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Semeiotica dell’apparato respiratorio Le solite 3 domande • Come si chiama il sintomo che il paziente mi riferisce? – Stiamo usando lo stesso linguaggio? – Con quali altri sintomi mi posso confondere? • Cosa mi può indurre a pensare che Il paziente abbia una malattia dell’apparato respiratorio? – Come ne posso essere sicuro? – Devo prima escludere altre possibilità? • Quale capitolo delle malattie respiratorie posso aprire con i sintomi/segni/indagini/ che il paziente mi presenta? – Quali altre informazioni/dati devo acquisire Strumenti diagnostici • • • • Anamnesi EO del torace Radiografia del torace Metodi per studiare la funzione respiratoria – Prove di funzionalità respiratoria – Studio dei gas arteriosi e dell’equilibrio A-B Altre indagini • Altre tecniche di immagine (oltre all’Rx Torace) – TAC senza e con mdc e TAC ad alta definizione (strati di 1 mm) – RM (più che altro per la parte ossea e aorta) – Scintigrafia polmonare perfusionale e ventilatoria • Broncoscopia e broncolavaggio • Biopsia – Pleurica – Polmonare • Misurazione della Pressione arteria polmonare e delle resistenze vascolari polmonari (catetere di Swan Ganz) Anamnesi • Alcune alterazioni polmonari fanno parte di malattie sistemiche (collagenopatie, malattie allergiche, neoplasie metastatizzate al polmone) • Alcuni sintomi respiratori come la dispnea sono comuni anche alle malattie del cuore (“asma cardiaco”) • Malattie dei muscoli e del sistema nervoso centrale compromettono la funzione respiratoria Come si fa a dire che un paziente ha una malattia dell’apparato respiratorio? Anamnesi Familiare e Lavorativa • alcune malattie respiratorie sono ereditarie: fibrosi cistica, enfisema da deficit di alfa1-anti-tripsina, asma bronchiale, ecc. • Esposizione professionale a tossici: asbesto, carbone, silicio,ecc. Allergeni (contadini, allevatori). Condizionatori (legionella) Anamnesi Fisiologica • Il fumo: bronchite cronica, enfisema, neoplasia • L’alcol: polmonite ab-ingestis col vomito • Droghe e.v: ascessi polmonare, fibrosi da eccipienti (talco) • Immunodeficienze congenite o acquisite (pneumocistis carinii, un protozoo saprofita) • Farmaci: – aspirina, FANS, beta-bloccanti: broncospasmo – Ace-inibitori: tosse – Contraccettivi: embolia polmonare Tosse Protegge le vie aeree: espirazione forzata a glottide chiusa che si apre improvvisamente. La velocità dell’aria può essere di 800 Km/h e la pressione toracica può impedire il ritorno venoso al cuore (sincope da tosse) • Irritazione di recettori a livello di laringe, trachea e bronchi da parte di muco, polveri, corpi estranei, fumi, gas, • Riduzione del calibro delle vie aeree (asma) e collasso polmonare (pneumotorace, atelettasia) Attenzione a quando il riflesso della tosse è ridotto • Coma • Etilismo • Disordini neuromuscolari • Intubazione Tosse: • Secca da irritazione faringea o laringea • Umida con espettorazione Insieme alla dispnea è la principale modalità di presentazione delle – Sputo bianco (non infetto) o giallo, rugginoso, purulento (infetto) malattie respiratorie – Espettorazione abbondante al mattino: bronchite cronica e bronchiettasie – Schiumoso: edema polmonare • Stizzosa: equivalente asmatico E’ però un sintomo relativamente aspecifico: Problemi ORL: sinusite, rinite, faringite, laringite Malattie parenchimali polmonari: intestiziali, polmonite Malattie bronchiali: neoplasie, asma, fumo, bronchite Malattie cardiovascolari: scompenso sinistro Malattie dell’esofago: MRGE con sindrome extraesofagea Emottisi • Emissione di sangue con la tosse: è rosso vivo, shiumoso, frammisto a muco (emoftoe) a pH alcalino – Infezioni: bronchiti, polmoniti, tbc, bronchiettasie – Malattie cardiovascolari: embolia e infarto