Migliorare l’assistenza e la continuità assistenziale alle persone portatrici di stomie intestinali e urinarie di Simonetta Di Meo* Introduzione La vita della persona sottoposta ad intervento chirurgico con confezionamento di stomia viene pesantemente condizionata da questa nuova situazione. Le implicazioni sociali, psicologiche, cliniche, relazionali e gli atti della vita quotidiana richiedono un processo di adattamento che, per la sua complessità, deve avere inizio prima dell’intervento e proseguire con continuità anche dopo la dimissione dall’ospedale. Tutto ciò è fortemente influenzato dalla tendenza a ricoveri brevi con dimissioni sempre più precoci e dalla scelta di tecniche chirurgiche molto complesse (Colwell e Gray, 2007) con il confezionamento elettivo di stomie temporanee. L’analisi della situazione nel contesto territoriale dell’ASL di Brescia, sondata anche con uno specifico questionario inviato dall’ASL alle strutture di ricovero e cura nel 2007, ha evidenziato che spesso per le persone stomizzate si presentavano delle criticità alla dimissione e nel periodo successivo, legate a: • limitato utilizzo di procedure di preparazione all’intervento; • ridotta attenzione all’educazione terapeutica relativa alla gestione della stomia e alle norme igienico-comportamentali correlate; • ridotta personalizzazione dei percorsi di dimissione e riabilitazione; • interruzione del percorso assistenziale alla dimissione, con assenza di riferimenti 20 - Focus competenti per l’attività di orientamento, consulenza e sostegno alle problematiche assistenziali, psicologiche, burocratiche quando la persona è al domicilio; • vincoli nella prescrizione/fornitura dei presidi, per assistiti con esigenze non costantemente standardizzabili (almeno nel primo periodo) e, in alcuni casi, conseguente inadeguato utilizzo delle forniture protesiche a disposizione. A fronte di tali elementi e dell’elevato numero di persone portatrici di stomie presenti nel territorio (che risultavano essere pari a 1477 nel 2008, in linea con l’incidenza regionale dello 0,12%), si è costituito un gruppo di lavoro interaziendale di medici e infermieri per condividere le criticità e le modalità per affrontarle. Gli infermieri hanno successivamente approfondito le specifiche indicazioni riferite al processo assistenziale ed elaborato gli strumenti organizzativi ed educativi di supporto, formalmente trasmesse alle Direzioni Sanitarie di tutte le strutture di ricovero e cura nel settembre 2007. Per sostenere l’adozione di questi strumenti l’ASL, nell’ambito del progetto qualità, ha previsto uno specifico addendum nei contratti sottoscritti dalle strutture per gli anni 2008 e 2009. Nel giugno 2009, ad un incontro di verifica del percorso con i rappresentanti delle Direzioni Sanitarie e dei SITRA, si è costituito un nuovo gruppo infermieristico interaziendale (Tabella 1) con l’obiettivo di aggiornare il documento e di condividere criteri e obiettivi minimi per l’assisten- Tempo di Nursing 58-59/2011 Collegio IP.AS.VI di Brescia za infermieristica ospedaliera, in funzione della dimissione della persona stomizzata. Per raggiungere tale obiettivo il gruppo ha: • valutato l’applicazione delle indicazioni formulate nel 2007; • condiviso le criticità che ancora presenti nel percorso assistenziale e definito gli obiettivi comuni; • identificato i criteri assistenziali ritenuti vincolanti, suddivisi secondo le fasi assistenziali principali; • selezionato e consultato la letteratura recente relativa all’argomento; • revisionato il precedente documento in linea con le nuove evidenze scientifiche; • elaborato/aggiornato in sottogruppi gli strumenti assistenziali/educativi allegati al documento (Tabella 2 – Gli allegati). Scopo del progetto Lo scopo del documento “Assistenza alle persone portatrici di stomie intestinali e urinarie” (formalmente adottato e trasmesso alle strutture di ricovero e cura nel Settembre 2010) è quello di orientare gli infermieri nel loro lavoro, nei differenti setting di pratica, relativamente: • alla valutazione e gestione delle persone con colostomie, ileostomie e urostomie • alla valutazione e gestione della cute peristomale • alla continuità della cura, nel periodo pre-operatorio, post-operatorio e dopo la dimissione • alla relazione terapeutica con l’utente e la famiglia per migliorare la qualità di vita delle persone stomizzate. Ciò avendo ben presente che la gestione e la cura della persona stomizzata non è standardizzabile, i bisogni frequentemente cambiano e richiedono un piano di cura flessibile che tenga conto della complessità della persona. La struttura e i contenuti del documento L’analisi della letteratura ha evidenziato che la ricerca nel campo delle stomie e la pratica evidence-based è limitata e che il livello delle evidenze spesso riflette opinioni di esperti, referenze dalla letteratura grigia, fogli di opinioni e materiali delle