Alessandra Perutelli - U.O. Ostetricia e Ginecologia 2 NEL SUO

Alessandra Perutelli - U.O. Ostetricia e Ginecologia 2
NEL SUO AMBITO SPECIALISTICO QUALI INTERVENTI POSSONO ESSERE ESEGUITI
UTILIZZANDO IL ROBOT?
L’introduzione del sistema robotico da Vinci in chirurgia ginecologica ha determinato un importante
cambiamento nel management chirurgico, permettendo ai chirurghi meno esperti in laparoscopia di poter
eseguire procedure chirurgiche complesse con una tecnica mini invasiva.
Un’ampia serie di studi della letteratura ha dimostrato che quasi tutti gli interventi chirurgici ginecologici sono
fattibili con approccio mininvasivo roboticamente assistito, ma ancora riserve esistono sulla reale indicazione
alla chirurgia robotica per molti tipi di interventi che possono essere eseguiti per via laparoscopica con gli
stessi benefici ma a costi inferiori.
QUALI SONO I VANTAGGI DELLA CHIRURGIA ROBOTICA RISPETTO ALLA CHIRURGIA
TRADIZIONALE?
Rispetto alla chirurgia open i vantaggi della chirurgia robotica sono:
• significativa riduzione del dolore
• minore perdita di sangue e di conseguenza minore necessità di trasfusioni
• diminuzione del rischio d'infezione
• riduzione della degenza ospedaliera
• recupero e ritorno più rapido alle normali attività
• piccole incisioni con cicatrici minime
• riduzione dei tempi tra l'intervento chirurgico e i trattamenti successivi
• in molti casi, migliori esiti e soddisfazione del paziente
La chirurgia robotica rappresenta l’evoluzione della laparoscopia consentendo di superarne i limiti attraverso:
• Migliore visione (immagine 3D, magnificazione)
• Maggior mobilità della punta dello strumento (7 gradi di libertà, simile alla mano umana) con
conseguente maggior destrezza nelle procedure
• Riduzione del tremore
• Posizione ergonomica per il chirurgo
Ciò si traduce in:
• Fine dissezione, più facile identificazione di vasi, nervi e piani anatomici
• Sutura più facile e più rapida;
• Riduzione del discomfort e della stanchezza durante procedure complesse
• Rapida curva di apprendimento e maggior diffusione della tecnica
• Procedure chirurgiche complesse e miglior gestione complicanze intraoperatorie rispetto alla
laparoscopia con conseguente riduzione del tasso di conversione laparotomica
• Migliore approccio chirurgico alla paziente obesa anche grazie all’assenza di feed back tattile annulla la
resistenza che la parete addominale esercita sui movimenti degli strumenti, garantendo movimenti più
fluidi e maggior destrezza in spazi ristretti. Tutto ciò si concretizza in una minor percentuale di
conversione rispetto alla tecnica laparoscopica
QUAL È IL PERCORSO DI UN PAZIENTE CANDIDATO A UN INTERVETNO CON LA
CHIRURGIA ROBOTICA?
In ginecologia oncologica l’approccio chirurgico mini invasivo sta assumendo un ruolo sempre più rilevante.
Nel carcinoma iniziale dell’endometrio lo studio multicentrico controllato randomizzato LAP2 ha dimostrato
che la stadiazione laparoscopica è fattibile e sicura, garantendo una minor degenza postoperatoria con le
stesse % di complicanze perioperatorie rispetto alla tecnica open, ma con più lunghi tempi operatori.
La chirurgia robotica, rappresentando un’evoluzione della laparoscopia, a maggior ragione dovrà essere
impiegata per la stadiazione del carcinoma iniziale dell’endometrio, considerando inoltre che la maggior parte
di queste pazienti sono obese.
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L’unico limite è rappresentato dalle dimensioni dell’utero (o da vagine anguste) che dovrà essere sfilato dalla
vagina senza essere morcellato per evitare disseminazione neoplastica. In tali circostanze, come nei tumori in
stadio superiore al I è indicato l’approccio open. In casi selezionati (pazienti obese con possibile alta morbilità
perioperatoria se sottoposte a chirurgia open) è possibile eseguire un approccio robotico anche per uteri
voluminosi, associando alla procedura una laparotomia in Pfannenstiel per estrarre il pezzo operatorio.
Ad oggi pertanto l’unica indicazione alla laparotomia nella stadiazione del carcinoma iniziale dell’endometrio
è costituita dalle dimensioni uterine
Anche per quanto riguarda il carcinoma iniziale della cervice uterina (IA-IB1) gli studi comparativi che hanno
confrontato la tecnica open, laparoscopica e robotica hanno evidenziato che l’approccio mini invasivo a
fronte di tempi operatori più lunghi, presenta una radicalità chirurgica (tessuto parametriale e n linfonodi
asportati) sovrapponibile alla tecnica open, ma con minori perdite ematiche e tempi di recupero più brevi.
Rispetto alla laparoscopia la tecnica robotica consente dissezioni più fini in spazi più ristretti, presupposto per
una chirurgia “nerve sparing”, sempre più raccomandata considerato l’impatto negativo di una denervazione
viscerale sulla qualità di vita delle pazienti.
In attesa dei risultati del LACC study, unico studio multicentrico clinico controllato randomizzato che
confronta la chirurgia mini invasiva (robotica e laparoscopica) con la laparotomia nell’isterectomia radicale per
il carcinoma iniziale della cervice.
I criteri selettivi per un approccio mini invasivo al carcinoma della cervice sono costituiti da quelli
prettamente oncologici ossia un vero stadio iniziale, non precedentemente chemio trattato.
La presenza di qualsiasi fattore di rischio (linfadenomegalie regionali alla TC, neoplasia < 4 cm, fornici
vaginali interessati) impongono un approccio open.
Anche nel tumore iniziale dell’ovaio lo staging chirurgico intensivo (washing peritoneale, isterectomia
totale/bx endometrio, annessiectomia mono/bilaterale, bx peritoneali, omentectomia e linfadenectomia
pelvica e lombo aortica) potrà essere eseguito con chirurgia robotica o laparoscopica
In questo caso l’unico vero criterio selettivo è costituito dalla volume della neoformazione ovarica. Se
diametro > 10 cm è raccomandabile un approccio open per il rischio di rompere la massa.
Considerati i vantaggi che l’approccio mini invasivo ha rispetto alla laparotomia ed i vantaggi che la chirurgia
robotica ha rispetto alla laparoscopia, il vero criterio selettivo nella chirurgia per patologia benigna è
costituito dal rapporto tra costo e difficoltà della procedura.
Per procedure più complesse come rianastomosi tubariche o promontosacropessia potrebbe essere indicato
un approccio robotico.
Procedure meno complesse come l’isterectomia semplice (uteri con fondo al di sotto del livello della linea
ombelicale trasversa) dovrebbero essere eseguite con tecnica mini invasiva laparoscopica.