polmonare, stenosi mitralica – Neoplasie: – Traumi, corpi estranei Dolore toracico Si accentua nell’inspirazione profonda e con i colpi di tosse • Pleurite (con o senza polmonite) • Embolia polmonare • Neoplasie Herpes zooster Nevrite post-herpetica Dispnea E’ un sintomo riferito dal paziente (non un segno obiettivo) come “respiro corto” “mancanza d’aria” “affanno” Insorgenza: Acutissima (minuti): • Pneumotorace • Embolia polmonare • Edema polmonare Acuta (ore) • Asma • Polmonite • Scompenso ventricolo sinistro Dispnea Subacuta (giorni) • Versamento pleurico • Carcinoma bronchiale • Infiltratti polmonari subacuti (sarcoidosi, tbc, infezioni fungine) Cronica (mesi-anni) • BPCO • Fibrosi diffusa – Può essere graduata sulla base di quello che il paziente è capace di compiere: camminare, salire le scale, autonomia nel camminare, nel vestirsi, nel parlare,ecc. Dispnea • Da sforzo • A riposo: più grave (a parte la dispnea psicogena) • Ortopnea: migliora con la posizione ortostatica: scompenso cardiaco • Scatenata da allergeni: asma Dispnea: cause • • • • Respiratorie Cardiache: scompenso cardiaco, infarto Circolatorie: anemia, ipotensione, shock Neurologiche: ictus, trauma, meningiti, encefaliti • Psicogene: ansia Dispnea Respiratoria • Malattie ostruttive delle vie aeree – Vie aeree extratoraciche: • Acuta: aspiraziione corpi estranei, edema della glottide • Cronica: tumori, stenosi tracheali – Vie aeree intra-toraciche: • Acuta: asma • Croniche: BPCO, enfisema • Malattie del parenchima polmonare – Pneumopatie intestiziali – Polmoniti – ARDS Dispnea Respiratoria • Malattie dei vasi polmonari – Embolia polmonare • Malattie pleuriche – Versamento – Pneumotorace • Malattie della gabbia toracica – Cifoscoliosi – Malattie neuromuscolari Cianosi Colorazione bluastra della cute e delle mucose dovuta a Hb ridotta > 5g/dl. Più facile nei poliglobulici che negli anemici • Centrale o vera: inadeguata ossigenazione arteriosa. Estremità calde – Ipossiemia arteriosa pO2 < 50; Saturazione ossigeno < 80%: segno tardivo • Malattie polmonari • Shunt cardiaci destro-sinistro • Fistole arto-venose polmonari Periferica o falsa: eccessiva estrazione di ossigeno. Estremità fredde. Stasi venosa Bassa gittata cardiaca, shock Vasculopatie periferiche Ipossiemia In aria ambiente (O2 = 21%): – paO2 = 90 mmHg – PaCO2= 40 mmHg Somma inferiore a 140, altrimenti c’è errore di lab. paO2<70 = ipossiemia lieve 65 – 55 = ipossiemia di media gravità < 50 = insifficienza respiratoria Ipercapnia/ipocapnia In aria ambiente (O2 = 21%): – paCO2 = 38 - 42 mmHg > 45-50 < 38 = ipoventilazione da insuff ventilatora = iperventilazione Ossimetria= 95-99 % Rx Torace 1, Trachea. 2, Clavicola. 3, Costa. 4, Bronco principale destro. 5, Margine inferiore del seno destro. 6, Bolla gastrica. 7, Emidiaframma sinistra. 8, Ventriculo sinistro. 9, Aorta discendente. 10, Arteria polmonare sinistra. 11 Polmone sinistro: lobo superiore. 12, Atrio sinistro. 13, Ventricolo destro. 14, Arteria polmonare destra e vene polmonari destro. 15, Corpo vertebrale. 16, Sinus costofrenico posteriore sinistro. La Qualità: Postero-anteriore alla massima inspirazione e laterale sinistra Almeno 10 coste visualizzate Paziente non ruotato (clavicole equidistanti dalle apofisi spinose) Troppi/pochi raggi X • Trachea e grossi bronchi • Ili polmonare • Mediastino • Ombra cardiaca • Cupole diaframmatiche • Ossa:clavicole, coste, vertebre, scapole Dispnea: cause “non respiratorie” • Respiratorie • Cardiache: scompenso cardiaco, infarto • Circolatorie: anemia, ipotensione, shock • Neurologiche: ictus, trauma, meningiti, encefaliti • Psicogene: ansia Edemi, ortopnea, dolore precordiale Pallore, ipotensione, tachicardia sudorazione Stato di coscienza alterato, segni di lato