IL SURRENE.

IL SURRENE
La ghiandola surrenale è essenziale per la sopravvivenza, in sua assenza la morte interviene
entro pochi giorni.
In essa è possibile distinguere due parti diverse per caratteristiche anatomiche e funzionali: la
zona midollare, localizzata internamente, e la zona corticale che, come dice la parola stessa,
avvolge la midollare e rappresenta la porzione più superficiale della ghiandola.
Il corticosurrene secerne ormoni steroidei (glicocorticoidi, mineralcorticoidi, androgeni,
estrogeni), mentre la zona midollare secerne catecolamine.
Le malattie associate ad ipofunzione ghiandolare sono relativamente rare; più comuni, invece,
sono quelle dovute ad eccesso di funzione.
INSUFFICIENZA CORTICOSURRENALICA
Per insufficienza corticosurrenalica si intende un'inadeguata secrezione di ormoni della corteccia
surrenale, in particolare di cortisolo, come conseguenza della distruzione di più del 90% della
corticale del surrene (iposurrenalismo primario) o di un deficit della secrezione ipofisaria di
ACTH (iposurrenalismo secondario) o della secrezione ipotalamica di CRH (iposurrenalismo
terziario).
L'insufficienza surrenalica, inoltre, può essere distinta in acuta o cronica in base alle modalità di
insorgenza.
La causa più comune dell'iposurrenalismo cronico primitivo o morbo di Addison, è l'adrenalite
autoimmune (80% dei casi), un processo infiammatorio a patogenesi immunitaria caratterizzato
da infiltrazione di linfociti citotossici, che porta all'atrofia della corticale. Talvolta si associa ad
altre patologie autoimmuni che coinvolgono strutture endocrine (tiroide, paratiroidi, pancreas,
gonadi) e non endocrine (stomaco, fegato, sangue, tessuto muscolare, cute).
Segue l'adrenalite tubercolare (19% dei casi) e altre forme che non superano l'1% dei casi, si
tratta di malattie sistemiche come istoplasmosi, coccidioidomicosi, paracoccidioidomicosi,
blastomicosi e criptoccosi, linfomi, amiloidosi, emocromatosi, sarcoidosi ed altre.
Una forma particolare di iposurrenalismo cronico è l'adrenomielodistrofia, disordine congenito,
trasmesso come carattere recessivo legato al cromosoma X, del metabolismo degli acidi grassi a
catena lunga, che si accumulano a livello dell'encefalo, del midollo spinale e dei surreni, causando
insufficienza corticosurrenalica e gravi alterazioni del sistema nervoso.
Nell'iposurrenalismo primitivo è coinvolta la secrezione di tutti gli steroidi surrenalici; come
conseguenza si osserva una controregolazione ipotalamo-ipofisaria mediante una marcata
secrezione di CRH e ACTH, volta a stimolare il surrene a mettere in circolo le riserve di cortisolo,
che sono comunque inefficaci a fronteggiare situazioni di emergenza (malattie infettive
intercorrenti, interventi chirurgici, ecc.
L’insufficienza corticosurrenalica cronica secondaria e terziaria è di solito legata a lesioni
occupanti spazio o a processi infiammatori o infiltrativi dell'ipofisi o dell'ipotalamo, spesso
responsabili di un panipopituitarismo. Raro è il deficit isolato di ACTH congenito o acquisito,
secondario a ipofisite linfocitaria autoimmune.
Tuttavia la forma di gran lunga più frequente è quella secondaria a terapia prolungata con
corticosteroidi prescritta per malattie non endocrine (allergiche, infiammatorie e autoimmuni),
in cui la secrezione di ACTH e CRH viene soppressa, con conseguente ipotrofia corticosurrenalica.
Nel caso in cui l'iposurrenalismo sia secondario a un danno ipotalamo-ipofisario, il cortisolo è
ugualmente ridotto, ma si associa a livelli nettamente diminuiti di ACTH.
La sintomatologia dell'iposurrenalismo cronico è caratterizzata da: astenia, adinamia,
dimagramento, iperpigmentazione cutanea (assente nelle forme ipotalamo-ipofisarie),
ipotensione arteriosa, disturbi gastrointestinali, disordini elettrolitici.
