ECG e pratica clinica infermieristica - Lezione

Corso di Laurea in Infermieristica
Campus di Ravenna
Sezione Formativa di Faenza
ECG e pratica clinica per
infermieri
Ivan Rubbi RN, MSN, Ph.D
[email protected]
Dott. Ivan Rubbi
Obiettivi del corso:
1
Migliorare la capacità di interpretazione
dell' ECG per facilitare il riconoscimento di
tracciati critici per i quali è richiesto un
immediato intervento.
Dott. Ivan Rubbi
Obiettivi del corso:
2
Garantire un approccio sistemico attraverso una
metodologia di valutazione e intervento
immediato e coordinato
Dott. Ivan Rubbi
Contenuti generali:
Elementi pratici dell’elettrocardiografia;
Richiami funzionali di anatomia e fisiologia;
Il ciclo cardiaco nell’elettrocardiografia;
Metodologia di valutazione dei segni elettrocardiografici;
Riconoscimento dei principali ritmi patologici che
richiedono un rapido intervento;
Sindrome coronarica acuta e segni elettrocardiografici
della trade dell’IMA;
Metodologia di valutazione del paziente internistico;
Metodologia di valutazione e azione sul paziente critico.
Dott. Ivan Rubbi
Metodologia didattica:
1) Lezione frontale interattiva;
2) Esercitazione e simulazione;
3) Analisi e discussione di casi.
Dott. Ivan Rubbi
Elementi di base
Dott. Ivan Rubbi
Ecg e/o monitoraggio cardiaco
Monitoraggio dei pazienti a rischio:
1.
1. dolore toracico;
2. episodi lipotimici;
3. sincope;
4. palpitazioni;
5. stato di shock.
Dott. Ivan Rubbi
Dolore - Fastidio
1
PERMETTE DI INIZIARE IL TRATTAMENTO PIU’
APPROPRIATO
Dott. Ivan Rubbi
Patogenesi del dolore radicolare riferito al
dermatomero T1 nell’angina pectoris
Dott. Ivan Rubbi
Usuale localizzazione del
dolore miocardico ischemico
Mascella
Lato destro
Epigastrio
Dorso
Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico
La traccia di ECG con una sola derivazione
serve solo per stabilire il ritmo
Sistema di monitoraggio:
-un sistema per acquisire il segnale
elettrico (elettrodi);
-un monitor che mostra la traccia
elettrocardiografica;
-sistema di registrazione su carta o
memoria digitale.
Dott. Ivan Rubbi
Posizioni degli elettrodi per il
monitoraggio
Convenzionalmente il colore degli elettrodi esprime la
posizione in cui deve essere applicato:
ROSSO = Red to the Right (RR)
GIALLO = yeLLow to the Left (LL)
VERDE = Green for Spleen (in basso a livello della milza) (GS)
Dott. Ivan Rubbi
1. A riposo: POLARIZZATA
2. La fibra cardiaca è eccitata nel punto A
4. Fibra interamente DEPOLARIZZATA
5. Processo di RIPOLARIZZAZIONE
6. Processo di RIPOLARIZZAZIONE
invertita
Dott. Ivan Rubbi
L’attivazione cardiaca
a) Attivazione atriale
Pace - maker
NS = nodo sinusale
NAV = nodo atrio ventricolare
Non esistono vie di trasmissione
con una struttura istologica
specifica.
La propagazione dal NS avviene a
“macchia d’olio”
AD = depolarizza per prima
Dott. Ivan Rubbi
¾ degli atri sono depolarizzati
1 Attivazione AD;
2 Attivazione setto;
3 Attivazione AS.
Direzione dei 3 vettori
- dall’alto verso il basso;
- da destra a sinistra.
Quindi:
1 NS = pace – maker;
2 AD = primo a depolarizzarsi;
3 AS = attivazione dopo depolarizzazione
AD. La sua depolarizzazione
segna l’attivazione atriale globale.
Tempo = dieci centesimi di secondo
Dott. Ivan Rubbi
L’attivazione cardiaca
a) Attivazione atriale
Conseguenze nell’ECG
• Fine attivazione AD;
• Inizio attivazione AS + setto.
• Attivazione AS
Dott. Ivan Rubbi
= ELETTRODO
VETTORE
Riunisce le
tre
attivazioni
Dott. Ivan Rubbi
Blocco seno - atriale
Blocco atrio - ventricolare
Ipertrofia AD
< 0,12 sec.
Dott. Ivan Rubbi
L’attivazione cardiaca
b) Attivazione atrio - ventricolare
ELEMENTI DI ANATOMIA
NAV: situato nella parte bassa AD;
HIS: il fascio si prolunga in avanti per 1 cm
si divide in 2 branche: Destra (BD)
Sinistra (BS)
BRANCHE: BD discende lungo il lato DX
del setto interventricolare, pilastro
anteriore tricuspide e termina in
basso ventricolo DX.
BS discende lungo il lato SX del setto
interventricolare.
Morfologia BS: si divide in 2 semi
branche ( posteriore BP, anteriore BA)
Dott. Ivan Rubbi
b) Attivazione atrio - ventricolare
Meccanismo della conduzione
Attivazione atriale
Conduzione atrio ventricolare
NAV: Rallenta
Tempo:
da NSA a fine fascio HIS
12 – 20 centesimi sec.
