Trattamento assist.: intervenire immediatamente in presenza di dolore toracico, ipotensione, insufficienza cardiaca o infarto del miocardio. Algoritmo delle tachiaritmie a complessi stretti Dott. Ivan Rubbi Fibrillazione atriale Ritmo: irregolarmente irregolare, lo si percepisce anche dalla semplice palpazione del polso; Frequenza: - atriale 350-600/min. non misurabile; - ventricolare 100-160/min. < se digitalizzato; Onde P: assenti; Intervallo PR: non misurabile; Complessi QRS: normali; Descrizione: la fibrillazione atriale di solito è associata a patologie miocardiche sottostanti. Non è una aritmia pericolosa salvo quando è associata a frequenza ventricolare elevata. Trattamento assist.: monitoraggio parametri vitali Dott. Ivan Rubbi Flutter atriale Definizione: Tachicardia atriale da rientro dovuta ad un macrocircuito il più delle volte localizzato in atrio destro. Dott. Ivan Rubbi ASIMMETRICO SIMMETRICO Dott. Ivan Rubbi Flutter atriale Ritmo: atriale regolare; Frequenza: atriale 240-360/min., ventricolare 140-160/min. irregolare Onde P: non si osservano, vi sono invece onde di flutter che danno un aspetto quasi sempre a dente di sega (onde F). Intervallo PR: non misurabile, i complessi QRS normali seguono di solito dopo 2-3-4 onde di flutter atriali. Trattamento: se il pz è asintomatico nessun trattamento, se presenta ipotensione, vasocostrizione, confusione o coma, assistenza alla cardioversione. Dott. Ivan Rubbi Insufficienza coronarica L’area infartuata, privata di sangue, diviene elettricamente morta producendo una lacuna elettrica nel miocardio del ventricolo sinistro Dott. Ivan Rubbi Insufficienza coronarica Triade dell’infarto del miocardio Dott. Ivan Rubbi Insufficienza coronarica Ischemia Ischemia letteralmente significa ““riduzione riduzione del sangue ”; ll’onda ’onda T può variare da modestamente sangue”; appiattita ad una profonda inversione Dott. Ivan Rubbi Ischemia L’onda T di superficie resta positiva, ma diventa più ampia e simmetrica. Dott. Ivan Rubbi Ischemia laterale -sub epicardica: T piatta, bifasica o invertita -sub endocardica: T piatta, appuntita, simmetrica (Derivazione: D1, aVL, V5 e V6) Ischemia inferiore o diaframmatica Modificazione onda T (Derivazione: D2, D3 e aVF) Ischemia antero settale Modificazione onda T (Derivazione: V1, V2, V3 e V4) Le altre derivazioni non vengono modificate. Dott. Ivan Rubbi Insufficienza coronarica Lesione La lesione indica la fase acuta di un infarto ed è documentata da una elevazione (slivellamento in alto) del tratto ST Una lesione sub sub-endocardica (ovvero una lesione che non interessa ll’intero ’intero spessore del miocardio) provoca uno slivellamento verso il basso del tratto ST Dott. Ivan Rubbi Insufficienza coronarica Lesione Slivella il tratto ST verso il BASSO in quanto interessa solo gli strati profondi. Ha un grado di sofferenza miocardica più accentuato rispetto all’ischemia. Slivella il tratto ST verso l’ALTO, in quanto interessa solo gli strati superficiali, ha un grado di sofferenza miocardica uguale a quello della lesione sub-endocardica. Lesione transmurale, cioè quando la lesione interessa tutta la parete, lo slivellamento del tratto ST è il medesimo ma più marcato. Dott. Ivan Rubbi Lesione laterale -sub epicardica: sopraslivellamento ST -sub endocardica: sottoslivellamento ST (Derivazione: D1, aVL, V5 e V6) Lesione inferiore o diaframmatica Sotto e sopraslivellamento ST (Derivazione: D2, D3 e aVF) Lesione antero settale Sotto e sopraslivellamento ST (Derivazione: V1, V2, V3) A volte anche su V4 Dott. Ivan Rubbi Insufficienza coronarica