L'esame di scelta nella diagnosi di insufficienza corticosurrenalica cronica è il dosaggio del
cortisolo libero urinario valutato sulle urine delle 24 ore e del cortisolo plasmatico eseguito su
due-tre campioni di sangue prelevati il mattino a digiuno a distanza di 30-60 minuti. Importante
è anche il dosaggio dell'ACTH e i vari tests (test di stimolo con ACTH, test di stimolo con CRH, test
dell'ipoglicemia insulinica), utili al differenziamento delle diverse forme di
ipocorticosurrenalismo cronico. Per completezza diagnostica è opportuno valutare gli elettroliti
plasmatici (iperpotassiemia e iposodiemia), l'emocromo con la formula leucocitaria (anemia
normocitica e normocromica con linfocitosi relativa ed eosinofilia), l'azotemia e la creatinina
plasmatica, che risultano spesso aumentate. Ulteriore valutazione ai fini di una diagnosi
etiologica è la determinazione degli anticorpi anti-surrene.
L'iter diagnostico va ultimato, infine, con lo studio radiologico dei surreni mediante TC o RMN.
La terapia è a base di cortisone acetato o idrocortisone a dosi sostitutive, talvolta si rende
necessario associare mineralcorticoidi.
L'insufficienza corticosurrenalica acuta consegue all'improvvisa caduta dei livelli di cortisolo e
ormoni mineraloattivi e determina e determina un quadro clinico drammatico caratterizzato da
shock ipovolemico, collasso cardiocircolatorio, stato confusionale e dolori addominali come da
addome acuto.
La causa più frequente è l'emorragia surrenalica acuta, che può manifestarsi specie in bambini a
seguito di setticemie fulminanti da meningococco e pseudomonas, negli adulti durente terapia
anticoagulante per malattie tromboemboliche e coagulopatie, in caso di ustioni gravi e trombosi
delle vene surrenaliche; raramente l'iposurrenalismo acuto si manifesta per metastasi surrenali
bilaterali ed eccezionalmente in corso di malattie opportunistiche associate all'AIDS.
La terapia prevede la somministrazione di idrocortisone a dosi massicce e di mineralcorticoidi e
la correzione della disidratazione mediante l'infusione di soluzioni saline e glucosate.
SINDROMI DA IPERFUNZIONE SURRENALICA
La sindrome di Cushing è una condizione di iperfunzione corticosurrenalica che espone
l'organismo ad un eccesso di ormoni steroidei, in particolare il cortisolo, come conseguenza di
un'inappropriata secrezione ipofisaria di ACTH o di una sua produzione ectopica oppure di
neoplasie surrenaliche ACTH-indipendenti, che producono autonomamente steroidi.
Nella sindrome da ACTH ectopico si riscontrano i più elevati livelli di ACTH, che risulta invece
soppresso in presenza di neoplasie surrenaliche e solo modicamente aumentato nel morbo di
Cushing da adenoma ipofisario, che rappresenta la forma più frequente.
La manifestazione clinica tipica e più frequente dell'ipercortisolismo è l'obesità con disposizione
centripeta (tronco e addome) del grasso. Il viso è tondeggiante e definito a luna piena con rubeosi
dei pomelli; si nota anche un accumulo del grasso nella parte posteriore del collo detto gibbo a
bufalo. Sono, inoltre, frequentemente presenti strie rubre (smagliature violacee) localizzate
all'addome, in corrispondenza della regione mammaria, dei fianchi, delle ascelle, dei glutei e delle
cosce. Spesso si osserva la comparsa di ecchimosi, dovute alla fragilità capillare e di acne e
irsutismo se, all'ipercortisolismo, si associa iperandrogenismo. Sono presenti, inoltre,
ipertensione arteriosa, debolezza muscolare, dolori dorsali e possibili fratture patologiche a
causa dell'osteoporosi, oligo-amenorrea nella donna e alterazioni del desiderio sessuale e deficit
erettile nell'uomo. Si riscontrano, infine, disturbi psichici, come facile irritabilità, depressione,
difficoltà alla concentrazione, manifestazioni maniacali, insonnia, allucinazioni e tendenza
suicida.
Indagini diagnostiche di prima scelta per confermare il sospetto di sindrome di Cushing sono il
dosaggio del cortisolo libero urinario eseguito sulle urine delle 24 ore, quello del cortisolo
plasmatico valutato il mattino a digiuno alle ore 8, il pomeriggio alle ore 16 e la sera alle ore 23 e
il dosaggio dell'ACTH. Per differenziare le varie forme di sindrome di Cushing sono necessari
alcuni tests, quali il test di soppressione con desametasone (ad alte e basse dosi) e il test al CRH;
questi sono utili anche per differenziare la sindrome di Cushing dalle forme di pseudo-Cushing
(alcoolismo, depressione, trattamento con anticonvulsivanti o estrogeni), oltre ad un'anamnesi
accurata. Per quanto riguarda la diagnostica per immagini è utile eseguire una RMN per lo studio
dell'ipofisi e una TC o una RMN per localizzare eventuali tumori surrenalici.