Dott. Ivan Rubbi
L’attivazione cardiaca
c) Attivazione ventricolare
Anatomia e Fisiologia
BD: lunga termina nella punta VD
BS: corta termina parte mediana del setto
Conduzione
1 attivazione: setto interventricolare;
2 BS interviene per prima ed inizia ad
attivare il lato SX del setto;
3 avviene come se il setto I.V. fosse
depolarizzato dalla sola BS.
Dott. Ivan Rubbi
c) Attivazione ventricolare
Anatomia e Fisiologia
Spessore delle pareti ventricolari
VS: più spessa;
VD: meno spessa.
ONDA QRS: l’ampiezza QRS è direttamente
proporzionale allo spessore
della parete ventricolare.
REGISTRAZIONE ONDA QRS:
* in positivo, di fronte al VS;
* in negativo, di fronte al VD.
Dott. Ivan Rubbi
A: parete più spessa;
+
(VS)
Ampiezza onda direttamente
proporzionale allo spessore
della parete.
B: parete meno spessa.
(Setto I.V.)
+
+
-
-
+
-
C: negativo = (è la somma delle attivazioni delle 2 pareti nel
momento in Dott.
cuiIvansiRubbi
allontanano dalla cavità)
c1) Attivazione settale
Ordine di attivazione
c1 Attivazione del setto;
c2 Attivazione delle pareti;
c3 Attivazione postero basali.
Attivazione settale:
- inizia nella parete media del lato SX;
- raggiunge la profondità del setto SX;
- si dirige da SX a DX.
Le due onde spariscono:
1. Disfunzione del setto: IMA settale;
2. Blocco di Branca Sinistra (BBS).
(L’attivazione settale è invertita:
attivazione prima della BD anziché BS)
Dott. Ivan Rubbi
c2) Attivazione parietale
Ordine di attivazione
c1 Attivazione del setto;
c2 Attivazione delle pareti;
c3 Attivazione postero basali.
L’attivazione si attua tramite la rete di Purkinje
- attivazione settale negli strati sub endocardici
negli strati profondi del VS;
- propagazione negli strati epicardici.
Il VS ha la sua attivazione anticipata rispetto il
VD.
- l’attivazione ha raggiunto la punta del VS;
- prosegue negli strati profondi puntando verso
SX.
Dott. Ivan Rubbi
Ordine di attivazione
c1 Attivazione del setto;
c2 Attivazione delle pareti;
c3 Attivazione postero basali.
- lo stimolo prosegue all’indietro e raggiunge la
superficie della parte anteriore del VS;
- l’attivazione raggiunge quasi tutta la parete
del VS e prosegue indietro;
- il vettore punta decisamente a SX e da una +
più ampia;
-al contrario il VD da una iniziale + si ha una
spiccata negatività.
Dott. Ivan Rubbi
Ordine di attivazione
c1 Attivazione del setto;
c2 Attivazione delle pareti;
c3 Attivazione postero basali.
- il setto, la parete del VS e del VD sono quasi del
tutto depolarizzate.
L’attività parietale SX predomina sempre e il vettore
è orientato a sinistra.
c3) Attivazione postero basali
Attivazione zone posteriori dei ventricoli e del setto.
- elettrodi a DX: lieve onda positività;
- elettrodi a SX: onda negativa;
- elettrodi di fronte al VS: onda negativa chiamata
onda S.
Dott. Ivan Rubbi
Ordine di attivazione
c1 Attivazione del setto;
c2 Attivazione delle pareti;
c3 Attivazione postero basali.
Dott. Ivan Rubbi
IN SINTESI
C1. ATTIVAZIONE SETTALE
C2. ATTIVAZIONE PARIETALE
C3. ATTIVAZIONE BASALE
Dott. Ivan Rubbi
c) Attivazione ventricolare
Conseguenze elettrocardiografiche
Elettrodo di fronte al VS:
Q: elettronegatività iniziale = attivazione settale;
R: grande onda positiva = attivazione parete VS;
S: onda negativa terminale = attivazione basale.
Elettrodo di fronte al VD:
R: debole ampiezza = attivazione settale iniziale;
S: onda ampia negativa = attivazione parete VS;
L’attivazione della parete VD non si registra a
causa della preponderanza elettrica
(anatomica) del VS.