Dispnea sospirosa, impossibilità di respiri profondi Tosse: cause “non respiratorie” E’ un sintomo aspecifico: Malattie parenchimali polmonari: intestiziali, polmonite Malattie bronchiali: neoplasie, asma, fumo, bronchite Problemi ORL: sinusite, rinite, Rinorrea, disfonia, faringodinia faringite, laringite Malattie cardiovascolari: scompenso Edemi, ortopnea sinistro Malattie dell’esofago: MRGE con Pirosi retrosternale, rigurgito sindrome extraesofagea Segni vitali Ispezione Palpazione Fremito Vocale tattile Percussione Ascoltazione Rx Torace Asma Tachipnea Tachicardia Nulla Normale Normale Sibili Espirazione prolungata Negativo Bronchite cronica Tachicardia Clubbing Cianosi normale Normale Crepitii grossolani Negativo Enfisema nulla Torace a botte ridotto Iperfonesi MV ridotto Espanso Pneumotorace Tachipnea Tachicardia nulla Assente Iperfonesi MV Assente Assenza della trama polmonare Polmonite Tachipnea Tachicardia Febbre Nulla cianosi Aumentato Ipofonesi Soffio bronchiare Crepitii fini Addensamento Atelettasia Tachipnea nulla Ridotto Ipofonesi MV assente Addensamento Versamento Tachipnea Decubito sul lato malato Ridotto Ipofonesi MV assente Opacità basale Edema polmonare Tachipnea Tachicardia Turgore giugulari edema Normale Normale Crepitii sibili Opacità disomogenee diffuse Embolia polmonare Tachipnea Tachicardia nulla Normale Normale Normale Negativo Segni vitali Ispezione Palpazione Fremito Vocale tattile Percussione Ascoltazione Asma Tachipnea Tachicardia Nulla Normale Normale Sibili Espirazione prolungata Bronchite cronica Tachicardia Clubbing Cianosi normale Normale Crepitii grossolani Enfisema nulla Torace a botte ridotto Iperfonesi MV ridotto Pneumotorace Tachipnea Tachicardia nulla Assente Iperfonesi MV Assente Polmonite Tachipnea Tachicardia Febbre Nulla cianosi Aumentato Ipofonesi Soffio bronchiare Crepitii fini Atelettasia Tachipnea nulla Ridotto Ipofonesi MV assente Versamento Tachipnea Decubito sul lato malato Ridotto Ipofonesi MV assente Edema polmonare Tachipnea Tachicardia Turgore giugulari edema Normale Normale Crepitii sibili Embolia polmonare Tachipnea Tachicardia nulla Normale Normale Normale Segni vitali Ispezione Palpazione Fremito Vocale tattile Percussione Ascoltazione Asma Tachipnea Tachicardia Nulla Normale Normale Sibili Espirazione prolungata Bronchite cronica Tachicardia Clubbing Cianosi normale Normale Crepitii grossolani Enfisema nulla Torace a botte ridotto Iperfonesi MV ridotto Pneumotorace Tachipnea Tachicardia nulla Assente Iperfonesi MV Assente Polmonite Tachipnea Tachicardia Febbre Nulla cianosi Aumentato Ipofonesi Soffio bronchiare Crepitii fini Atelettasia Tachipnea nulla Ridotto Ipofonesi MV assente Versamento Tachipnea Decubito sul lato malato Ridotto Ipofonesi MV assente Edema polmonare Tachipnea Tachicardia Turgore giugulari edema Normale Normale Embolia polmonare Tachipnea Tachicardia nulla Normale Normale Dispnea Acutissima (minuti) • Pneumotorace • Embolia polmonare • Edema polmonare Suono plessico Iperfonesi con FVTeeFVT MV normali assenti Crepitii e sibili Turgore giugulari Edemiplessico, declivi Suono ortostatismo FVT e MV Normali Segni di Trombosi Venosa Profonda Rx Torace che esclude Pneumo e edema Dispnea Acuta (ore) • Asma • Polmonite Suono plessico e FVT normale Sibili, fischi, Espirazione prolungata Rx Torace Negativo Ipofonesi FVT aumentato Crepitii fini Soffio bronchiale Febbre Dispnea Subacuta (giorni) • Atelettasia – Ipofonesi localizzata (apicale, mediobasale, basale) – FVT ridotto – MV assente • Versamento pleurico – Ipofonesi basale o massiva o bilaterale – FVT ridotto – MV assente Dispnea Cronica • BPCO • Enfisema Suono plessico iperfonetico FVT e MV Ridotto Suono plessico normale FVT e MV normali Crepitii grossolani