Il trattamento della sindrome di Cushing si basa sulla microchirurgia transfenoidale per quanto
riguarda gli adenomi ipofisari che, in caso di recidiva dopo l'intervento, possono essere oggetto di
terapia radiante.
In caso di adenoma surrenalico l'asportazione chirurgica del tumore è risolutiva, ma durante e
dopo l'intervento è necessario somministrare al paziente terapia cortisonica a dosi elevate,
transitoriamente se l'asportazione è monolaterale, a dosi sostitutive, continuativamente se
l'asportazione è bilaterale.
La prognosi è, invece, infausta per il carcinoma surrenalico, in quanto l'asportazione chirurgica è
di solito seguita da recidiva e metastasi a distanza.
Prognosi infausta si ha anche nella sindrome da ACTH ectopico sostenuta da tumore maligno,
mentre è favorevole in caso di tumori benigni come il timoma e il carcinoide bronchiale.
SINDROMI ADRENO-GENITALI CONGENITE
Le sindromi adreno-genitali congenite sono delle condizioni patologiche secondarie a difetti degli
enzimi coinvolti nella biosintesi degli steroidi corticosurrenalici, trasmesse secondo un gene
autosomico recessivo. Si distinguono in forme classiche, più gravi, che si manifestano alla nascita,
e non classiche, con difetto enzimatico parziale, che si manifestano tardivamente in epoca
peripuberale.
La forma più frequente è quella da difetto della 21-idrossilasi, che interessa il 90% di tutte le
sindromi adreno-genitali, seguita da quella con difetto della 11ß-idrossilasi, che interessa il
rimanente 10%. Più rare sono le sindromi da deficit della 3ß-ol-deidrogenasi, 17a-idrossilasi e
20,22-desmolasi:quest'ultima è la forma più grave, spesso mortale, con iperplasia lipoidea dei
surreni e blocco totale della steroidogenesi.
Il quadro clinico è condizionato dal grado della carenza enzimatica. La forma più grave, per la
mancata carenza di cortisolo e aldosterone, si manifesta di solito nella prima settimana di vita
con la sindrome di perdita salina, caratterizzata da anoressia, vomito, disidratazione, perdita di
peso, ipotensione arteriosa e shock con iposodiemia, iperpotassiemia e acidosi. Se la sindrome
non è riconosciuta prontamente e non si inizia tempestivamente una terapia adeguata il bambino
muore. I neonati femmina presentano segni di mascolinizzazione dei genitali esterni, mentre nei
maschi la diagnosi è più difficoltosa e viene fatta spesso tardivamente, nei primi anni di vita.
Nella forma più attenuata i neonati sono apparentemente normali e non presentano segni di
perdita salina grave; più tardivamente compaiono i segni della virilizzazione. Esiste poi una
forma non classica, ad esordio in epoca peripuberale che è caratterizzata da una aumentata
produzione di androgeni 'deboli', quindi da segno di sé maggiormente nelle donne, determinando
frequentemente disturbi del ciclo mestruale, irsutismo, acne; nell'uomo in fase post-puberale è
clinicamente non manifesta, ma solo diagnosticabile attraverso indagini specifiche.
La diagnosi si basa fondamentalmente sul riscontro di aumentati livelli basali e dopo stimolo con
ACTH dell'ormone 17-idrossiprogesterone, prodotto intermedio della via biosintetica degli
steroidi surrenalici.
La terapia si effettua attraverso il blocco della ghiandola mediante l'utilizzo di dosi moderate di
cortisone, che deve essere assunto per tutta la vita, ed è volta a correggere il lieve deficit di
cortisolo e ad inibire l'eccessiva produzione di androgeni. Solitamente basta da sola per indurre
nelle donne la regolarizzazione del ciclo mestruale senza bisogno della terapia sostitutiva con
estroprogestinici, tuttavia è consigliato un monitoraggio trimestrale dell'asse surrenalico al fine
di evitare l'insorgenza di effetti collaterali dovuti ad una eccessiva assunzione del cortisonico.