Dott. Ivan Rubbi
Frequenza
Nodo senoatriale
Frequenza 60 - 70 per
min
Nodo
atrioventricolare
ritardo
Zona della giunzione
atrioventricolore
Frequenza 40-50 per
min - QRS a
complesso stretto
Fibre His-Purkinje Frequenza 0 - 30 per min - QRS
a complessi larghi
Dott. Ivan Rubbi
ASSE ELETTRICO
Dott. Ivan Rubbi
Quando un’onda di
stimolazione
(depolarizzazione) si diffonde
in direzione di un elettrodo
positivo cutaneo, sull’ECG si
determina una
deflessione positiva;
quando la stessa onda si
allontana dell’elettrodo
positivo cutaneo si
determina una
deflessione negativa;
quando passa in mezzo
deflessione bifasica
Dott. Ivan Rubbi
La ripolarizzazione
Fig. 4
Se il recupero segue lo stesso
senso della depolarizzazione da A
verso B l’onda è negativa
Fig. 5
Nel senso inverso
l’onda è positiva
Dott. Ivan Rubbi
Dott. Ivan Rubbi
DERIVAZIONI PERIFERICHE :
bipolari arti
DI – DII – DIII
Dott. Ivan Rubbi
DERIVAZIONI PERIFERICHE :
unipolari arti
aVR – aVL – aVF
Dott. Ivan Rubbi
Posizione degli elettrodi
Dott. Ivan Rubbi
Selezionare la derivazione in cui:
-l’onda P è meglio rappresentata (sempre se è presente un’attività atriale);
-Il QRS è ben visibile
aVR
aVL
Piano
D1
frontale
D2
D3
aVF
D2 soddisfa queste esigenze
Dott. Ivan Rubbi
NEL MONITORAGGIO
D’EMERGENZA …
Precauzioni:
1. per ridurre artefatti posizionare gli elettrodi su prominenze ossee
anziché sui muscoli,
2.non mettere elettrodi al centro del torace (sede massaggio
cardiaco);
3. la cute dove vanno gli elettrodi deve essere rasata e sgrassata;
4. se il pz è collaborante, gli artefatti muscolari possono essere
ridotti mantenendo l’utente al caldo e tranquillizzandolo.
Dott. Ivan Rubbi
Esplorazione su due piani: frontale ed
orizzontale nello spazio
D1,aVL, V5 e V6 = esplorano il ventricolo
sinistro
D3, aVF e D2 = esplorano la parete
diaframmatica
V1 e V2 = esplorano il ventricolo destro
V1, V2, V3 e V4 = esplorano anche il setto
V4 = esplora la punta del cuore
Dott. Ivan Rubbi
Modificazioni progressive del tracciato
passando da V1 a V6
Progressiva positività QRS
VD
ESPLORAZIONE ANCHE SETTO
PUNTA DEL CUORE
Dott. Ivan Rubbi
VS
Monitoraggio d’emergenza
In caso di arresto cardiaco
Monitorare il ritmo cardiaco appena possibile!!!
1. QUICK LOOK un rapido sguardo alla traccia ECG con le
piastre;
2. Togli le piastre e metti gli elettrodi adesivi.
Perché togliere le piastre dopo un rapido sguardo all’ECG:
1. impedirebbe un massaggio cardiaco efficace;
2. dopo l’erogazione di uno shock può comportare un’asistolia
“SPURIA” al monitor (artefatto dovuto alla polarizzazione delle
piastre e del gel pads).
Dott. Ivan Rubbi
QUANDO SI UTILIZZA IL DAE
posizionare le piastre autoadesive
Premessa: se le condizioni del paziente e il tempo lo permettono, bisogna
sempre eseguire un ECG standard a 12 derivazioni.
L’elettrocardiogramma tradizionale studia l’attività elettrica su tre dimensioni diverse.
Dott. Ivan Rubbi
Il tempo viene misurato sull’asse orrizontale
La velocità standard di scorrimento è 25 mm/sec (0,04
sec/mm)
La carta millimetrata è suddivisa in:
Quadretti piccoli (1 mm) =
0,04 sec
Quadretti larghi (5 mm) = 0,20 sec
5 quadretti larghi (2,5 cm) = 1 sec
Dott. Ivan Rubbi
L’ampiezza della deflessione viene misurato
sull’asse verticale
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
La standardizzazione
elettrocardiografica è
essenziale al fine di
valutare correttamente
l’ampiezza delle
deflessioni
Dott. Ivan Rubbi
°Onda P = durata < 0,12 sec
(< 3 quadratini)
ampiezza < 2,5 mm
(0,25 mV)
(< 2,5 quadratini)
°Intervallo PR = durata 0,120,20 sec (da 3 a 5 quadratini)
°Compl. QRS = durata < 0,12
sec (< 3 quadratini)
°Intervallo QTc = durata < 0,44
sec (< 10 - 11 quadratini)
Dott. Ivan Rubbi
Punto J
Rappresenta il momento
in cui il QRS termina e
inizia il tratto ST
Nella patologia
coronarica, è importante
sapere se il punto J è
sopra o sotto il livello
della linea isoelettrica.
Il tratto di tracciato dal
punto J all’inizio
dell’onda T è chiamato
tratto ST.
Dott. Ivan Rubbi
Elettrodi precordiali
V1: estremità interna 4° spazio intercostale dx;
V2: estremità interna 4° spazio intercostale sx;
V4: nel 5° spazio intercostale sx, sulla linea
verticale medio-clavicolare;
V3: ad uguale distanza tra V2 e V4;
V5: 5° spazio intercostale sx all’incrocio della
linea verticale ascellare anteriore;
V6: 5° spazio intercostale sx all’incrocio della
linea verticale ascellare media.