conferenze. Le raccomandazioni presentate traggono, per lo più, spunto dal documento “iaBPG Clinical Best Practice Guidelines, “Ostomy Care and Management” 2009, RNAO”, il più aggiornato tra la letteratura attualmente disponibile. Partendo dalle indicazioni del 2007, il documento è stato strutturato in sezioni relative alle diverse fasi del processo assistenziale, per ognuna delle quali sono stati elaborati/aggiornati gli strumenti organizzativi ed educativi ritenuti utili a supportare la traduzione operativa delle indicazioni. Lo sforzo compiuto dagli infermieri esperti presenti nel gruppo di lavoro è stato quello di mettere a confronto la propria esperienza e gli specifici aspetti organizzativi della struttura di appartenenza, per condividere strumenti realmente e trasversalmente trasferibili nella quotidiana pratica assistenziale. Entrando nel merito dei contenuti, l’analisi del background ha messo in evidenza come in tutti i setting, dagli acuti alle cure a lungo termine/residenziali o domiciliari, una persona con stomia richiede cure specializzate che promuovano l’indipendenza e la qualità della vita per l’interessato, il caregiver e la famiglia. La fornitura di tali cure comincia nella fase pre-operatoria, proseguendo nella fase post-operatoria e nel periodo di riabilitazione, permanendo in molti casi per tutta la vita. Date le problematiche che si trova ad affrontare la persona che vive con una stomia anche solo per un periodo temporaneo, la disponibilità di ambulatori territoriali specifici rappresenta un requisito fondamentale per garantire la continuità assistenziale. La gestione della stomia, il trattamento delle complicanze della cute peristomale, l’accesso alla fornitura degli ausili protesici specifici, la consulenza dietetica e il supporto emotivo sono solo alcuni dei bisogni che richiedono consulenze da parte di esperti. Da quanto sopra premesso, deriva la centralità della relazione terapeutica tra l’infermiere e la persona/famiglia. La relazione terapeutica basata su un processo interpersonale è, infatti, un aspetto centrale della cura infermieristica ed è parte integrante nel determinare la qualità della pratica nella relazione paziente/famiglia (College of Nursing, 1999; RNAO, 2002). La relazione terapeutica ha inizio nella fase preoperatoria, per stabilire un rapporto e ottenere accurate informazioni sull’immaginario e i sentimenti rispetto alla malattia, circa l’immagine corporea, il tipo di intervento chirurgico propo- Tempo di Nursing 58-59/2011 Collegio IP.AS.VI di Brescia Focus - 21 sto, la vita a casa, la situazione familiare, i ruoli e le relazioni. Tutte le evidenze (Haugen et. al, 2006; Persson et Larsson, 2005; Erwin-Toth, 1999; Olejnic et al., 2005) dimostrano che la relazione terapeutica tra infermieri e pazienti è importante per un’assistenza soddisfacente nella fase post-chirurgica, per l’adattamento a lungo termine alla stomia e per imparare le abilità necessarie per l’autogestione della stomia. A fronte di tali premesse, l’assistenza infermieristica alla persona sottoposta a chirurgia per confezionamento di stomia è stata suddivisa in quattro macro-fasi, articolate in sotto-processi: FASE 1. ASSISTENZA PRE-OPERATORIA che comprende a) la valutazione globale del paziente/famiglia b) il counselling preparatorio c) il disegno preoperatorio (indicazioni, obiettivi e check list) d) la formulazione del piano di assistenza (con diagnosi e pianificazione standardizzata) e) l’apparecchiatura della stomia in sala operatoria (indicazioni, obiettivi e check list) FASE 2 - ASSISTENZA POST OPERATORIA, che comprende a) Valutazione della stomia nell’immediato postoperatorio e della condizione cutanea peristomale ad ogni cambio del presidio (indicazioni, obiettivi e check list) b) Insegnamento della gestione della stomia (stoma care) c) Valutazione delle conoscenze e dell’apprendimento alla gestione dello stoma care d) Definizione del piano terapeutico e prescrizione dei presidi protesici d) Pianificazione della dimissione ospedaliera 3 - FASE DI FOLLOW-UP Per il paziente e la famiglia, dopo l’intervento chirurgico, è raccomandata la valutazione e il follow up da parte di un infermiere enterostomista al fine di ridurre lo stress psicologico, promuovere la qualità della vita e prevenire le complicanze. 