Necrosi L’onda Q depone per una diagnosi di INFARTO Dott. Ivan Rubbi Onde Q con valore patologico 1 mm di ampiezza ( >30 ms ) 1/3 in altezza del QRS Insufficienza coronarica Necrosi 1. Infarto sub-endocardico ed infarto intramurale rudimentale: QRS normale o diminuzione di voltaggio; 2. Infarto sub-endocardico: all’inizio del QRS un onda negativa poco profonda detta onda q. La restante parte sana registra una positività R. 3. Necrosi che interessa i 2/3 interni: l’onda Q è più profonda dell’onda r residua che segue. Nell’insieme quadro Qr. 4. Necrosi transmurale: nessuna zona sana della parete, e quindi nessuna positività residua, si ha solo un’elettronegatività profonda ed esclusiva. Nell’insieme: aspetto QS. -Onda Q: manifesta la necrosi, la profondita dell’onda Q rivela lo spessore della necrosi anatomica. - Onda R: l’ampiezza dell’onda R residua esprime la restante parte sana. Dott. Ivan Rubbi QR Necrosi laterale Aspetto QR o qR, raro QS (q di necrosi non è profonda, quindi è difficile affermare l’esistenza di IMA) QS (Derivazione: V5, V6, D1 e aVL) Necrosi anteriore estesa Associazione di infarto: settale, apicale e laterale. Aspetto QR o QS (Derivazione: V1, V2, V3, V4, V5, V6) Dott. Ivan Rubbi Necrosi antero settale Aspetto QS anziché rS normale Sopressione onda r iniziale che rappresenta l’attivazione settale iniziale da SX a DX (Derivazione: V1, V3, a volte in V4) Necrosi apicale Aspetto QS = necrosi trasmurale Aspetto QR o qR = necrosi intramurale necrosi sub endocardica (Derivazione: V3, V4, a volte solo in V4) Dott. Ivan Rubbi Insufficienza coronarica Associazioni: ischemia, lesione, necrosi Dott. Ivan Rubbi SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI EVOLUZIONE 1. Ischemia: può essere cronico e duraturo labile e fugace 2. Lesione: sporadica ed anche fugace Segni e Sintomi: - sub endocardica: crisi di angor; - sub epicardica: forma speciale di angor: (crisi notturna, spontanea, importante sopraslivellamento tratto ST, ma spontaneamente reversibile) 3. Necrosi: irreversibile. Nelle prime ore di IMA: - non compare subito; - è sempre associata ad una ischemia lesione Dott. Ivan Rubbi SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI EVOLUZIONE 1 2 3 4 1 2 1. Ischemia sub endocardica; 1. Q inalterata l’ ST si abbassa; 2. Lesione sopraslivellamento ST; 2. L’ST si abbassa rapidamente 3. Necrosi, onda q poi Q verso fino a raggiungere l’isoelettrica, la 4 – 6; l’onda T di ischemia sub 4. Necrosi Q associata all’estensione della lesione ST fino al punto di epicardica negativa si fa più netta. rendere invisibile l’onda T. Dott. Ivan Rubbi SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI EVOLUZIONE Monitor/segni vitali Accesso venoso Ossigeno Anamnesi/EO ECG entro 10 min 70-90% ST nuovo BB ST Alterazioni onda T ECG normale/ Non diagnostico La metà di tutti i pazienti che risulteranno essere affetti da IMA presenta un ECG all’ingresso non diagnostico ACLS Dott. Ivan Rubbi MARKERS DI MIONECROSI Il fattore tempo è un elemento IMPORTANTE Dott. Ivan Rubbi MARKERS DI MIONECROSI Dott. Ivan Rubbi Metodologia di valutazione Metodo Valutazione ambientale Valutazione iniziale Anamnesi ed esame ob. Rivalutazione 1. VALUTAZIONE AMBIENTALE - Sicurezza della scena - Prima impressione sul paziente - Uso dei DPI Dott. Ivan Rubbi Cosa noti guardando il paziente? Metodo Valutazione ambientale Valutazione iniziale Anamnesi ed esame ob. Rivalutazione Suoni / Rumori (attenzione ai rumori di fondo!) Odori Vapori visibili Situazioni che non sembrano avere senso Le intuizioni sono importantissime! (tutto sembra a posto, ma qualcosa ci dice che non è così!) Se qualcosa non ti convince indaga (quando è possibile) oppure accellera per un intervento multidisciplinare. Dott. Ivan Rubbi Metodo Valutazione ambientale 2. VALUTAZIONE INIZIALE Valutazione iniziale Anamnesi ed esame ob. Rivalutazione Valuta Agisci Mantieni Step by step Dott. Ivan Rubbi Metodo Valutazione ambientale Valutazione iniziale 2.1 Valuta la criticità Critico o non critico? 