Dott. Ivan Rubbi
ECG
ECG
Ritmo sinusale
Dott. Ivan Rubbi
L’onda P rappresenta l’attività elettrica
legata alla contrazione degli atri
Dott. Ivan Rubbi
L’impulso quindi raggiunge il nodo AV dove avviene
una breve pausa consentendo al sangue di riversarsi nei
ventricoli
Dott. Ivan Rubbi
Lo stimolo elettrico si propaga alle cellule miocardiche
ventricolari producendone la loro depolarizzazione
Dott. Ivan Rubbi
L
’onda T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli,
L’onda
fenomeno che ne permette una nuova e successiva
stimolazione
Tratto ST
Onda T
Dott. Ivan Rubbi
Ciclo cardiaco
Dott. Ivan Rubbi
METODOLOGIA
APPLICATA
Dott. Ivan Rubbi
VALUTAZIONE DEL RITMO
Approccio metodologico
1.
E’ presente una qualche attività elettrica?
2.
Qual è la frequenza ventricolare (QRS)?
3.
Il ritmo (successione dei QRS) come è?
4.
Il complesso QRS è largo o stretto?
5.
E’ identificabile l’attività atriale?
6.
Qual è la relazione tra l’attività atriale e
quella ventricolare?
Dott. Ivan Rubbi
Frequenza
Ritmo
Complessi QRS
Onde P
Intervallo PR
1. E’ presente una qualche attività elettrica?
Asistolia con e senza onde P
VALUTARE:
1.controlla il paziente;
2.verificare che gli elettrodi e i cavi siano ben collegati
al paziente (Es: un onda completamente piatta deve far
sospettare un elettrodo staccato);
3. che sia stata selezionata la derivazione giusta
(controllare l’ECG con una diversa posizione degli
elettrodi)
Ricorda: “cura il paziente non il monitor”
Dott. Ivan Rubbi
QUANDO E’ PRESENTE ATTIVITA’ ELETTRICA, QUARDA
SE E’ PRESENTE IL COMPLESSO QRS:
Fibrillazione ventricolare ampia
Fibrillazione ventricolare fine
Fibrillazione ventricolare ampia
Fibrillazione ventricolare fine
Dott. Ivan Rubbi
DEFIBRILLARE
RCP
2. Qual è la frequenza ventricolare?
< 60 bpm = BRADICARDIA
> 100 bpm = TACHICARDIA
Scorrimento carta: 25 mm sec.
5 quadrati grandi (25 quadrati piccoli) = 1 secondo
Metodo per determinare la frequenza:
a) Se il ritmo è regolare: 300 / n. quadrati compresi fra 2 complessi QRS
b) Se il ritmo è irregolare: n. complessi QRS in un intervallo definito in
secondi e quindi moltiplicare per ottenere la
frequenza al minuto
Es: 20 complessi QRS in un intervallo di 50 quadrati grandi (10 secondi):
20 X 6 = 120 bpm
Dott. Ivan Rubbi
3. Il ritmo è regolare o irregolare?
Metodo semplice ma efficace:
Trascrivere l’intervallo R-R, con due linee, su un foglio da far scorrere
per confrontarlo con successivi intervalli.
Se il ritmo è regolare le due linee coincideranno sempre con l’apice
delle onde R.
FOGLIO DI CARTA
Dott. Ivan Rubbi
4. Il complesso QRS è largo o stretto?
Complesso QRS normale
< 0,12 s
(3 quadrati piccoli)
Il ritmo origina sicuramente al di sopra
del fascio di HIS,
cioè dal NSA
o comunque mai dal miocardio
ventricolare
> 0,12 s = la sede d’origine può essere ventricolare
o anche sopraventricolare con conduzione
aberrante. (Es. blocco di branca).
Dott. Ivan Rubbi
Blocco della conduzione elettrica
BBD
Dott. Ivan Rubbi
Blocco della conduzione elettrica
BBS
Dott. Ivan Rubbi
5. E’ presente attività atriale?
In relazione
1. al tipo di aritmia;
2. alla derivazione scelta;
la onde P possono essere:
-positive;
-negative;
-bifasiche.
V1 e DII: sono le derivazioni che
meglio evidenziano l’onda P.
La frequenza e la regolarità delle
onde P possono essere determinate
nello stesso modo utilizzato per i
complessi QRS.
Fibrillazione atriale: gli atri si depolarizzano in modo caotico ad una
frequenza compresa fra 350 e 600 bpm.
Non si identifica chiaramente l’onda P
Nella fibrillazione atriale sembra esserci una dissociazione atrio – ventricolare,
in realtà è sempre la depolarizzazione atriale a governare quella ventricolare.
Dott. Ivan Rubbi
6. Qual è la relazione tra attività atriale e
ventricolare?
Intervallo PR: tempo
compreso tra l’inizio
dell’onda P e l’inizio
del complesso QRS.
Intervallo PR = compreso
fra 0,12 s e 0,20 s
NORMALE
BAV I grado
Quando si vuole valutare questo punto, in caso di
dubbio fare una striscia ECG lunga.
Dott. Ivan Rubbi
RICONOSCIMENTO DEI
RITMI
Dott. Ivan Rubbi
RICONOSCIMENTO DEI RITMI
A) I RITMI DELL’ARRESTO CARDIACO
Fibrillazione
ventricolare
Asistolia
Tachicardia
Tachicardia ventricolare evolve rapidamente in FV.
Tachicardia ventricolare senza polso va trattata come una fibrillazione
ventricolare.
Dott. Ivan Rubbi
Dott. Ivan Rubbi
ALS®, 2006
ALGORITMO ALS
Privo di coscienza?