22 - Focus Ambulatorio per enterostomizzati e urostomizzati Per gestire al meglio il processo assistenziale e soprattutto garantire la continuità di cura necessaria, viene ribadita l’opportunità che siano istituiti nelle varie organizzazioni aziendali, ambulatori specifici rivolti a soggetti stomizzati, con personale medico e infermieristico possibilmente dedicato, che possa diventare tutor del processo di assistenza e cura. L’ambulatorio è punto di riferimento in grado di affrontare e risolvere i problemi legati alla gestione e alla riabilitazione conseguenti all’intervento subito. Non essendo previsto nell’attuale Nomenclatore Tariffario Regionale un codice specifico per le prestazioni infermieristiche, la linea di comportamento dell’ASL di Brescia è l’assimilazione del trattamento stomaterapico effettuato in ambulatorio al codice 89.01 “anamnesi e valutazione breve”, previa impegnativa che riporti la dicitura sopra citata: • per i soggetti che accedono ad ambulatori di Strutture diverse da quelle dove è avvenuto l’intervento; • per il soggetti che accedono all’ambulatorio della Struttura che ha effettuato l’intervento dopo 30 giorni dalla dimissione. Verifica E’ prevista una verifica dell’andamento complessivo e degli strumenti a 6 mesi (marzo/aprile 2011), tramite un incontro con gli infermieri che hanno collaborato alla revisione del documento. La rendicontazione trimestrale all’ASL dell’applicazione delle indicazioni (allegato 7 del documento) è in capo alle strutture di ricovero e cura, per le quali ha rappresentato un Addendum contrattuale del Progetto Qualità anche per l’anno 2010. Risultati e considerazioni A distanza di 3 anni dall’avvio del percorso, mi sembra importante sottolineare la rilevanza dell’approccio sia in termini metodologici sia per i risultati concreti già evidenti. Rispetto al primo punto, la costituzione di gruppi di lavoro interaziendali consente di attivare un Tempo di Nursing 58-59/2011 Collegio IP.AS.VI di Brescia confronto importante tra professionisti che hanno maturato specifiche competenze, non sempre realizzabile all’interno delle singole strutture. La condivisione di esperienze, di punti di forza, di criticità e di strategie realizzate per affrontarle, all’interno di uno specifico contesto locale rappresentato dal territorio dell’ASL di Brescia, ha permesso di creare una rete di professionisti e una sinergia a favore della continuità dell’approccio assistenziale nei confronti delle persone stomizzate. Tale modalità è già stata utilmente sperimentata anche nell’ambito della revisione dei percorsi diagnostico terapeutico assistenziali (PDTA) relativi a scompenso cardiaco e BPCO, consentendo di condividere ed elaborare strumenti per l’educazione terapeutica di persone affette da tali malattie croniche. Per quanto riguarda i risultati concreti, nell’ambito di alcune Aziende Ospedaliere e Strutture di ricovero e cura private accreditate il documento è stato oggetto di incontri di presentazione/ formazione che hanno visto coinvolti tutti gli operatori interessati dal percorso. L’AO Spedali Civili di Brescia e l’AO di Desenzano del Garda hanno inoltre attivato ex novo l’ambulatorio infermieristico per le persone stomizzate. Il documento e gli allegati sono consultabili sul sito dell’ASL di Brescia www.aslbrescia.it nella sezione Operatori -> altre professioni sanitarie -> infermieri. Bibliografia • Assistenza infermieristica alle persone portatrici di stomie intestinali e urinarie, ASL di Brescia Settembre 2010; • Linee guida per l’educazione terapeutica, l’approccio assistenziale specifico e la continuità di cura ai soggetti portatori di stomie intestinali e urinarie, ASL Brescia Settembre 2007; • iaBPG Clinical Best Practice Guidelines, “Ostomy Care and Management” 2009, RNAO. * Infermiera. Responsabile SITRA ASL Brescia Tabella 1 - Il gruppo di lavoro Strutture di ricovero e cura Piera Baiguera – enterostomista - Ospedale S. Orsola - Fondazione Poliambulanza Mauro Bergamelli - enterostomista - A.O. Spedali Civili Stella Calatafimi – enterostomista – Istituto Clinico S. Rocco Eva Contrini – coordinatrice infermieristica - A.O. Spedali Civili Danila Maculotti – enterostomista - Fondazione Poliambulanza Silvano Mazzucchelli – coordinatore infermieristico -Istituto Clinico S. Anna Andrea Pasinetti - enterostomista - A.O. Spedali Civili Patrizia Roda – enterostomista - A.O. Mellino Mellini Simona Rossi – infermiera - A.O. Spedali Civili ASL Brescia Stefania Beruffi – infermiera Dipartimento Cure Primarie Milena Giovanna Guarinoni – infermiera SITRA Simonetta Di Meo – responsabile SITRA Tabella 2 - Gli allegati al documento 1 - Indicazioni per il disegno pre-operatorio 1A - Check list per il disegno pre-operatorio 2 - Piano di assistenza standardizzato 3 - Indicazioni per la prima apparecchiatura in sala operatoria 4A - Check list per la prima apparecchiatura in sala operatoria 4B - Check list monitoraggio della stomia 5 - Indicazioni per il monitoraggio della stomia 6A-6B-6C - Indicazioni per il paziente ileo/colo/ urostomizzato 7 - Scheda di rendicontazione trimestrale 8 - Modello O3 e Programma terapeutico 9 - Certificazione dei presidi protesici necessari 10 - Organizzazione ASL per l’autorizzazione alla fornitura dei presidi protesici 11 - Questionario di verifica delle conoscenze nella gestione dello stoma care 12 - Scheda di valutazione dell’apprendimento nella gestione dello stoma care 13 - Check list per la dimissione. 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