modulo iscrizione

MODULO DI ISCRIZIONE AL TORNEO ORATORI “LIGA FAGGIN”
Anno 2017
NOME SQUADRA.................................................................................................................................
Gruppo / Parrocchia…………………………………………………………………………………………………
Nome referente squadra….…………………………………………. N. Cell. …………….………………….
Categoria Squadra:  ESORDIENTI (2008/2007/2006)  GIOVANISSIMI (2005/2004/2003)
Disponibilità di campo regolamentare per calcio a 5?
Disponibilità di spogliatoi o locali analoghi?
 SI NO
 SI NO
Giorno settimanale preferito per partite………………………………………………………………………..
Note…………………………………………………………………………………………………………………….
DICHIARO
 sotto la mia responsabilità che i minori sono in buono stato di salute, non hanno patologie incompatibili con l’attività ed
esonero l’Istituto Lugaresi, titolare dell’attività, da ogni responsabilità sia civile che penale relativa e conseguente all’accertamento di
suddetta idoneità;
 di voler iscrivere i minori al torneo di calcio LIGA FAGGIN, organizzato dalla Scuola Popolare di Calcio dell’Istituto Lugaresi,
sollevando l'organizzazione da qualsiasi responsabilità per i danni subiti dai minori, derivanti dalla loro condotta nonché da danni che
derivino ai minori da azioni di terzi, ovvero da casi fortuiti o di forza maggiore;
Data:
_______________________________________
Firma Referente:
_______________________________________________________________
Ricevuta l’informativa sull’utilizzazione dei dati personali, ai sensi dell’art. 10 della L. 675/1996 e successive modificazioni e preso atto
dell'informativa data ai sensi dell'art. 13 D.Lgs.196/2003
AUTORIZZO
 il trattamento dei dati nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi organizzativi dell’attività;
 la visione e l’uso pubblico di foto, filmati e audio prodotti durante l’attività e dichiaro di essere a conoscenza della possibilità che le
suddette immagini fotografiche o registrazioni in video e audio possano essere oggetto di pubblica rappresentazione attraverso
passaggi tv, manifestazioni, pubblicazione su web e carta stampata, downloading, proiezione pubblica, diffusione su supporto ottico e
magnetico, sempre nell'ambito dello svolgimento e della documentazione dell'attività istituzionale della nostra opera, e di non avere
nulla a che pretendere dall’Istituto Lugaresi, ad alcun titolo presente e futuro, per le eventuali pubblicazioni di cui sopra.
Data:
_______________________________________
Firma Referente:
_______________________________________________________________
LISTA GIOCATORI SQUADRA
NOME
COGNOME
DATA DI NASCITA
N.B. INVIARE IL MODULO ISCRIZIONE A [email protected] ENTRO IL 28 FEBBRAIO 2017.
PER INFORMAZIONI E/O RICHIESTE TELEFONARE AI SEGUENTI NUMERI:
 ISTITUTO LUGARESI tel. 0547 330562 cell. 377 1664098
 MARCO (responsabile torneo) cell. 347 0850265