Aprire le vie aeree
Ricercare segni vitali
Allertare il team di
emergenza
RCP 30:2
fino a che un defibrillatore connesso
Valutare il ritmo
Monitor
FV/TV (senza polso)
Durante la RCP
1 shock
150 – 360 J bifasico
o 360 J monofasico
Correggere le cause reversibili;
-Controllare cavi e piastre monitor;
- Accesso venoso e via aerea definitiva;
- Adrenalina ogni 3.5 min.;
-Considerare: amiodarone,
amiodarone, atropina,
magnesio.
Riprendere subito
RCP 30:2 per 2 min.
Cause potenzialmente reversibili
Dott. Ivan Rubbi
NON DEFIBRILLABILE
Riprendere subito
RCP 30:2 per 2 min.
B) I RITMI DELLA FASE PERI - ARRESTO CARDIACO
Bradicardia sinusale
Bradicardia < 60 bpm
Bradicardia fisiologica = persone ben allenate
Bradicardia indotta = farmaci β-bloccanti
Bradicardia patologica = a) mal funzionamento del NSA
b) blocchi atrio ventricolari
Onde P= normali
Intervallo PR= normale
Complessi QRS= normali
Bradicardia estrema = < 40 bpm
Può precedere un arresto cardiaco
Bradicardia grave
= BAV completo
Dott. Ivan Rubbi
Blocco AV di primo grado (non rientra tra I ritmi della fase di peri-arresto)
Ritmo: regolare
Frequenza: normale
Ritardo
AV
Onde P: normali
Internallo PR: SI PROTRAE OLTRE 0,2s di solito
rimame costante ma può anche variare.
Complessi QRS: normali
Complicanza: può essere segno premonitore di un
BAV di grado più elevato.
Trattamento infermieristico: osservazione prevenzione delle complicanze
Dott. Ivan Rubbi
Blocco AV di secondo grado MOBITZ I
?
?
QRS
QRS
Ritmo: atriale (onda P) regolare, ritmo ventricolare irregolare per le
pause in corrispondenza dei battiti non condotti;
BLOCCO
Frequenza: atriale normale, ventricolare normale o diminuita;
RITARDO
Onde P: normali; ogni 3-5 onde P manca il complesso QRS;
L’intervallo PR: si allunga progressivamente sino al a che l’impulso
atriale viene bloccato e l’onda P non viene seguita dal complesso QRS;
Complessi QRS: normali;
Descrizione: è il meno grave dei BAV II transitorio e reversibile può
evolvere verso un blocco completo.
Interventi assist.: osservazione se la frequenza > 60/min. e la portata mantiene valori
normali. Se la frequenza < 60/min. o ipotensione, vasocostrizione, confusione o coma
seguire algoritmo per il trattamento delle bradiaritmie.
Dott. Ivan Rubbi
Blocco AV di secondo grado MOBITZ II
Ritmo: atriale regolare; ritmo ventricolare regolare o irregolare;
BLOCCO
Frequenza: atriale normale, frequenza ventricolare normale o
diminuita;
Onde P: normali, ma non tutte sono seguite dal QRS;
Intervallo PR: appare normale e costante.
Complessi QRS: normali, ciascuno preceduto da onda P. Con blocco
di branca il QRS è allargato.
Descrizione: aritmia pericolosa segno di IMA evoluzione verso BAV
completo. Se si associa a una frequenza ventricolare ridotta si ha un
deficit di pompa.
Interventi assist.: osservazione se la frequenza > 60/min. e la portata mantiene valori
normali. La sua comparsa richiede quanto meno la predisposizione di uno stimolatore
elettrico all’uso. Algoritmo trattamento delle bradiaritmie in caso complicanze.
Dott. Ivan Rubbi
Nel blocco di branca uno dei
due ventricoli viene attivato
leggermente in ritardo
rispetto all’
all’altro provocando
un QRS slargato e
presentando due onde R
denominate R ed R¹
Nel BBS il ventricolo sinistro
si attiva in ritardo e nel
BBD è il ventricolo destro
ad essere attivato in ritardo
Dott. Ivan Rubbi
Blocco AV di secondo grado MOBITZ II
1
2
1
2
1
2
BAV di II grado Mobitz tipo 2 conduzione 2:1
Conduzione 2:1 = ogni due ode P, una è condotta;
Conduzione 3:1 = ogni tre onde P, una è condotta;
Dott. Ivan Rubbi
1
2
Blocco AV di terzo grado o completo
?
??
?
Ritmo: regolare;
BLOCCO
Frequenza: atriale regolare, frequenza ventricolare 30-40/min.;
Onde P: - normali senza ALCUN RAPPORTO con i complessi QRS;
- la depolarizzazione atriale e quella ventricolare sono
indipendenti;
- la sede del pacemaker è sita nei ventricoli (freq. 40-50 bpm);
- se la sede del pacemaker è sita nelle fibre di Purkinje
(frequenza 30-40 bpm);
Intervallo PR: non esiste, in quanto non vi è rapporto fra P e QRS;
Complessi QRS: solitamente ampi e bizzarri, ma possono essere normali
se il segna passi ventricolare di trova nel nodo AV o nel fascio di HIS.
Dott. Ivan Rubbi
Blocco AV di terzo grado o completo
Descrizione: è caratterizzato da una lenta frequenza di 3040 battiti/minuto.