2.2 Valutazione neurologica AVPU Filmato Dott. Ivan Rubbi Anamnesi ed esame ob. Rivalutazione AVPU FILMATO Dott. Ivan Rubbi Metodo Valutazione ambientale 2.3 Vie aeree (A) Valutazione - Rumori respiratori - Ostruzioni fisiche e/o solide Azione Dott. Ivan Rubbi Valutazione iniziale Anamnesi ed esame ob. Rivalutazione Metodo 2.4 Respiro (B) Valutazione ambientale Valutazione iniziale Anamnesi ed esame ob. Rivalutazione Valutazione Apnea Atti respiratori < 8’ > 30’ Suoni respiratori diminuiti o assenti Movimento aereo diminuito Uso dei muscoli resp. Assessori Retrazioni intercostali Azione Dott. Ivan Rubbi O2 Metodo 2.5 Circolo (C) Valutazione ambientale Valutazione iniziale Anamnesi ed esame ob. Rivalutazione Valutazione Polsi assenti, deboli o irregolari Polso < 60’ o > 100’ Colorito cutaneo alterato Diaforesi Cute fredda Stick glicemico Azione Dott. Ivan Rubbi Strumenti: °Saturimetro °Monitor – defibrillatore °Glucometer Metodo 3. ANAMNESI ED E.O. MIRATI Valutazione ambientale 3.1 Fai l’anamnesi. Valutazione iniziale Anamnesi ed esame ob. Rivalutazione 3.2 Fai un esame obiettivo. 3.3 Raccogli i segni vitali di base. L’ AVPU stabilisce l’ordine: Cosciente Alterato / Incosciente 1. Anamnesi 2. Esame Obiettivo mirato 3. Segni Vitali di base 1. Esame Clinico rapido 2. Segni Vitali di base 3. Anamnesi Dott. Ivan Rubbi 3.1 Anamnesi S = sintomo E = condizioni O= Insorgenza; prima dell’evento P= Palliation/provocation A = allergie Q= Qualità R= Irradiazione L = ultimo pasto S= Severità T= Tempo P = pregresse patologie Dott. Ivan Rubbi M = farmaci OPQRST O nset = Esordio improvviso o graduale P all./provocation = Cosa migliora il dolore o Cosa lo peggiora Q uality = Come è descritto dal paziente? R egion/Radiation = Dove si localizza il dolore? Dove si irradia? S everity = Quanto è forte il dolore? T ime = Quando è iniziato il dolore? Dott. Ivan Rubbi 3.2 Esame obiettivo Rapido Paziente Incosciente o Alterato stato Mentale FILMATO Filmato Sul sintomo principale = GCS, Ispezione, Palpazione, Auscultazione, Percussione 3.2 Esame obiettivo Mirato Dott. Ivan Rubbi Paziente Cosciente Metodo 3.3 Parametri vitali Valutazione ambientale Valutazione iniziale Anamnesi ed esame ob. Rivalutazione - Respiro; - Pressione arteriosa; - Polso; - Pupille; - Cute; - ECG a 12 derivazioni. ORGANIZZAZIONE INTERVENTO COLLABORATIVO Dott. Ivan Rubbi BIBLIOGRAFIA 1) TESTO TITOLO: AMLS Advanced Medical Life Support AUTORI: Alice L. Dalton, Daniel Limmer, Joseph J. Mistovich, Howard A. Werman EDITRICE: Centro Scientifico Editore ANNO: 2005 pp: 552 2) TESTO TITOLO: ALS Advanced Life Support: manuale di rianimazione cardiololmonare avanzata. 2A Edizione EDITORE: Masson Italia ANNO: 2006 pp: 185 Dott. Ivan Rubbi 3) TESTO TITOLO: Capire l’ECG AUTORE: J. Hertault EDITRICE: Edilerner International ANNO: 2004 pp: 160 4) TESTO TITOLO: Guida Illustrata delle emergenze 2E B/CD AUTORE: M. Chiaranda EDITORE: LTU Libri Scientifici e Universitari ANNO: 1999 pp: 350 Dott. Ivan Rubbi 5) TESTO TITOLO: Recent Advances in Cardiology 14 (Recent Advances Series) AUTORE: Derek J. Rowlands EDITRICE: Medical Texbook ANNO: 2007 ISBN: 1853157155 Dott. Ivan Rubbi