Riduzione della portata cardiaca: mancata sincronizzazione
atri e ventricoli portano una riduzione durante
la diastole di riempimento ventricolare.
Frequenza: se molto bassa la gittata cardiaca diventa
insufficiente a mantenere uno stato di coscienza,
ciò può portare anche a insufficienza cardiaca
congestizia, angina pectoris, TV e FV.
Trattamento: segni di perfusione inadeguata algoritmo bradiaritmie
Evoluzione: asistolia
BLS, ALS.
Trattamento definitivo:
pacemaker permanente
Dott. Ivan Rubbi
Ritmo agonico
Definizione di ritmo agonico: è caratterizzato dalla presenza di un ritmo
lento e irregolare a complesso QRS largo
di morfologia variabile.
Significato: di solito è visibile nelle fasi terminali di
una rianimazione inefficace.
Evoluzione: i complessi rallentano, i complessi QRS si allargano
progressivamente, fino all’assenza di attività cardiaca.
Dott. Ivan Rubbi
Tachicardia sopraventricolare
Ritmo: regolare. Frequenza: 140-220/min.
STIMOLO
DI ORIGINE
SOPRA IL
FASCIO DI
HIS
Onda P: difficili da identificare o anomale.
Intervallo PR: può essere assente, dipende dalla distanza tra focus
ectopico e giunzione AV;
Complessi QRS: di solito normali a meno che non vi sia blocco di
branca;
Descrizione: solitamente la prognosi è relativamente favorevole.
Nel cardiopatico può evolvere in uno scompenso cardiaco.
Trattamento assist.: intervenire immediatamente in presenza di dolore toracico,
ipotensione, insufficienza cardiaca o infarto del miocardio.
Algoritmo delle tachiaritmie a complessi stretti
Dott. Ivan Rubbi
Fibrillazione atriale
Ritmo: irregolarmente irregolare, lo si percepisce anche dalla semplice
palpazione del polso;
Frequenza: - atriale 350-600/min. non misurabile;
- ventricolare 100-160/min. < se digitalizzato;
Onde P: assenti; Intervallo PR: non misurabile; Complessi QRS: normali;
Descrizione: la fibrillazione atriale di solito è associata a patologie
miocardiche sottostanti.
Non è una aritmia pericolosa salvo quando è associata a
frequenza ventricolare elevata.
Trattamento assist.: monitoraggio parametri vitali
Dott. Ivan Rubbi
Flutter atriale
Definizione:
Tachicardia atriale da
rientro dovuta ad un
macrocircuito il più delle
volte localizzato in atrio
destro.
Dott. Ivan Rubbi
ASIMMETRICO
SIMMETRICO
Dott. Ivan Rubbi
Flutter atriale
Ritmo: atriale regolare;
Frequenza: atriale 240-360/min., ventricolare 140-160/min. irregolare
Onde P: non si osservano, vi sono invece onde di flutter che danno un
aspetto quasi sempre a dente di sega (onde F).
Intervallo PR: non misurabile, i complessi QRS normali seguono di
solito dopo 2-3-4 onde di flutter atriali.
Trattamento: se il pz è asintomatico nessun trattamento, se presenta ipotensione,
vasocostrizione, confusione o coma, assistenza alla cardioversione.
Dott. Ivan Rubbi
Insufficienza coronarica
L’area infartuata, privata di sangue, diviene
elettricamente morta producendo una lacuna
elettrica nel miocardio del ventricolo sinistro
Dott. Ivan Rubbi
Insufficienza coronarica
Triade dell’infarto del miocardio
Dott. Ivan Rubbi
Insufficienza coronarica
Ischemia
Ischemia letteralmente significa ““riduzione
riduzione del
sangue
”; ll’onda
’onda T può variare da modestamente
sangue”;
appiattita ad una profonda inversione
Dott. Ivan Rubbi
Ischemia
L’onda T di superficie
resta positiva, ma
diventa più ampia e
simmetrica.
Dott. Ivan Rubbi
Ischemia laterale
-sub epicardica: T piatta, bifasica o invertita
-sub endocardica: T piatta, appuntita, simmetrica
(Derivazione: D1, aVL, V5 e V6)
Ischemia inferiore o diaframmatica
Modificazione onda T
(Derivazione: D2, D3 e aVF)
Ischemia antero settale
Modificazione onda T
(Derivazione: V1, V2, V3 e V4)
Le altre derivazioni non vengono modificate.
Dott. Ivan Rubbi
Insufficienza coronarica
Lesione
La lesione indica la fase
acuta di un infarto ed è
documentata da una elevazione
(slivellamento in alto) del tratto ST
Una lesione sub
sub-endocardica (ovvero una
lesione che non interessa
ll’intero
’intero spessore del
miocardio) provoca uno
slivellamento verso il
basso del tratto ST
Dott. Ivan Rubbi
Insufficienza coronarica
Lesione
Slivella il tratto ST verso il BASSO in quanto
interessa solo gli strati profondi. Ha un grado di
sofferenza miocardica più accentuato rispetto
all’ischemia.
Slivella il tratto ST verso l’ALTO, in quanto
interessa solo gli strati superficiali, ha un grado
di sofferenza miocardica uguale a quello della
lesione sub-endocardica.
Lesione transmurale, cioè quando la lesione
interessa tutta la parete, lo slivellamento del
tratto ST è il medesimo ma più marcato.
Dott. Ivan Rubbi
Lesione laterale
-sub epicardica: sopraslivellamento ST
-sub endocardica: sottoslivellamento ST
(Derivazione: D1, aVL, V5 e V6)
Lesione inferiore o diaframmatica
Sotto e sopraslivellamento ST
(Derivazione: D2, D3 e aVF)
Lesione antero settale
Sotto e sopraslivellamento ST
(Derivazione: V1, V2, V3)
A volte anche su V4
Dott. Ivan Rubbi
Insufficienza coronarica
Necrosi
L’onda Q
depone per una
diagnosi di
INFARTO
Dott. Ivan Rubbi
Onde Q con valore
patologico
1 mm di ampiezza
( >30 ms )
1/3 in altezza del QRS
Insufficienza coronarica
Necrosi
1. Infarto sub-endocardico ed infarto intramurale
rudimentale: QRS normale o diminuzione di voltaggio;
2. Infarto sub-endocardico: all’inizio del QRS un onda
negativa poco profonda detta onda q. La restante parte
sana registra una positività R.
3. Necrosi che interessa i 2/3 interni: l’onda Q è più
profonda dell’onda r residua che segue. Nell’insieme
quadro Qr.
4. Necrosi transmurale: nessuna zona sana della parete, e
quindi nessuna positività residua, si ha solo
un’elettronegatività profonda ed esclusiva.
Nell’insieme: aspetto QS.
-Onda Q: manifesta la necrosi, la profondita dell’onda Q rivela lo spessore della necrosi
anatomica.
- Onda R: l’ampiezza dell’onda R residua esprime la restante parte sana.
Dott. Ivan Rubbi
QR
Necrosi laterale
Aspetto QR o qR, raro QS
(q di necrosi non è profonda, quindi è difficile
affermare l’esistenza di IMA)
QS
(Derivazione: V5, V6, D1 e aVL)
Necrosi anteriore estesa
Associazione di infarto: settale, apicale e
laterale.
Aspetto QR o QS
(Derivazione: V1, V2, V3, V4, V5, V6)
Dott. Ivan Rubbi
Necrosi antero settale
Aspetto QS anziché rS normale
Sopressione onda r iniziale che rappresenta
l’attivazione settale iniziale da SX a DX
(Derivazione: V1, V3, a volte in V4)
Necrosi apicale
Aspetto QS = necrosi trasmurale
Aspetto QR o qR = necrosi intramurale
necrosi sub endocardica
(Derivazione: V3, V4, a volte solo in V4)
Dott. Ivan Rubbi
Insufficienza coronarica
Associazioni: ischemia, lesione, necrosi
Dott. Ivan Rubbi
SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI
EVOLUZIONE
1. Ischemia: può essere
cronico e duraturo
labile e fugace
2. Lesione: sporadica ed anche fugace
Segni e Sintomi:
- sub endocardica: crisi di angor;
- sub epicardica: forma speciale di angor:
(crisi notturna, spontanea, importante
sopraslivellamento tratto ST, ma
spontaneamente reversibile)
3. Necrosi: irreversibile.
Nelle prime ore di IMA:
- non compare subito;
- è sempre associata ad una ischemia lesione
Dott. Ivan Rubbi
SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI
EVOLUZIONE
1
2
3
4
1
2
1. Ischemia sub endocardica;
1. Q inalterata l’ ST si abbassa;
2. Lesione sopraslivellamento ST;
2. L’ST si abbassa rapidamente
3. Necrosi, onda q poi Q verso
fino a raggiungere l’isoelettrica,
la 4 – 6;
l’onda T di ischemia sub
4. Necrosi Q associata all’estensione
della lesione ST fino al punto di
epicardica negativa si fa più
netta.
rendere invisibile l’onda T.
Dott. Ivan Rubbi
SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI
EVOLUZIONE
Monitor/segni vitali
Accesso venoso
Ossigeno
Anamnesi/EO
ECG entro 10
min
70-90%
ST
nuovo BB
ST
Alterazioni onda T
ECG normale/
Non diagnostico
La metà di tutti i pazienti che risulteranno essere affetti
da IMA presenta un ECG all’ingresso non diagnostico
ACLS
Dott. Ivan Rubbi
MARKERS DI MIONECROSI
Il fattore
tempo è un
elemento
IMPORTANTE
Dott. Ivan Rubbi
MARKERS DI MIONECROSI
Dott. Ivan Rubbi
Metodologia di valutazione
Metodo
Valutazione ambientale
Valutazione iniziale
Anamnesi ed esame ob.
Rivalutazione
1. VALUTAZIONE AMBIENTALE
- Sicurezza della scena
- Prima impressione sul paziente
- Uso dei DPI
Dott. Ivan Rubbi
Cosa noti guardando il
paziente?
Metodo
Valutazione ambientale
Valutazione iniziale
Anamnesi ed esame ob.
Rivalutazione
Suoni / Rumori (attenzione ai rumori di fondo!)
Odori
Vapori visibili
Situazioni che non sembrano avere senso
Le intuizioni sono importantissime!
(tutto sembra a posto, ma qualcosa ci dice che non è così!)
Se qualcosa non ti convince indaga (quando è possibile)
oppure accellera per un intervento multidisciplinare.
Dott. Ivan Rubbi
Metodo
Valutazione ambientale
2. VALUTAZIONE INIZIALE
Valutazione iniziale
Anamnesi ed esame ob.
Rivalutazione
Valuta
Agisci
Mantieni
Step by step
Dott. Ivan Rubbi
Metodo
Valutazione ambientale
Valutazione iniziale
2.1
Valuta la criticità
Critico o non critico?
2.2
Valutazione neurologica
AVPU
Filmato
Dott. Ivan Rubbi
Anamnesi ed esame ob.
Rivalutazione
AVPU
FILMATO
Dott. Ivan Rubbi
Metodo
Valutazione ambientale
2.3
Vie aeree
(A)
Valutazione
- Rumori respiratori
- Ostruzioni fisiche
e/o solide
Azione
Dott. Ivan Rubbi
Valutazione iniziale
Anamnesi ed esame ob.
Rivalutazione
Metodo
2.4
Respiro
(B)
Valutazione ambientale
Valutazione iniziale
Anamnesi ed esame ob.
Rivalutazione
Valutazione
Apnea
Atti respiratori < 8’ > 30’
Suoni respiratori diminuiti o
assenti
Movimento aereo diminuito
Uso dei muscoli resp. Assessori
Retrazioni intercostali
Azione
Dott. Ivan Rubbi
O2
Metodo
2.5
Circolo
(C)
Valutazione ambientale
Valutazione iniziale
Anamnesi ed esame ob.
Rivalutazione
Valutazione
Polsi assenti, deboli o irregolari
Polso < 60’ o > 100’
Colorito cutaneo alterato
Diaforesi
Cute fredda
Stick glicemico
Azione
Dott. Ivan Rubbi
Strumenti:
°Saturimetro
°Monitor – defibrillatore
°Glucometer
Metodo
3. ANAMNESI ED E.O. MIRATI
Valutazione ambientale
3.1 Fai l’anamnesi.
Valutazione iniziale
Anamnesi ed esame ob.
Rivalutazione
3.2 Fai un esame obiettivo.
3.3 Raccogli i segni vitali di base.
L’ AVPU stabilisce l’ordine:
Cosciente
Alterato / Incosciente
1. Anamnesi
2. Esame Obiettivo mirato
3. Segni Vitali di base
1. Esame Clinico rapido
2. Segni Vitali di base
3. Anamnesi
Dott. Ivan Rubbi
3.1 Anamnesi
S = sintomo
E = condizioni
O= Insorgenza;
prima dell’evento P= Palliation/provocation
A = allergie
Q= Qualità
R= Irradiazione
L = ultimo pasto
S= Severità
T= Tempo
P = pregresse patologie
Dott. Ivan Rubbi
M = farmaci
OPQRST
O nset = Esordio improvviso o graduale
P all./provocation = Cosa migliora il dolore o
Cosa lo peggiora
Q uality = Come è descritto dal paziente?
R egion/Radiation = Dove si localizza il dolore?
Dove si irradia?
S everity = Quanto è forte il dolore?
T ime = Quando è iniziato il dolore?
Dott. Ivan Rubbi
3.2 Esame obiettivo
Rapido
Paziente Incosciente
o
Alterato stato Mentale
FILMATO
Filmato
Sul sintomo principale = GCS, Ispezione, Palpazione, Auscultazione, Percussione
3.2 Esame obiettivo
Mirato
Dott. Ivan Rubbi
Paziente Cosciente
Metodo
3.3 Parametri vitali
Valutazione ambientale
Valutazione iniziale
Anamnesi ed esame ob.
Rivalutazione
- Respiro;
- Pressione arteriosa;
- Polso;
- Pupille;
- Cute;
- ECG a 12 derivazioni.
ORGANIZZAZIONE INTERVENTO
COLLABORATIVO
Dott. Ivan Rubbi
BIBLIOGRAFIA
1) TESTO
TITOLO: AMLS Advanced Medical Life Support
AUTORI: Alice L. Dalton, Daniel Limmer, Joseph J.
Mistovich, Howard A. Werman
EDITRICE: Centro Scientifico Editore
ANNO: 2005
pp: 552
2) TESTO
TITOLO: ALS Advanced Life Support: manuale di rianimazione
cardiololmonare avanzata. 2A Edizione
EDITORE: Masson Italia
ANNO: 2006
pp: 185
Dott. Ivan Rubbi
3) TESTO
TITOLO: Capire l’ECG
AUTORE: J. Hertault
EDITRICE: Edilerner International
ANNO: 2004
pp: 160
4) TESTO
TITOLO: Guida Illustrata delle emergenze 2E B/CD
AUTORE: M. Chiaranda
EDITORE: LTU Libri Scientifici e Universitari
ANNO: 1999
pp: 350
Dott. Ivan Rubbi
5) TESTO
TITOLO: Recent Advances in Cardiology 14 (Recent Advances Series)
AUTORE: Derek J. Rowlands
EDITRICE: Medical Texbook
ANNO: 2007
ISBN: 1853157155
Dott. Ivan Rubbi